2020NCCN指南解读--中枢神经系统淋巴瘤

原发中枢神经系统淋巴瘤化疗(专业知识值得参考借鉴)一概述原发中枢神经系统淋巴瘤是指起源于中枢神经系统的结外恶性淋巴瘤，无明确中枢神经系统以外受累，需要与全身性疾病播散到中枢神经系统的继发性中枢神经系统淋巴瘤相鉴别。

该病较其他常见恶性脑肿瘤(如：胶质瘤)少见，但近年来发病率大大提高，从占原发脑肿瘤的0.8%-1.5%上升到6.6%；尤其是免疫缺陷患者，如艾滋病和器官移植者，发生率更高。

由于患者集中，原发中枢神经系统淋巴瘤是神经肿瘤化疗专科的常见病。

淋巴瘤具有弥漫浸润的特点，手术仅起诊断作用，无明显治疗价值；立体定向活检术可以提供肿瘤组织用于病理诊断，且损伤较小。

该病的治疗模式为：立体定向活检明确病理诊断后，首选以大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX)为主的联合化疗，放疗尽可能地推迟进行。

二临床表现大约60%原发中枢神经系统淋巴瘤为幕上肿瘤，包括额叶、颞叶、顶叶、枕叶、基底节/脑室周围区和胼胝体。

眼淋巴瘤(可算在颅内病变中)占15%-20%。

偶见小脑，脑干和脊髓罕见。

主要的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)，但比全身性的B细胞淋巴瘤预后差。

罕见的淋巴瘤包括T细胞淋巴瘤、浆细胞淋巴瘤、嗜血管性淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤。

原发中枢神经系统淋巴瘤为高度侵袭性淋巴瘤，病情进展迅速，数周内出现快速进展的神经系统症状，其临床表现与其他颅内肿瘤无明显差异，多由病变部位决定，主要表现为局灶性神经功能障碍、精神症状、颅内压增高及癫痫发作。

如果淋巴瘤累及视网膜和玻璃体，会出现眼部症状。

三检查除脑及全脊髓磁共振检查外，淋巴瘤患者还需要行胸、腹、盆腔增强CT，，如有条件可行全身PET-CT检查，以除外中枢神经系统外病变可能；务必行眼底检查以除外眼部淋巴瘤；还需行抽血化验艾滋病病毒及EB病毒，以除外相关病因。

四治疗1.首选大剂量甲氨蝶呤为主的联合化疗。

2.活检之前注意不要使用糖皮质激素类药物如：地塞米松等。

3.大剂量甲氨蝶呤化疗必须在有经验的神经肿瘤化疗专科进行甲氨蝶呤的剂量大小与治疗效果及毒副作用相关。

2020NCCN指南解读--中枢神经系统淋巴瘤中枢神经系统淋巴瘤是一种罕见的淋巴瘤亚型，包括原发中枢神经系统淋巴瘤和继发中枢神经系统淋巴瘤。

原发中枢神经系统淋巴瘤仅限于脑实质、颅神经、软脑膜、眼或脊髓，不会影响其他部位。

尽管原发中枢神经系统淋巴瘤发病率低，活检肿瘤组织也较少，但近年来在诊断和治疗方面有了很大的进步。

对于原发中枢神经系统淋巴瘤患者的初始治疗选择，推荐采用诱导化疗+巩固治疗的综合治疗模式。

诱导治疗首选临床试验，其次是以高剂量甲氨蝶呤为基础的化疗方案。

不能进行全身治疗的患者，可以考虑进行全脑放疗。

治疗有效的患者，应该进行巩固治疗。

即使患者的KPS评分较低，也不应该放弃化疗的机会。

对于眼部受累的患者，建议采用眼球RI或眼内化疗等治疗措施。

对于CSF+或脊髓MRI阳性的患者，可以采用MTX化疗或鞘注化疗等治疗方案。

在诱导治疗方案的选择上，最有效的单药是高剂量甲氨蝶呤，推荐的方案包括R-M、R-MPV、R-MT CALGB和R-MPV ANOCEF-GOELAMS试验等。

此外，还有MA方案和MATRiX方案等联合静脉化疗方案可供选择。

这些方案的选择应该根据患者的具体情况进行综合考虑。

总之，对于原发中枢神经系统淋巴瘤患者，及时的诊断和治疗是至关重要的，可以有效提高治疗效果和预后。

维持治疗是目前针对PCNSL探索较多的新的治疗方式。

由于复发率高，维持治疗可以延缓复发。

多种药物被尝试作为PCNSLS患者的维持治疗，包括口服化疗药物如HD-MTX、替莫唑胺和甲基苄肼，抗体类药物如利妥昔单抗和GA101，以及能透过血脑屏障、在复发难治PCNSL有一定疗效的小分子靶向药物如来那度胺和伊布替尼。

