非霍奇金淋巴瘤诊疗指南

非霍奇金淋巴瘤的治疗方法1．总论（1）低侵袭性（indolent）（低度恶性）非霍奇金淋巴瘤的治疗低侵袭性非霍奇金淋巴瘤包括小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞性淋巴瘤、边缘带B细胞淋巴瘤、滤泡型淋巴瘤及蕈样霉菌病。

低侵袭性非霍奇金淋巴瘤自然病程长，中数生存期约6、7年。

（2）侵袭性（aggressive）（中度恶性）非霍奇金淋巴瘤的治疗侵袭性淋巴瘤对放疗及化疗敏感，以积极的多药联合化疗为主，配合局部放疗。

CHOP 方案目前依然被认为是治疗侵袭性淋巴瘤的金标准化疗方案。

治疗应争取达到完全缓解，其后给予2～3个周期的巩固化疗，总共约需6～9周期。

巨大肿快或残存病灶可局部病灶野放疗。

复发的病例可给予挽救联合化疗。

初治不能达到完全缓解的难治病例和复发病例化疗尚敏感者可进行大剂量化疗或加放疗联合自体造血干细胞移植（HDC+APBSCT）治疗。

（3）高侵袭性（high aggressive）（高度恶性）淋巴瘤高侵袭性淋巴瘤包括Burkitt淋巴瘤和前体淋巴母细胞淋巴瘤，疾病进展迅速，易出现骨髓和中枢神经受侵。

一线治疗极为重要，应积极进行大剂量强化治疗。

2．分论（1）Burkitt淋巴瘤Burkitt淋巴瘤呈高度侵袭性，多见儿童，发病呈地方性（非洲）及散发性，多发生淋巴结外如颌面部及腹部，易播散至骨髓及中枢神经系统。

治疗应给予积极的强烈联合化疗：①根据BL的生物学特点，化疗应采用高强度、短疗程的治疗方案，剂量强度与预后相关。

②当采用改进后与儿童相似的高强度、短疗程的常规化疗方案，成人和儿童的疗效相当。

③加强全身化疗的强度，安徽济民肿瘤医院刘教授介绍特别是增加易透过血脑屏障的药物如Ara-C和MTX的剂量，结合预防性鞘内注射，可以提高患者的治愈率。

④即使晚期病人，包括骨髓和中枢神经受累的病例，采用大剂量化疗也可能治愈。

⑤BL复发常发生在诊断后一年内，病人2年不复发可视为治愈；2年无病生存率50%～60%。

（2）前体淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）无论是I期还是IV期LBL患者，均应按全身性疾病治疗。

儿童非霍奇金淋巴瘤诊疗指南【疾病诊断方法】怀疑NHL应首选快速、简便并可能明确诊断的检查，如骨髓涂片、体液(如胸腹腔积液等)肿瘤细胞形态学检查及免疫分型检查。

如不能明确形态及免疫分型应及时作病理活检，尽量争取获得组织标本以明确诊断及分型。

细针穿刺活检标本量少，常使病理诊断困难，因此不做首选。

避免诊断不明时使用激素及化疗类药物。

【病理分型、免疫分型及分子生物学检查】1．组织病理形态学分型：组织病理学检查是NHL最基本也是最重要的诊断手段，有多个分类系统，建议病理科采用WHO分类方案(2008)。

2.免疫分型免疫表型对恶性淋巴瘤的诊断起着十分重要的作用。

常用的标记尽量包括LCA、L26、CD79a、TdT、Ki-67、CDl0、CDl9、CD20、CD22。

UCHL1、CD1、CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8。

CD30、ALK。

3．细胞、分子生物学特征检查有条件时行细胞遗传学及分子生物学检查。

Burkitt’s淋巴瘤常见t(2；8)，t(8；14)或t(8；22)。

间变型大细胞性淋巴瘤常见有t(2；5)，ALK/NPM融合。

【疾病分期检查】在治疗前必须明确分期，常规分期检查包括以下项目：1.全身体格检查2.骨髓涂片3.胸、腹、盆腔影像学检查(以增强CT检查为主)4.脑脊液离心甩片找肿瘤细胞，必要时头颅MRI以除外颅内转移。

