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盆腔淋巴结清除术是妇科恶性肿瘤患者手术的重要组成部分，其结果关系到患者肿瘤的分期、预后以及术后治疗方法的选择。
盆腔淋巴结清除术的手术途径包括腹膜外淋巴结清扫术和腹腔内淋巴结清扫术，其中前者优点相对较多，临床使用较为广泛。
盆腔淋巴结清除术包括左右髂总、髂内外、闭孔、深腹股沟以及骶前各区域的淋巴结切除。
首先我们先了解一下女性盆腔淋巴结的解剖结构，女性盆腔淋巴主要包括以下四组淋巴结：图1. 女性盆腔淋巴结1. 骶淋巴结：延骶正中血管和骶外侧血管排列，引流盆后壁、直肠和子宫等处的淋巴结，其输出淋巴管注入髂内淋巴结或髂总淋巴结。
2. 髂内淋巴结：延髂内动脉及其分支和髂内静脉及其属支排列，引流大部分盆壁、盆腔脏器以及会阴、臀部以及股后部的深层结构淋巴，其输出淋巴管注入髂总淋巴结。
3. 髂外淋巴结：延髂外血管排列，引流腹部前壁下部、膀胱、子宫颈和阴道上部的淋巴，并收纳腹股沟浅、深淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入髂总淋巴管。
4. 髂总淋巴结：延髂总血管排列，收纳上述3 群淋巴结的输出淋巴管，其输出淋巴管注入腰淋巴管。
手术经过1. 麻醉成功后，取下腹正中或旁正中切口，切口上达脐上3-5 cm, 依次切开皮肤、皮下，分离腹直肌，暴露腹膜。
2. 提起右侧腹直肌前鞘边缘，双手四指掌面紧贴腹膜轻轻分离右侧腹膜外间隙，勿伤及腹壁下动静脉。
在髂前上棘水平，腹股沟管内口处找到圆韧带，钳夹断，7 号线缝扎，近端保留缝线。
3. 于右侧剪开的后腹膜边缘缝线作牵引，显露出后腹膜的腰大肌、髂血管及输尿管，沿输尿管行径游离周围组织。
拉钩拉开上侧腹膜及外测腹壁，暴露手术野。
4. 分离腰大肌上的脂肪结缔组织，显露其上的生殖股神经。
自上而下钝性+锐性清除右侧髂总和髂外动脉前及其周围的淋巴脂肪组织（图2，3, 4 和5）。
继续游离髂外静脉前面的淋巴脂肪组织，并向外牵拉，显露出髂内动脉，分离其间的淋巴脂肪组织。
于髂血管的最下端分离腹股沟深淋巴结（图6），远端达旋髂静脉交叉处。
阴茎癌是一种较为罕见的男性生殖系统恶性肿瘤,其发病率在发达国家约为十万分之一[1-2]。
阴茎癌的转移途径主要是淋巴转移,而腹股沟淋巴结是阴茎癌发生区域淋巴结转移的第一站[3]。
阴茎皮肤淋巴结回流至腹股沟浅表淋巴结,以上内侧区为主,同时两侧交叉引流[4-5]。
腹股沟深部淋巴结则收集浅表淋巴结或者阴茎深部组织的淋巴液[6]。
阴茎癌淋巴结转移情况是非常重要的预后因素。
cN0期阴茎癌患者总体预后较好,5年肿瘤特异性生存率为85%~100%[7-8],目前美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)以及欧洲泌尿外科协会(European As-sociation of Urology,EAU)指南对于组织学已证实腹股沟淋巴结转移、临床可触及增大的腹股沟淋巴结(cN1+期)或临床无可触及或可见的增大的腹股沟淋巴结(cN0期)但具有高危因素的患者推荐行腹股沟淋巴结清扫术[7-9],但腹股沟淋巴结清扫术后并发症的发生率较高[10]。
对于cN0期患者腹股沟淋巴结的具体处理方式,目前仍有不少争议。
