论桂枝去桂加茯苓白术汤去桂之意_李宇铭

桂枝去桂加茯苓白术汤经典医案、方论[方剂组成]芍药三两(9克)，生姜切，三两(9克)，大枣擘，十二枚，甘草炙，二两(6克)，茯苓三两(9克)，白术三两(9克)[服用方法]上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

[治则方解]病机：表邪不解，水停心下。

治则：运脾利水，调和营卫。

方义：方中生姜解表散寒，宣散水气，芍药和营，与生姜相用，和营之中有调卫之意。

加白术健脾燥湿，使水有所制，加茯苓健脾渗湿，使水邪有去路而不停，甘草、大枣益气，既助生姜、芍药以调和营卫，又助白术、茯苓健脾之中以补脾，使中气健而水邪去，并调和诸药。

[辨证要点]太阳病误下后，水气不能发泄于外，而停滞于内，因此在原方中加人逐水气、利小便的白术、茯苓。

[仲景方论]《伤寒论》第28条：服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翁翁发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

[注家方论]1.成无己《注解伤寒论》：头项强痛，翕翕发热，虽经汗下，为邪气仍在表也。

心下满微痛，小便利者，则欲成结胸。

今外证未罢，无汗，小便不利，心下满微痛，为停饮也。

与桂枝汤以解外，加茯苓白术利小便行留饮也。

2.方有执《伤寒论条辨》：去桂枝用芍药甘草者，收重伤之阴而益里伤之虚也。

姜枣健脾胃而和中，下后用之更宜。

故二物仍其旧也。

茯苓淡渗以利窍，术能益土以胜水，本其有停饮之故，所以加之，以为拯前治之误也。

3.王子接《绛雪园古方选注》：苓、术、芍、甘，治太阳里水法也。

解肌或下，水邪不去，而反变证，是非解肌者矣，当去桂枝，而以苓、术、生姜代桂枝行阳，存芍药以收阴，不取辛甘发散于表，取苓、芍约阴利水，甘、枣培土制水，即太阳入里用五苓表里两解之义也。

4.陈修园《长沙方歌括》此治太阳里证，俾膀胱水利而表里之邪悉除，五苓散末云：“多服暖水，汗出愈。

”意重在发汗，故用桂枝。

此方末云：“小便利则愈。

”意重在利水，故去桂枝，但既去桂枝，仍以桂枝名汤者，以头痛，发热，桂枝证仍在。

桂枝去桂加茯苓白术汤去桂之解析历代医家对桂枝去桂加茯苓白术汤证的注释难以统一，其分歧主要在于是否有表证、应去桂还是去芍。

笔者通过解读条文和分析方药，并参考名家见解，得出桂枝去桂加茯苓白术汤实应去桂。

标签：桂枝去桂加茯苓白术汤；膀胱气化；水饮桂枝去桂加茯苓白术汤出自《伤寒论》28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

”历代医家对此方的见解并不统一，有认为“去桂”应为“去芍”者，有认为桂、芍皆去者，亦有坚持原文无误者。

而笔者认为，此方应该遵循原文“去桂”之义。

1 从症状入手解析方证原文12条提及：“……啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

”。

患者曾服用桂枝汤，可推断患者曾感受风寒，并有恶寒、发热、汗出、脉浮缓等太阳表虚证，故用桂枝汤解肌祛风、调和营卫。

原文2、3条分析中风与伤寒的症状曰：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。

”“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。

”恶寒、恶风是感受外寒的首见症状，此为风寒袭表，卫阳温煦失司之故，而发热、脉浮等因患者体质的不同，并非必然出现。

患者经治疗后仍有头项强痛、翕翕发热，并无强调恶寒发热并现或脉浮等表证典型症状，且由有汗转为无汗，可初步猜测病不在表，可能经过误汗、误下后从表入里。

若经病传腑，膀胱气化功能失司，水液代谢失常，可导致膀胱不能排出废水而出现无尿、少尿，也可导致津液化生不足、不能输布上乘而出现口干渴。

“心下满微痛”实为两个症状，一是心下满，即痞满；二是心下痛。

《伤寒论》中出现心下满的方证主要有胃气虚、中焦斡旋不利、痰气或水湿内生的三泻心汤证和旋覆代赭汤证，以及“邪结在胸中，心下满而烦”的瓜蒂散证；出现心下痛的主要有邪气与痰水结于胸膈脘腹的大小结胸证。