5.必要时全身骨扫描通过以上检查确定肿瘤浸润范围并据此作出临床分期。

【分期标准】建议采用St．Jude分期系统，标准见表2-3表2-3 St．Jude非霍奇金淋巴瘤的分期系统分期定义I期单个淋巴结外肿块或单个淋巴结解剖区受累，除外纵隔及腹部起源。

Ⅱ期横膈同一侧的病变，≥单个淋巴结或淋巴结外肿块，伴有区域淋巴结浸润。

胃肠道原发(通常为回盲部)，伴或不伴系膜淋巴结浸润，基本完全切除。

Ⅲ期横膈二侧有病变。

所有原发于胸腔的病变。

所有广泛的未完全切除的腹腔病变。

所有脊椎旁或硬膜外肿瘤。

非霍奇金淋巴瘤临床实践指南(中国版) 边缘带淋巴瘤边缘区淋巴瘤是一组异质性疾病，包括结外MZL ( MALT淋巴瘤)、淋巴结MZL和脾MZL。

MALT淋巴瘤又细分为胃和非胃的淋巴瘤。

脾MZL累及脾和骨髓，而结内MZL主要发生在淋巴结，但结外部位也常受累。

确立MZL的诊断需要充分的血液病理学和免疫表型依据。

MZL典型的免疫表型是CD5-, CD10-,CD20+, CD23-/+、CD43-/+, cyclinD 1-、BCL-2滤泡-。

此外，脾MZL以annexin-1一和CD 103-为特征。

免疫表型有助于鉴别MZL与慢性淋巴细胞白血病(CD5+)、套细胞淋巴瘤(CD5+)和毛细胞白血病(annexin-1+和CD103+)。

推荐进行分子、细胞遗传学或FISH检测t(11;18)染色体易位。

T(11;18)是胃MALT淋巴瘤患者中最常见的遗传学异常。

它与胃MALT淋巴瘤患者的播散性疾病和抗生素治疗耐药有关。

在一些病例中，细胞遗传学评估应该包括检测t(3;4)(p14.1;q32)[IGH-FOXP1],t(1;14) (p22;q32)[IgH-bc110]、t(14;1 8)(q32;q21)[IGH-MALT1]和del(7q31-32).胃MALT淋巴瘤胃MALT淋巴瘤发生于胃。

幽门螺杆菌感染在该病的发病机制中具有关键作用，消除H. pylori可以使肿瘤缓解。

已显示其他MZL也与某些病原体有关，但这种关联尚未得到证实。

检查胃MALT淋巴瘤的检查与其他NHL相似。

胃MALT淋巴瘤的特殊检查包括胃肠道的直接内镜检查和加测肿瘤标本H.pylorio H.pylori感染的存在应该经活检加PCR和尿素呼吸试验所证实。

未确诊的HP阳性的不典型淋巴浸润应该在治疗HP前再次活检以确定或排除淋巴瘤。

合适的影像学检查包括胸部、腹部和盆腔CT，在有选择的病例中，可进行骨髓活检。

一些NCCN机构在最初检查和随访时，用超声内镜(endoscopic ultrasound, EUS)作为常规内镜的补充。

美国国立综合癌症网络（NCCN）非霍奇金淋巴瘤诊疗指南Castleman病解读（全文）Castleman病（Castleman disease, CD）是一组临床和病理与淋巴瘤相似的少见的淋巴增殖性疾病，病因和发病机制未明，可能与病毒感染、血管增生和细胞因子调节异常等相关。