目前维持治疗持续时间从6个月至2年不等，少数如伊布替尼的临床试验是持续应用至疾病进展。

虽然维持治疗值得探索，但是还需要进一步的前瞻性试验来进一步明确其有效性。

挽救治疗是PCNSL患者中不得不面对的治疗方式。

由于10-15%的患者发生原发耐药，近50%的患者将面临复发，无论是原发耐药还是疾病复发的患者，其预后都非常差。

中枢神经系统淋巴瘤包括原发中枢神经系统的淋巴瘤和全身淋巴瘤侵入中枢神经系统的继发性淋巴瘤，此类淋巴瘤对化疗具有较好的敏感性，应用化疗药物时应注意其治疗要点。

1、化疗是中枢神经系统淋巴瘤的主要治疗措施，联合放疗的疗效比单独放疗的疗效好得多，5年生存率可达20～30%。

2、化疗可以在短期内使病灶迅速消失，如在早期发现对化疗无反应，可以及时调整治疗方案或者选择放疗，而放疗结束再进行化疗，就不能化疗或调整化疗药物。

3、中枢神经系统淋巴瘤患者在进行放疗前，可应用大剂量氨甲蝶呤化疗，不仅可以透过完整的血脑屏障到达微小的肿瘤病灶，还可减少神经毒副作用发生的风险。

4、氨甲蝶呤虽然是中枢神经系统淋巴瘤的首选用药，但具有全身性毒性作用有骨髓抑制、黏膜炎症和肾毒性等毒副作用，可通过大量饮水和尿碱化降低肾毒性。

5、首次化疗约5周后血脑屏障破坏区就能快速修复，如化疗后肿瘤复发不在原位而在远隔部位，说明药物只能进入血脑屏障破坏的肿瘤区，而血脑屏障完整的肿瘤区域对化疗不敏感。

原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（2024）近日，《原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（2024 年版）》（下文简称共识）发布于《白血病·淋巴瘤》。

本共识的制定主要参考已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南或共识以及专家建议，旨在进一步完善PCNSL的诊断、治疗和评估规范化。

临床表现PCNSL 病程大多在半年内，主要症状和体征因神经系统受累区域而异，但系统性淋巴瘤的常见 B 组症状（发热、盗汗和体质量减轻）在PCNSL 中罕见。

脑部受累症状（占30%～50%）：主要表现为头痛、神经功能缺损症状（肌力下降、感觉变化、意识水平下降、共济失调）、神经精神和行为变化（抑郁、人格改变、淡漠、思维迟钝、冲动行为、幻觉）、颅内压升高、癫痫发作等。

软脑膜受累症状（占10%～25%）：主要表现为头晕、头痛、恶心、呕吐、颈背部僵硬等。

眼受累症状（占10%～20%）：主要表现为视物模糊、视力下降、飞蚊症等。

脊髓受累症状（＜1%）：通常表现为亚急性脊髓病、脊柱疼痛、下运动神经元综合征等。

诊断：PCNSL的诊断需要综合患者的临床、影像学及组织病理学检查结果。

1、若患者出现上述症状，提示患者可能出现CNS病变。

共识推荐：优选头颅磁共振增强扫描明确是否有颅内病变。

2、影像学检查仅能提示PCNSL可能，疾病的确诊需要依靠组织病理学和免疫组化检查结果。

共识推荐：优选立体定向导航脑组织穿刺活组织检查，部分病人需要脑脊液（CSF）检查、和/或玻璃体活组织检查明确诊断。

3、对于整合病理诊断为淋巴瘤的患者，将继续对其进行病理诊断确认是否为DLBCL。

而对于整合病理诊断为非淋巴瘤的患者，则根据其此前糖皮质激素的使用情况决定再次进入PCNSL诊治流程或进入其他神经系统疾病诊治流程。

共识推荐：颅内病变活检前尽量避免使用糖皮质激素。

4、病理诊断确诊为DLBCL或其他CNS淋巴瘤的患者均将继续接受评估，以确认患者CNS以外的病变情况。

NCCN中枢神经系统指南解读系列（五）：脑转移瘤脑转移瘤转移到脑内的肿瘤是成人最为常见的颅内肿瘤，其发病率是原发颅内肿瘤的10倍以上。

人群调查结果显示有8%到10%的癌症患者发生有症状的脑转移。

活检研究发现这种比例可能更高。

由于这一疾病在诊断和治疗方面的进步，许多患者在接受合适的治疗后情况得到了改善，并非由于转移病灶的原因而去世。

原发肺癌是脑转移瘤最主要的来源，占到所有颅内转移瘤的一半，尽管黑色素瘤更倾向于向颅内转移。

对于乳腺癌患者诊断脑转移瘤越来越普遍，主要是由于治疗这类转移瘤的水平在不断提高。

80%的脑转移瘤都发生在大脑半球，另外的15%发生在小脑半球，其余的5%发生在脑干。

这类肿瘤主要按照血行途径传播，通常会向灰白质交界区转移，因为这些区域血管腔直径较狭窄，容易积累瘤栓。

大部分病例在MRI影像上都显示为多发病灶。

颅内转移瘤的典型症状与体征与脑内其他肿瘤类似，包括头痛、癫痫和神经功能损伤。

治疗综述手术外科治疗技术的进步使得外科切除后实施全脑放疗成为实质性脑转移瘤治疗的标准方案。

一项纳入了13685名患者的回顾性分析发现外科切除脑转移瘤的手术死亡率已经从1988年到1990年期间的4.6%下降到1997到2000年期间的2.3%。

手术量较大的医院和医生疗效更好。

Patchcell实施了一项研究，将95名单转移肿瘤病灶患者随机分入单纯手术全切组和手术后实施全脑放疗组中。

研究发现术后辅助放疗可以显著降低肿瘤复发率（18% vs 70%， P<0.01）和神经源性死亡率（14% vs="" 44%，p="">对于多发病灶，手术的作用仅仅局限于获得病理和缓解由于大型脑转移瘤的占位效应引起的症状。

