翼状胬肉手术知情同意书

眼部美容手术术前告知暨知情同意书姓名性别年龄门诊号码联系电话地址诊断手术名称根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下一、禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期等。

二、医疗风险（一）一般风险1.医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2.受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求：另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的发生。

3.术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4.术后肿胀时间常较长（轻者1~6个月，重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

5.使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，费用将不予以退还，就医者应对此事先理解。

组织代用品产地：材料：品牌：其他：（二）特殊风险1.术后可能有出血、淤血和慢性水肿，水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2.手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。

3.正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。

4.重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折不自然，年龄越大这一情况越明显。

5.有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。

6.埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。

角膜手术知情同意书xx医院角膜手术知情同意书患儿姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的眼患有角膜疾病，需要在□表面麻醉□球后/球周阻滞□神经安定镇痛□全麻下进行：□穿透性角膜移植□板层角膜移植□角膜内皮移植□深板层角膜移植□羊膜移植/覆盖□角膜切开□胬肉切除□角膜缘干细胞移植□板层角膜移植□结膜瓣覆盖□部分角膜/结膜切除□角膜磨镶术□其它角膜即人们常说的“黑眼珠”，实际上它是透明的，外伤、感染、先天异常、肿瘤等多种因素可致角膜混浊，外观及视力将受到影响。

角膜混浊后药物治疗大多无效，为了重新恢复视力，往往需要将混浊的角膜去除，这时就需要进行角膜移植手术。

另外，角膜感染经药物治疗无效或角膜感染可能导致角膜穿孔或已经穿孔时，为控制感染或恢复眼球的完整性就必须进行角膜手术，否则眼球将因感染或眼内物脱出而丧失。

手术的主要目的：□清除病灶□改善视力□改善外观□恢复眼球结构的完整性□切除肿物□控制感染□为进一步治疗提供基础具体的手术技巧根据不同病人的情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的内容。

手术潜在风险和对策以下是此次角膜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果你有特殊的问题请与你的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

（详见麻醉知情同意书）2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1)术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病，如心脏病、糖尿病等恶化，以及可能诱发眼部血管意外导致失明--- 抢救；2)可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期 --- 抢救；3)术中驱逐性出血--- 更改术式及再手术；4)术中损伤虹膜、晶状体，必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割；5)继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离--- 再手术；6)原发供体衰竭--- 再手术；7)术后发生排斥反应，致使移植失败--- 再手术；8)术后角膜大散光影响视力--- 配镜或手术治疗；9)术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开--- 再手术缝合；10)感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失--- 药物治疗或手术；。