无论是心下满或痛，都与有形实邪相关，结合余下症状分析，可知桂枝去桂加茯苓白术汤的心下满痛源自膀胱气化不足，水液代谢失常，水饮积聚中焦，阻滞气机，不通则痛。

桂枝去桂加茯苓白术汤之去桂去芍之争第28条服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

“服桂枝汤，或下之”，服桂枝汤是汗法，表证才用汗法，为什么又会攻下呢？从“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者”来看，治疗之前就有这些证候，喝了药之后这些证候仍在。

第一个医生根据“头项强痛，翕翕发热”辨为太阳中风桂枝证，开出桂枝汤，没有任何效果。

患者于是换了个医生，医生根据131条，“结胸者(心下满，微痛)，项亦强(头项强痛)，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸汤”，用了大陷胸汤攻下，依然无效。

当然，在临床实践中，也可能有医生用大柴胡汤治之。

“头项强痛，翕翕发热”，这怎么看都是个太阳中风的桂枝证，但是，注家都立足于解释病理，无视生理。

中医有一个备受诟病的理论，“汗尿同源”，汗多则尿少，汗少则尿多，这是每个人都能感受的到的，夏天，我们尿少汗多，冬天，我们尿多汗少。

再看这个患者，表证“无汗”，里证“心下满、微痛，小便不利”，既没有汗，又小便不利，说明内有停饮！患者素有水饮，中风之后，风热与水饮互摶，阳气被遏，太阳经气不得疏布则“头项强痛，翕翕发热”，津液不能疏布至体表则“无汗”，津液不能下行则“小便不利”，水饮停于中焦则“心下满微痛”。

“桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，《医宗金鉴》：“去桂当是去芍药。

此方去桂，将何以治仍头项强痛、发热无汗之表乎”？其实不然，水热互摶与内，解决不了水饮的问题，怎么解决头项强痛的问题？还有注家折中而言，认为去桂是“减去桂枝之量”，却不想仲师为什么不用桂枝？桂枝助热！想解决“水热互摶”，必须将“水”与“热”分开。

利水可以通阳，通阳也可以利水。

所以，仲师去掉性温的桂枝，留下味苦之芍药，《神农本草经》：“味苦平。

主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”，芍药在本方中主要是“止痛，利小便”，与生姜配伍就可以解决“头项强痛，无汗”的问题，加茯苓、白术就可以解决“心下满微痛，小便不利”的问题。

《伤寒论》028条：桂枝去桂加茯苓白术汤028、服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

芍药三两甘草二两（炙）生姜（切）白术茯苓各三两大枣（十二枚，擘）上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓，白术。