根据临床表现可分为局灶型（UCD）和多中心型（MCD）；按照组织学特征分为透明血管型、浆细胞型和兼有二者特征的混合型。

UCD预后呈良性过程，MCD常表现为多脏器受损，预后差，少数患者在患病数年后可转变为淋巴瘤。

由于CD相对少见，多为小宗病例或个案报道，关于CD的诊断及治疗一直未达成共识。

近年相关研究取得了较多进展，2015年3月3日发布的第2版美国国立癌症综合网络（NCCN）非霍奇金淋巴瘤治疗指南中首次包括CD，为该病的规范化诊断和治疗提供了参考依据，现对其进行解读。

1 诊断CD病变部位不同，临床表现也复杂多变，确诊主要靠组织病理学。

有时与淋巴结结核、淋巴瘤、风湿性疾病等难以鉴别，故当临床上遇到淋巴结肿大伴多系统损害时，应想到本病可能，并行淋巴结活组织检查证实。

同时指南中建议治疗后若出现难治或复发，需再次进行活组织检查，以排除向弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）、其他恶性肿瘤转化或机会感染的可能。

1.1 诊断标准CD的诊断标准需满足下面的三个方面：（1）对所有切片进行血液病理学检查（至少1个为含淋巴增殖性疾病组织的石蜡块；如果认为所获标本不足以确诊，则需重新活组织检查）。

（2）单独细针穿刺（FNA）或空芯针活组织检查不宜作为CD初次诊断的依据。

但是在某些情况下，当淋巴结难以切除或切取活组织检查时，联合FNA和空芯针活组织检查并结合辅助检查[免疫组织化学（IHC）、流式细胞学（FCM）、聚合酶链反应（PCR）、原位杂交（ISH）等技术]可以为诊断提供充分的信息。

（3）确诊必须依赖于充分的免疫分型。

IHC抗原谱有kappa/lambda、CD20、CD3、CD5、CD138、人类疱疹病毒8(HHV-8）潜伏期相关核抗原1（HHV-8 LANA-1）及EB病毒（EBV）（EBER-ISH）等。

2007版美国NCCN非霍奇金淋巴瘤治疗指南解读美国国家癌综合网络(national comprehensive cancer network, NCCN)制定的2007年第一版非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)治疗指南中使用的仍然是世界卫生组织(World Health Organization, WHO)2001年版的恶性淋巴瘤分类，NCCN指南再次强调了明确的病理诊断和分型是选择治疗方案的前提条件。

这里主要介绍几种我国常见类型NHL的治疗原则和其他一些新进展。

滤泡淋巴瘤滤泡淋巴瘤(FL)属于惰性NHL，约占欧美国家全部NHL的20%，但在我国却远远低于这个比例，大约5%。

处理原则按照惰性NHL的治疗原则处理，1级和2级FL包含较多大细胞成分或3级FL则应按照弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)等侵袭性NHL进行治疗。

无大肿块的局限期1级和2级FL患者的治疗应以受累野放疗为基础，虽然联合化疗或扩大野放疗能够延长缓解维持时间，但总生存期(overall survival, OS)并无显著延长。

因此NCCN指南中推荐的1级和2级FL的首选治疗仍为30~36Gy 的受累野放疗，更强烈的治疗手段仅为次选。

常规治疗不能治愈具有大肿块的1级和2级FL患者。

如果要进行化疗等积极治疗，应综合考虑患者具体情况后再做决定，包括是否有淋巴瘤相关的临床症状、肿瘤是否造成脏器功能障碍、是否有淋巴瘤导致的血细胞减少、肿块是否特别巨大、病变进展是否迅速以及患者的意愿等。

治疗方案治疗方案的选择是高度个体化的，应该考虑到患者的年龄、病变范围、身体状态和治疗要达到的目标。

1级和2级FL可以选择的一线治疗方案包括，利妥昔单抗(Rituximab)+CHOP(R-CHOP)、R-CVP、R+氟达拉滨(Fludarabine)、R-FND、利妥昔单抗单药、放射免疫治疗或R-CHOP后续放射免疫治疗。