翼状胬肉健康教育处方翼状胬肉是常见的变性性结膜病，为睑裂部球结膜及结膜下组织增殖而侵袭到角膜上，呈三角形，形似翼状。

病变发展，可影响视力，亦可停止发展。

一般认为与结膜慢性炎症、风沙、粉尘等长期刺激使结膜组织变性及增生有关；也可能与长期紫外线照射导致角膜缘细胞损害有关，故多见于中老年人、户外工作者。

【健康指导】术前宣教：1、个人卫生：术前一天，请做好个人卫生准备：洗头，沐浴更衣，剪指甲，拭去指甲油、口红、眼影等化妆品，男病人剃胡须。

2、适应性训练：练习抑制咳嗽、打喷嚏的方法：用舌尖顶住上腭。

3、术前饮食：当天早晨可进少食、干食，防止过饱引起术中恶心、呕吐。

4、签署同意书：术前医生与病人及家属签署手术知情同意书。

5、物品保管：术晨穿好病人服，取下活动性假牙、发夹、眼镜、手表、首饰及其它贵重物品，交给家属保管。

6、术前准备：术日晨护士行结膜囊冲洗、泪道冲洗、包眼，测体温、脉搏、血压等。

如有血压高、感冒、发热、咳嗽等不适应及时告知医护人员处理。

7、送手术室前请排空二便。

术后宣教：1、体位：术后予平卧位，注意避免术眼受压。

2、术后活动：术后3天多卧床休息，减少活动。

避免长时间低头、弯腰、用力咳嗽、用力大便及剧烈活动等。

尽量少用眼，闭目休息为主，防止眼球活动过多影响伤口愈合和加重疼痛。

3、术后饮食：术后进食普食，宜多进食新鲜蔬菜、水果，补充维生素、蛋白质，保持大便通畅。

注意饮食清淡，避免进食辛辣、刺激、燥热、粗硬、过热之品；2周内避免进食温补之品，如：党参、桂圆、杞子煲鸡。

忌烟酒。

4、术后伤口轻微疼痛、异物感、流泪、属正常现象，一般不需要用止痛剂，2-3天后症状会减轻。

如有较强烈的头痛、眼痛等立即告知医护人员处理。

5、术后注意：注意活动安全，防止术眼碰撞、受压、术后家属应陪伴，协助活动，防止跌倒及坠床。

注意个人卫生及用眼卫生，保持眼部清洁，避免污水入眼，勿用手或不洁之物揉眼。

出院指导：1、户外活动时戴上防风尘及防紫外线眼镜；避免风沙、灰尘、阳光刺激，积极防治慢性结膜炎。

翼状胬肉手术知情同意书
门诊号姓名：年龄：岁性别：男 / 女
术前诊断：眼翼状胬肉
拟施手术名称：（）翼状胬肉切除术（）自体球结膜瓣移植术（）结膜囊成形术（）睑球粘连分离术（）角膜缘干细胞移植术
有关手术中及手术后可能发生的一些并发症、意外情况及生命危险，特向家属和单位阐明如下：
1、麻醉意外及心脑血管意外；积极治疗，必要时转科治疗；
2、术中出血；
3、感染可能；
4、术后复发可能；
5、术后结膜瘢痕形成；
6、术后角膜斑翳；
7、角膜炎的可能；
8、术后眼部异物感；
9、难以预料的意外和并发症。

虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。

患者及家属签字：手术医师签字：
年月日
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第1篇尊敬的手术患者：您好！为了保障您的权益，确保手术顺利进行，现将眼部医疗美容手术的相关事项告知如下，请您仔细阅读并签署知情同意书。

一、手术目的本次手术旨在通过医疗美容技术，改善您的眼部形态，提升眼部美观度，满足您的个人审美需求。

二、手术方法1. 眼部整形手术主要包括：双眼皮成形术、眼袋去除术、眼角开大术、眼角提升术等。

2. 具体手术方法将根据您的眼部形态、年龄、皮肤状况等因素，由专业医生为您量身定制。

三、手术风险1. 术后感染：任何手术都有感染的风险，术后需严格遵守医嘱，按时换药、消毒，避免感染。

2. 手术疤痕：术后疤痕是正常现象，但随着时间的推移，疤痕会逐渐淡化。

3. 术后反应：术后可能出现疼痛、肿胀、淤青等症状，属于正常反应，一般1-2周内可逐渐消退。

4. 手术效果不稳定：手术效果受多种因素影响，如个人体质、术后恢复等，可能存在效果不稳定的情况。

5. 术后并发症：极少数情况下可能出现术后并发症，如眼睑外翻、眼睑内翻、上睑下垂等，需及时就医。

四、术前准备1. 术前需进行全身检查，确保身体健康，无手术禁忌症。

2. 术前需签署知情同意书，了解手术风险和注意事项。

3. 术前需停用抗凝血药物，如阿司匹林、华法林等，以降低术中出血风险。

4. 术前需保持良好的心态，避免紧张、焦虑。

五、术后注意事项1. 术后按时换药、消毒，保持伤口干燥。

2. 术后避免剧烈运动、揉搓眼部，以免影响伤口愈合。

3. 术后避免长时间用眼，减少眼部疲劳。

4. 术后避免吸烟、饮酒，以免影响伤口愈合。

5. 术后按时复查，了解伤口愈合情况。

六、术后恢复1. 术后1-2天内，眼部可能出现疼痛、肿胀、淤青等症状，属正常现象。

2. 术后3-7天，眼部肿胀、淤青逐渐消退，疼痛减轻。

3. 术后1-3个月，伤口逐渐愈合，疤痕开始淡化。

4. 术后6-12个月，眼部形态基本稳定，效果显现。

七、术后效果1. 手术效果因人而异，术后眼部形态将得到改善，美观度提升。

眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。

手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。

2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。

我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。

3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。

4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。

5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。

6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。

7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。

我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。

患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。

手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。

二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。

在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。

三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。

四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。

我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。

医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。

我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。

我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。

我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。

我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。

我确认本人具备合法资格签署本同意书。

我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。

医生已解释替代治疗方案及其风险。

医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。

我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。

医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。

我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。

请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。

在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。

需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。

在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。

濮阳市油田总医院翼状胬肉切除手术临床路径一、翼状胬肉切除手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为翼状胬肉（ICD-10:H11.0）。