这一条去桂枝是错的，不应该去桂枝，而应该去芍药，也就是桂枝去芍药加茯苓白术汤。

下面我们逐一分析。

服桂枝汤开门见山，服桂枝汤，说明这个医生在辨证的时候，发现了有桂枝汤证的迹象，但从后面来看，病没有好，那说明辨证的不对，至少是不准确。

或下之服了桂枝汤没见好，医生就认为病不在表而在里，于是用泻法。

先汗后下，这是古代庸医的惯用方法。

不是说汗法和下法不对，只要用对了，都是可以立竿见影的，用不对，病必不好。

但从汗法和下法的方向来看，古代的庸医也比现在的医生要强百倍，至少他们明白人体排病的渠道和机理。

仍头项强痛，翕翕发热汗法也用了，下法也用了，但是病患仍然头项强痛，翕翕发热，这说明表证还在，但为什么病没好呢？无汗这里说无汗。

那是不是表实的麻黄汤证，误服了桂枝汤，所以病没好呢？当然是有这种可能的。

但我们不能看到无汗就想到表实用麻黄汤，单一证不能作为定案的依据，必须是多个证据指向共同的一个点才可最终下结论。

无汗，有可能是麻黄汤证，也有可能是其他原因，我们接着看。

心下满，微痛，小便不利者心下，是指心以下的区域，在胃附近，但不局限于胃，主要指的是一个区域。

可见在伤寒论中，并不以脏腑论病位，而是以区域和层面来论病位的。

人体是一个有机整体，虽然有脏腑作为一个个单元，但他们之间并不是界限清晰的。

就好像体内有湿气，不可能只单独存在于胃，或者单独存在于肺，那么的界限清晰，出了胃，就一点湿气就没有了，不会这样。

同时药物在人体内的作用力，也不可能单独的只作用于某个脏腑或者经络，药物它也是作用于某个区域和层面的，也不是那么界限清晰的。

所以伤寒论是以层面来划分界面的，而不是以脏腑。

至简经方：桂枝去桂加茯苓白术汤！（原创）服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

桂枝去桂加茯苓白术汤芍药三两甘草二两大枣十二枚生姜三两茯苓二两白术三两于桂枝汤方内去桂枝，加茯苓、白术各三两，余依前法煎服。

小便利则愈。

至简经方桂枝去桂加茯苓白术汤图解：桂枝去桂加茯苓白术汤，先看“去桂”字眼我们结合上一个的桂枝去芍药一个去桂，一个去芍药前面我们说了，去芍药桂枝就能一路上冲而现在，去桂就反过来了嘛不冲了，只收了然后我们看条文服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗心下满，微痛，小便不利者讲的是什么？就是说，某个病人服了桂枝汤，或是用下法治过而出现了那些症状先看服桂枝汤假设这个病人本身中下焦阳虚体质用桂枝汤，就会将阳气带出上焦外围又或是用下法，也是一样本身中下焦阳虚，下法伤中下焦之阳气条文中头项强痛，翕翕发热，无汗就是因为中下焦阳气被伤相火上越到上焦、外围而有的症状心下满，微痛，小便不利就是中下焦伤阳，寒湿占据之所以要去掉桂枝就是因为下焦阳虚，不可再升桂枝升发之法否则容易让相火彻底浮越加茯苓白术以燥中下焦之寒湿中下焦之寒湿驱除后相火得以归元我们前面说过了，读伤寒，要读阴阳寒热的变化热在哪，寒在哪至简经方，至简伤寒（一家之言，定有不足之处，再看黄元御、郑钦安解）黄元御解：服桂枝汤后，或又下之，仍复头项强痛，发热无汗，甚似表证未解，而加以心下满痛，小便不利，是非风邪之外束，实缘湿邪之内动也。

盖土虚湿旺，脾陷而肝郁，不能泄水，故小便不利。

胃逆而胆郁，不能降浊，故心下满痛。

浊气冲塞，故头痛发热．桂枝去桂枝之解表，加获苓、白术，泻湿而燥土也。

郑钦安解：郑论：按此条虽云服桂枝汤，或下之，而仍头痛、项强、翕翕发热、无汗，是邪尚在表而未解，仍宜发表为是。

至于心下满而痛，小便不利，是太阳之气，不从小便而下趋，逆从于上而为心下满痛，何也？太阳之气，是由下而上至胸腹也，今既心下痛而小便不利，理应以五苓散方施之，化太阳之气，俾邪从下解，此方去桂枝加白朮、茯苓，亦是五苓之意。

名老中医之路·刘渡舟·论桂枝去桂加茯苓白术汤《伤寒论》28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

”刘渡舟教授也是在偶然一个机会，看第28条桂枝去桂加茯苓白术汤时，发现其药物顺序是：“芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），白术、茯苓各三两，大枣十二枚（擘）。

”其方后注有“本云：桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白术”之语。

余谛视良久，乃豁然有悟，真所谓“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”，这不是我朝思暮想的苓芍术甘汤，不就是是桂枝去桂加茯苓白术汤吗？《伤寒论》有苓桂术甘汤而没有苓芍术甘汤，这是大家公认的。