1治疗方式的选择cN0期患者发生微转移的概率在不同时代不同中心的报道大致接近。
1986年McDougal等[11]报道了cN0期阴茎癌患者微转移发生率大约为20%。
2008年Ornellas等[12]研究发现有24%的cN0期患者存在微转移,并且约52%的cN0期患者会产生延迟的淋巴结转移。
因此,cN0期患者在原发病灶切除后选择主动监测可避免预防性腹股沟淋巴结清扫术后并发症带cN0期阴茎癌患者腹股沟淋巴结清扫的研究进展何叶叠浙江省肿瘤医院,浙江杭州310022[摘要]阴茎癌是一种发病率较低的恶性肿瘤,主要通过淋巴结进行转移,并且淋巴结的转移情况是肿瘤预后的重要因素。
对于临床上无触及或可见的增大的腹股沟淋巴结的cN0期阴茎癌患者,如何权衡腹股沟淋巴结清扫带来的手术获益与伤害,是临床上一项重要的挑战。
cN0期阴茎癌患者腹股沟淋巴结清扫的研究进展【摘要】阴茎癌是男性罕见的恶性肿瘤，cN0期阴茎癌患者的治疗一直备受关注。
腹股沟淋巴结清扫是治疗该疾病的重要手术方式，其技术原理、手术指征和禁忌、操作步骤、并发症以及临床疗效评价等方面的研究进展也备受关注。
本文从引言、正文到结论对相关内容进行了系统性的介绍和总结。
腹股沟淋巴结清扫在cN0期阴茎癌患者中展现出良好的应用前景，但仍需进一步研究完善相关技术和手术操作方法，为临床提供更加有效的治疗方案。
未来的研究应该加强对手术技术的改进和临床疗效的评估，以提高手术成功率和患者生存率。
结合现有研究成果，可以得出腹股沟淋巴结清扫在cN0期阴茎癌患者中是一种重要的治疗手段的结论。
【关键词】关键词：cN0期阴茎癌、腹股沟淋巴结清扫、技术原理、手术指征、手术操作步骤、手术并发症、临床疗效评价、应用前景、未来研究、总结。
1. 引言1.1 背景介绍随着医学技术的不断进步和临床经验的积累，腹股沟淋巴结清扫在cN0期阴茎癌患者中的应用逐渐得到广泛认可。
对于这一手术方法的有效性和安全性仍有待深入研究和探讨。
本研究旨在系统总结和分析腹股沟淋巴结清扫在cN0期阴茎癌患者中的应用进展，为临床治疗提供更加科学和有效的参考依据。
希望通过本研究的深入探讨，可以为患者提供更好的治疗策略，提高治疗效果，减少并发症的发生，为阴茎癌患者的康复和生存率做出更大的贡献。
1.2 研究目的本研究旨在探讨cN0期阴茎癌患者进行腹股沟淋巴结清扫的临床疗效和安全性，评估该手术在阴茎癌治疗中的应用前景。
通过对手术指征和禁忌的研究，了解该手术适用的患者群体及潜在风险，从而为临床医生提供参考依据。
对手术操作步骤和并发症进行详细讨论，以规范手术操作，减少并发症的发生率，提高手术成功率。
最终，通过临床疗效评价，总结腹股沟淋巴结清扫在cN0期阴茎癌患者中的治疗效果，为临床提供更加有效的治疗方案，为患者的康复和生存率提供依据。
腹股沟淋巴结清扫手术记录1.常规施行膝部至脐部皮肤消毒。
2.切口可选择统一式或分离式统一切口行外阴和双侧腹股沟淋巴结切除。
分离式切口有二：①纵切口即位于髂前上棘内侧3cm，从髂前上棘水平向下达股三角顶端的纵切口，长约15cm，深为3～4mm。
②横切口即平行于腹股沟皱褶切口，长8～10cm，深限3～4mm。
然后从内收肌腱向髂前上棘扩展，并于股三角区上缘、切口两侧展开皮瓣下脂肪包含浅淋巴结。
腹股沟远端切口终止于腹壁浅筋膜深层即Scarpa筋膜。