行翼状胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。

1.症状：一般无自觉症状或稍有异物感。

可有眼红，如胬肉长入角膜，可因散光而影响视力；若侵及瞳孔区，视力可有明显减退。

2.体征：睑裂部球结膜充血、肥厚隆起，略成三角形，头部形成翼状的纤维血管组织长入角膜。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南》眼科学分册（中华医学会编著，2006年版）。

1.选择治疗方案的依据：根据裂隙灯检查确定损害范围和相邻角膜完整性、厚度变化。

（1）进行性翼状胬肉；（2）胬肉已近瞳孔区影响视力；（3）翼状胬肉影响眼球运动。

2.手术方式:单纯胬肉切除手术（ICD-9-CM-3：11.39）。

（四）标准住院日为5天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:H11.0翼状胬肉疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。

（六）术前准备2天。

1.必需的检查项目：（1）手术前全身常规查体；（2）专科检查:视力、屈光状态、眼压、眼球运动。

2.根据患者病情可选择检查:泪液分泌试验、外眼像、眼底、眼科B超、角膜厚度。

（七）选择用药。

术眼滴用抗生素眼液1–3天。

（八）手术日为入院第2天。

1.麻醉方式：表面麻醉或局部浸润麻醉。

2.手术方式：翼状胬肉切除术。

3.手术内置物：无。

4.术中用药：丝裂霉素。

5.输血：无。

（九）术后住院恢复1–2天。

1.必需复查的检查项目:视力、裂隙灯检查角膜上皮缺损的修复情况、眼球运动。

2.术后用药：局部用抗生素、糖皮质激素眼液、促进角膜修复眼液5-7天。

（十）出院标准。

1.角膜上皮或缺损区修复，伤口无异常。

2.眼球运动无异常。

2024年标准手术知情同意书范本本合同目录一览第一条手术基本信息1.1 手术名称1.2 手术日期1.3 手术时间1.4 手术地点1.5 手术医师第二条患者基本信息2.1 患者姓名2.2 患者性别2.3 患者年龄2.4 患者身份证号码2.5 患者联系方式第三条患者病情及手术风险3.1 患者目前病情3.2 手术必要性3.3 手术预期效果3.4 手术可能风险3.5 手术并发症处理第四条患者及家属权利与义务4.1 知情同意权4.2 自愿接受手术权4.3 家属签字确认权4.4 遵守医院规章制度4.5 配合医疗机构工作第五条医疗机构责任与义务5.1 提供手术相关信息5.2 确保手术安全与质量5.3 术前、术后健康教育5.4 意外情况处理5.5 保密患者信息第六条合同的生效、变更与解除6.1 合同生效条件6.2 合同变更条件6.3 合同解除条件第七条违约责任7.1 医疗机构违约责任7.2 患者及家属违约责任第八条争议解决方式8.1 协商解决8.2 调解解决8.3 诉讼解决第九条其他事项9.1 合同签订地点9.2 合同签订日期9.3 合同有效期限9.4 合同副本数量第十条附件10.1 手术方案10.2 手术风险评估10.3 患者病历资料第十一条手术费用及支付方式11.1 手术费用11.2 支付方式11.3 费用报销事宜第十二条术后康复与随访12.1 术后康复计划12.2 随访安排12.3 康复费用承担第十三条患者满意度评价13.1 评价方式13.2 评价时间13.3 评价结果处理第十四条合同的修订与更新14.1 修订条件14.2 更新方式14.3 修订后的合同生效时间第一部分：合同如下：第一条手术基本信息1.1 手术名称：本次手术的准确名称，应包括手术类别及具体手术内容。

1.2 手术日期：具体手术实施的日期。

1.3 手术时间：预计手术开始及结束的时间。

1.4 手术地点：手术将在哪个科室、哪个病房进行。

1.5 手术医师：主刀医生及名单。