但我认为，如果没有苓芍术甘汤与苓桂术甘汤对应，在治疗水证时则只有通阳之法，而无和阴之法。

就像只有真武汤的扶阳利水而无猪苓汤的育阴利水一样，是失之有偏的。

桂枝汤中的桂枝和芍药有“滋阴和阳”之功，在临床上具二分法之义。

因此，仲景在桂枝汤加减法中，既有桂枝汤去芍药，又有桂枝汤去桂枝；既有桂枝汤加桂枝，又有桂枝汤加芍药。

这种桂芍相互对用规律，符合疾病变化的客观要求。

从这一规律出发，仅有苓桂术甘汤而无苓芍术甘汤，违背了仲景阴阳兼顾的治疗特色。

因此，我耿耿于怀，刻意求索，以冀有新的发现。

真是“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”既是苓芍术甘汤，仲景为何不径称其名，反以桂枝去桂加茯苓白术汤名之？余认为是缘于以下原因：①仲景称其为桂枝去桂加茯苓白术汤，是为了突出桂芍两药之对应，照顾第28条与第21条的前后对比。

这两条是仲景的对举之文，其用意也是让人对照看待，以见“胸满”和“心下满微痛”两证有在上在下之不同，用药则有去芍留桂和去桂留药之异。

②仲景以桂枝去桂加茯苓白术汤名之，是为了强调第28条的方药必须是去桂留芍。

他唯恐后人在“头项强痛，翕翕发热”上抓着不放而过分留意桂枝的作用，从而不能做到治病求本，于是在称谓方名时直接点明要“去桂”。

由此观之，仲景用心亦良苦矣。

浅解：桂枝去桂加茯苓白术汤
28条服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

芍药三两甘草二两，炙生姜，切白术茯苓各三两大枣十二枚，擘右六味，以水八升，煮取三升，去滓。

温服一升，小便利则愈。

本云，桂枝汤今去桂枝，加茯苓、白术。

【释义】这个条文不少专家认为是抄错了，应该是桂枝去白芍加茯苓白术汤。

发表一下个人的浅见：这是患者服了桂枝汤或用了下法后仍然存在头项强痛、发热等症状，说明桂枝汤和下法都不对，既不是太阳病的外有寒也不是阳明病的里有热。

再看症状：头项强痛发热无汗、小便不利。

可知太阳经经气运行受阻碍了，外营卫郁滞不能宣发出表，里不能化气而出；再有心下满微痛可知是中部这个位置有东西凝结了，气血水痰哪个凝结了呢？参考小便不利，综合考虑是水饮凝结在此，导致阳气上下不能交通了。

水饮阻滞太阳经气，膀胱经经气也不利，故见头项强痛、翕翕发热而无汗等症状。

水饮内停，当以渗利，用茯苓淡渗利水，加白术祛湿。

桂枝辛温发散，助水饮上行而不利于去饮，另水饮结则易化热，最主要还是因为水饮化则太阳经气正常，没必要用桂枝去温通卫气，所以去而不用；白芍酸寒，能利小便，配炙甘草，酸甘化阴，还有反佐诸药，使利水而不伤阴，在此可以收表，防卫气散太过。

为什么不用五苓散呢？同样是小便不利，五苓散是发汗利水、兼化里气的方法，外窍得通，里窍自利，表里两解，是太阳经气不能外达；28条利水通里窍，是利水以和外的方法，是太阳经水停留导致的。

桂枝去桂加茯苓白朮汤（28）服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。

桂枝去桂加茯苓白朮汤方：芍药三两甘草二两，炙生姜切白朮茯苓各三两大枣擘，十二枚右六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。