3.切除范围无论纵切口或横切口，为维持皮片血供，在沿皮肤切缘、向下上、左右两侧游离皮瓣时，尽可能适当保留部分皮下组织。
切口皮肤向内侧分离止于耻骨结节，向外侧分离至髂前上棘，向下分离腹股沟韧带，向深面分离皮下组织暴露腹外斜肌。
切除下部腹股沟淋巴结的范围：股三角内的脂肪淋巴结，其中阔筋膜上方为腹股沟浅淋巴结，而位于股鞘和筛状筋膜下方，卵圆窝内股血管周围的淋巴结系腹股沟深淋巴结。
切除从腹股沟下缘开始，沿皮切口内外侧缘向下暴露阔筋膜。
从上、外、内三个方向向中间汇集。
4.检查确定内收长肌内侧肌束及筋膜，缝匠肌筋膜，明确股三角界限。
用示指分别于内收长肌与缝匠肌上方，沿切口上下缘分离形成皮下浅层脂肪隧道，向下深延至股三角顶端处汇合，并于阔韧带顶端返回，此时充分暴露股三角下部皮瓣，将脂肪浅淋巴结掀起，钳断结扎，暴露内收长肌、缝近肌筋膜。
其间应注意防止损伤大隐静脉。
5.结扎遇到的大隐静脉分支用手指分离确定外侧缘皮肤隧道，游离上部皮瓣的脂肪垫，切除覆盖于腹股沟韧带上方的表浅组织。
然后，向下分离达腹壁深筋膜的浅层（Scarpa筋膜），结扎腹壁下血管浅支。
向下牵拉大腿，将脂肪垫与深筋膜分离，至达腹股沟韧带下缘，一般可轻轻锐性分离切除，脂肪垫上部和下部内外侧角间的蒂样组织予以钳断结扎此步注意：①分离的组织间隙正确，脂肪垫极易于腱膜上撕拉下来，于切口内侧缘可见腹股沟外环及含有圆韧带的隆起部。
外阴恶性肿瘤腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉的术式探讨【摘要】目的：探讨外阴恶性肿瘤传统手术方式与保留大隐静脉主干的改良手术方式对术后并发症的影响。
方法：将2009年1月至2010年12月住院手术的外阴癌患者随机分为两组：10例行腹股沟淋巴结清扫术时保留双侧大隐静脉主干，10例结扎、切除一段大隐静脉，对两组患者的手术时间、术中出血量、术后急慢性并发症及复发率进行比较。
结果：两组患者的手术时间、术中出血量、术后复发率差异均无显著性意义（p>0.05），切口愈合时间、下肢水肿、急性静脉炎等并发症的发生率在保留大隐静脉组明显的低于切除大隐静脉组（p0.05）。
2.2 腹股沟伤口愈合研究组腹股沟伤口i期愈合者6例，i期愈合率60%（6/10），ii期愈合4例，ii期愈合率40%（4/10），对照组腹股沟伤口i期愈合者2例，i期愈合率20%（2/10），ii期愈合8例，ii期愈合率80%（8/10）。
两组比较腹股沟切口愈合率比较差异有统计学意义（p0.05）说明在腹股沟淋巴结清扫过程中保留大隐静脉主干不降低患者2年生存率，两组均未见腹股沟淋巴结复发。
3 讨论目前外阴恶性肿瘤的治疗方法首选手术治疗，tanssig’s和way’s术式是两种最基本的术式，在此基础上许多学者不断加以改进而产生了许多改良术式，但这些传统的手术方法均在双侧腹股沟淋巴结切除时，为彻底清除淋巴结而同时切断、结扎大隐静主干及其分支。
这种手术使大部分患者在术后出现程度不同的下肢水肿、手术伤口愈合时间延迟、切口感染、下肢感觉异常、皮瓣延迟愈合等并发症，增加了患者的痛苦及住院时间，尤其对于老年患者很难耐受，给进一步治疗造成困难，有学者认为结扎大隐静脉是导致上述并发症产生的主要原因，而手术时保留大隐静脉主干，可使下肢浅静脉回流保持通畅，改善下肢组织液回流受阻的情况。