本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓白朮。

要想弄清“枝去桂加茯苓白朮汤”这个方子的缘由，就必须搞清楚为什么去桂枝？桂枝汤原方中桂枝是什么意图？此条中加入桂枝又会产生什么负面效果？把这些弄明白了再说。

要跳出《伤寒论》来看问题，不要总拿《伤寒论》现有的答案来禁锢自己的思想来想问题。

因为《伤寒论》已流传千百年期间传抄错漏难免，所以，学习《伤寒论》不可死于句下。

要知道，伤寒论条文间是不间断的，都是紧密联系的。

读不懂他们之间的关系，要反思是否自己现有的理论不正确，不一定是《伤寒论》编的有问题。

古人认识问题都是很朴素的，是什么就是什么，不会无缘无故的乱牵扯一气。

《伤寒论》这本书描述的就是人体运化过程，逃离不了人体。

如果你的理论离开了人体，成了纯粹的说教，永远别想读懂张仲景。

而中医对人体的认识，最根本实际的就是经络。

内经对每条经脉的运行、“动”后涉及的症状、极端状态的表现都给出了详细论述。

这就是根本。

再去看看五行、五运六气、阴阳八卦、河图洛书、易经等等这些理论，有那些是纯粹针对人体的。

连这点起码的辨别都没有，一会信这个、一会信那个，信了快两千年了，有结果了吗？中医既然是医，就必须是研究人的，脱离人体一切都是胡编乱造。

从经脉角度读不懂《伤寒论》，那是对经脉认识的欠缺，是自己的问题。

动不动就逃避，找理由，学一辈子还是门外汉。

那么，抛开《伤寒论》这本书的存在，就你现在所知如何解决这个“热”的问题？本条讲水停表郁的证治，水饮阻滞，汗下津伤而病仍不解，治当益陰利水。

1、在康平本伤寒论里，此条与27条之间是一体的。

所以补充调整后应该是：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者。

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。

皇汉医学桂枝去芍藥加茯芩白朮湯之注釋服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加苓朮湯主之。

(《傷寒論》)【註】《傷寒論》自著者落筆至於今日，約二千餘年，其中經多數醫家之注釋改竄，故或以注文混入於本文中，或依改竄本而傳，故其何真何偽，往往難以判斷，疑問處不一而足，本條亦同此例，「去桂」之二字即疑問之焦點也。

尾臺氏曰：「桂枝去桂加茯苓朮湯之『去桂』二字可疑。

太陽篇瓜蒂散條曰：『病如桂枝證，頭不痛，項不強。

』是頭痛項強者，本桂枝湯證也。

今雖已服桂枝湯，或下之，然仍頭項強痛，翕翕發熱不止者，是桂枝湯證依然存在也，故不應不用此證之主藥桂枝。

桂枝去芍藥加附子湯、桂枝去芍藥加皂莢湯、桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯、柴胡去半夏加瓜蔞湯、木防己去石膏加茯苓芒硝湯諸方，其所去加，皆不過臣佐藥，可以證矣。

後讀徐靈胎之說，與余意如合符契，益信鄙見之不謬。

成無己亦曰：『頭項強痛，翕翕發熱，雖經汗下，邪氣仍在表也。

心下滿微痛，小便自利者，則將成結胸。

今外證未解而無汗，小便不利，則心下滿微痛為停飲也，與桂枝湯以解。

外加茯苓、朮以利小便，行留飲也。

』由是觀之，則成氏所注之本，必無「去桂」二字也。

」吉益南涯以「去桂」為「去芍藥」之誤，舉其理由曰：「本『去桂』也，今從《醫宗金鑒》作『去芍藥』，歷觀此證無『去桂枝』之理。

此因水氣結滯而心下滿微痛，致頭項強痛，不逐心下之水，則不得外發，故雖服桂枝湯，或下之，亦不解也。

今加茯苓、朮以逐水氣，以桂枝散其滿，去芍藥而欲專其力也。

試觀逐水氣之劑未嘗有芍藥，故知當去之。

」前列二說，若依尾臺氏說，則本方宜稱桂枝加茯苓朮湯，而「去」，字全無意味。

故余意準南涯氏說，認「去桂」二字為「去芍藥」之誤，應名本方為桂枝去芍藥加茯苓朮湯。

本方為桂枝湯之去加方，於理當汗出，今翕翕發熱無汗者，此理自南涯氏說雖非不能推究。

但太倉氏所著《麻疹一哈》云：「發熱之時，固無留飲凝結，腹氣和暢，表氣通透，則為疹子之候備，用藥宜表汗之；若留飲凝結而腹氣不和暢，則為疹子之候不備。