自1988年catalona[1]报道在阴茎癌清扫腹股沟淋巴结时保留大隐静脉能减少术后并发症以来，此方法被诸多妇科学者借鉴用到外因恶性肿瘤的手术治疗中，大多数报道认为保留大隐静脉可明显降低术后下肢水肿的发生率，而不影响患者预后。
腹股沟淋巴结清扫术
10．置引流、缝合皮下、皮肤。
手术方法：腹股沟淋巴结清扫从髂前上棘开始，向内切开脂肪及筋膜，将需要切除的脂肪等组织由腹外斜肌腱膜表面锐性分离直达腹股沟韧带下缘，切开附着于阔筋膜的腹壁浅筋膜。
向内分离时应注意勿损伤精索，但女性可将圆韧带用力向外牵拉后切断结扎。
沿股内侧向下，将来自阴囊的淋巴脂肪组织作集束结扎，并沿阔筋膜表面分离至股三角内缘，向下找到大隐静脉后切断结扎，大隐静脉两旁的脂肪组织内有较多的淋巴管，应多做集束结扎以减少术后渗液。
牵开外缘皮瓣。
将需切除的组织由外向内从阔筋膜表面做锐性分离。
股外侧皮神经在腹股沟下缘缝匠肌起端的内下方穿出，应避免损伤。
将已分离的组织向上内侧牵开，继续分离缝匠肌内侧并切开阔筋膜，于股三角的内下方切开股动、静脉鞘，将血管向上游离至大隐静脉汇入股静脉处，切断大隐静脉根部后结扎加缝扎。
继续向股静脉内侧分离，剥出Cloquet's淋巴结，即完成腹股沟淋巴结清扫术。
锐性分离皮瓣时皮瓣厚薄视患者胖瘦而定，肥胖者甚至可保留2cm厚的皮下脂肪，瘦者及淋巴结已有明显转移或侵犯周围组织时，皮瓣可稍薄，甚至需要将腹股沟区的皮肤切除。
结果
腹股沟淋巴结清扫术常造成皮肤坏死、切口感染、淋巴管瘘等并发症，导致切口延迟愈合。
还可有淋巴溢液与血清瘤、感染、疝形seroma形成、出血等并发症，甚至有皮肤坏死感染腐蚀股血管引起致死性出血者，但最常见问题为皮肤坏死，阴囊、下肢水肿及感染。
手术适应证：腹股沟淋巴结清扫是治疗恶性黑色素瘤及其他恶性肿瘤的主要手段。
手术清扫方式包括浅组淋巴清扫(腹股沟区)及深组(髂窝)两种方式，深组清扫淋巴结手术稍为复杂，应根据手术指征决定是否进行。
腹股沟淋巴结清扫术多用于治疗下肢皮肤恶性黑色素瘤，以往认为根据病情需要确定预防性清扫，同样对于Ⅳ期有远处转移的病例也不需行淋巴结清扫术，实际上对于Ⅱ期患者可试行预防性腹股沟淋巴结清扫，而Ⅲ期患者已存在淋巴结转移，则必须行淋巴结清扫术。
可采用前哨淋巴结活检决定是否淋巴结清扫术，有较好的效果。
如无条件行淋巴定位及前哨淋巴结活检，对某些下肢恶性黑色素瘤仍主张行预防性淋巴结清扫术。
许多Ⅱ期病例，实际上存在未检出的淋巴结转移，因此对某些Ⅱ期病例仍应行预防性淋巴结清扫术。
临床上常见原发灶不明的恶性黑色素瘤，可发现腹股沟区的转移淋巴结，此种情况下常难以制定治疗措施，美国安德逊肿瘤中心报道，在收治的804例中有71例(8.8%)属于此种情况，均采取了积极的淋巴结清扫术，其5、10年生存率分别为55%及44%，分别高
于已知原发灶对照组的42%及32%，经COX多因素分析统计结果提示，不明原发灶的淋巴结转移病例预后较好
[1]。
因此对原发灶不明的淋巴结转移不要行活检后即采用其他保守疗法，而应采取积极的淋巴结清扫术后再采取其他综合治疗手段。
术中注意事项及处理技巧：在术中，剥离皮瓣时不宜过薄，要掌握电刀的输出功率大小，以较小为宜，以免过多烧灼皮肤，引起术后水肿及皮缘坏死等。
有淋巴结转移清扫时，皮瓣应稍薄，尽最大可能清扫彻底。
同时避免过深将淋巴结切开，污染术野，手术中原则不显露淋巴结，应在淋巴结外正常组织中进行手术。
在清扫股三角下方时，尤其是靠近大隐静脉附近可见到多量的肉眼可看到或看不清楚的淋巴管，位于浅、深筋膜中，如果切断后呈开放状态，术后几天淋巴液会聚集在切口下方造成积液及淋巴瘘，因此在清除区范围下方，要将筋膜内横断的淋巴管予以结扎，可预防或减少术后淋巴积液及淋巴管瘘的发生。
为防止皮下积液，预防逆行感染及皮瓣坏死，笔者采用全封闭式高负压引流瓶进行负压吸引，负压为18kPa，在术后持续应用，较正常拔管时间为长，最少10天以上，待无引流液流出时再保持负压2～3天，待无液体流出时，拔出引流管，这样可防止淋巴积液及瘘的发生[2]，可及时吸出积血、积液，迅速缩小死腔。
笔者在初期为减少腹股沟区术后的凹陷以及保护股血管(因术
后采用高负压引流，负压过高，会对股血管及神经造成损伤)，也采用移植缝匠肌肌瓣的方法，覆盖于血管、神经表面，保护股血管及神经，消灭死腔，降低以后瘢痕组织对静脉的压迫，降低后期下肢水肿的发生率与促进伤口愈合等。
后期在清扫完成后不转移缝匠肌覆盖股血管，而是采用翻转近端缝匠肌肌膜，移向内侧并间断缝合于腹股沟韧带以覆盖股血管及神经，保护血管神经不被高负压吸引所伤及，另腹股沟凹陷并不影响肢体活动，故可不转移缝匠肌覆盖。
既往在伤口置厚敷料后局部行加压包扎，笔者采用术后伤口局部未行加压包扎，而是于腹股沟区压覆沙袋或食盐袋(重量约500g)，放置2～3天。
近年来，在预防性淋巴结清扫术患者中，采用保留大隐静脉或分支的方法，即不切断大隐静脉，沿其走行将周围组织清扫后，直至大隐静脉股静脉入口处。
但有淋巴结转移者不用此方法，以免肿瘤组织残留。
术后并发症及其防治：①防治皮肤坏死：在手术实施过程中，注重保留两侧腹股沟皮瓣厚度，在真皮下保留2～3mm 的脂肪层，保护真皮下血管网，保证皮瓣的血液供应，使皮瓣不发生坏死，术后放置引流管充分引流，伤口局部每日2次用红外线灯照射，以促进局部血液供应，保留适当厚度的皮瓣，保证局部充分的血供，及时清除局部积液等措施，对腹股沟伤口愈合的影响也是至关重要的。
②术后下肢与阴囊水肿的发生率很高，一般均高于40%。
其主要原因为淋巴回
流障碍。
有过皮肤坏死、感染及局部瘢痕较多者症状可持续更久。
可用下肢弹力绷带及阴囊托带，适当休息，减少活动，同时在术后予以低分子右旋糖酐和复方丹参注射液滴注以
促进淋巴管通畅和扩张血管，改善微循环，鼓励患者在床上多活动，主动或被动做下肢屈伸动作，一般于术后1～2年会逐渐改善。
③在切口裂开及局部感染：感染多为拔除引流管时间过早，局部积液，以及患者体质较差所引起。
处理方式为延长拔出引流管时间，加强营养及全身抗感染治疗。
另由于手术部位皮瓣血液循环及静脉、淋巴液回流不畅，易造成切口裂开、感染，一旦切口感染或裂开，应及时彻底消除坏死组织，每日用双氧水及庆大霉素冲洗切口后，用生理盐水棉球擦干，凡士林油纱条引流，用红外线照射每日2次，每次20～30分钟，以减少渗出及局部炎性水肿，保持创口愈合。
严重并发症有死亡、血栓性疾病及股血管损伤，比较少见。
血栓性疾病主要为清扫术后下肢血流缓慢。
总之，恶性肿瘤的手术治疗趋势，无论是对局部肿瘤还是腹股沟区淋巴结的处理，近十几年来均趋向于在保证疗效的前提下适当缩小手术范围，或采用保守手术加放疗和(或)化疗的综合疗法，以减少手术创伤，促进伤口愈合，降低术后并发症的发生率，减轻患者痛苦，从而提高患者治疗后的生活质量。