然而，也有回顾性研究的证据显示，即便有多达3个的病灶，如果病人选择的得当，还是可以在生存上获益的。

立体定向放射治疗相对于手术，立体定向放射治疗是一种更微创的治疗方式。

2024原发性中枢神经系统淋巴瘤诊断及治疗专家共识（完整版）原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是罕见类型的结外非霍奇金淋巴瘤，病灶范围局限于脑实质、脊髓、软脑膜和眼。

95%以上患者的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤。

世界卫生组织（WHO）将PCNSL归类为弥漫大B 细胞淋巴瘤的一个独特亚型，属于免疫豁免部位的大B细胞淋巴瘤。

PCNSL是所有非霍奇金淋巴瘤中预后最差的类型。

PCNSL的诊断和治疗已有一些共识、指南，包括欧洲神经肿瘤学会（EANO）（2023年）及英国血液学学会（BSH）（2019年）发布的指南。

美国国家综合癌症网络（NCCN）指南将PCNSL作为中枢神经系统肿瘤的一部分定期更新。

中国临床肿瘤学会（CSCO）指南将PCNSL作为淋巴瘤指南的一部分制定和发布。

2022年发表的《原发性中枢神经系统淋巴瘤治疗的中国专家循证共识》（英文版）对诊断和治疗中的重要临床问题进行了循证推荐。

由于PCNSL临床罕见，对该疾病的认识尚未统一，诊治有待进一步规范。

为加强我国临床医师对PCNSL的认知，提高诊断和治疗水平，中华医学会血液学分会淋巴细胞疾病学组、中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤专家委员会相关专家参考国内外指南及共识并结合最新的研究进展，讨论并制定本共识。

1 概述PCNSL是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤，病灶仅累及脑实质、脊髓、软脑膜或眼，而无全身性淋巴瘤的证据。

年发病率为（0.4~0.5）/10万，占新诊断脑肿瘤的3%~4%、结外淋巴瘤的4%~6%。

可发生在任何年龄段，中位发病年龄65岁。

PCNSL的病理生理机制尚未完全清楚，最新研究认为B细胞受体（BCR）和Toll样受体（TLR）信号通路，以及免疫逃逸和免疫抑制性肿瘤微环境是其关键的发病机制。

先天或后天获得性免疫缺陷患者PCNSL的发病率远高于免疫正常者。

PCNSL的神经功能和体能状态恶化通常较快，临床症状亦缺乏特异性，早期快速诊断一般比较困难，然而PCNSL高侵袭、病程进展较快且预后差，因此早期快速诊断和及时有效治疗尤为重要。

2020NCCN指南解读--中枢神经系统淋巴瘤导语：中枢神经系统淋巴瘤分为原发中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)和继发中枢神经系统淋巴瘤(SCNSL)。

PCNSL是一种罕见的原发结外非霍奇金淋巴瘤亚型，具有独特的临床表现和生物学特性。

该病原发于脑实质、颅神经、软脑膜、眼或脊髓，无其他部位受累。

PCNSL发病率低，活检肿瘤组织少，研究困难，预后差。

尽管如此，近年来PCNSL无论是在诊断还是治疗方面均有较大的进步。

《NCCN临床实践指南：中枢神经系统肿瘤（2020.V1）》中PCNSL 和SCNSL的流行病学、临床表现、诊断和治疗、预防等内容进行了全方位的深入解读。

PCNSL患者初始治疗选择对于PCNSL患者初始治疗选择，推荐诱导化疗+巩固治疗的综合治疗模式。

诱导治疗首先推荐临床试验，其次推荐以HD-MTX为基础的化疗方案，不能进行全身治疗的患者，考虑进行WBRT；治疗有效的患者，建议进行巩固治疗。

值得一提的是，KPS评分低不是不能化疗的原因，应该尽可能给患者予以全身治疗的机会，部分患者化疗后KPS评分可显著改善；对于PCNSL患者，诊断一旦确立，应该尽快治疗，延迟治疗可能影响预后；对眼(玻璃体、视网膜)受累的患者，恶性葡萄膜炎建议眼球RI或眼内化疗；无症状眼受累者，如接受全身治疗者，可先观察疗效；对全身治疗无反应者，可眼球RT或眼内化疗；CSF+或脊髓MRI阳性：如接受≥3g/m²MTX化疗者，可观察疗效；不能接受者，可鞘注化疗，intra-CSF利妥昔单抗，脊髓局部RT。

诱导治疗具体方案最有效的单药HD-MTX（≥3.5g/m²)，3.5g/m²3h快速输注是平衡疗效与副作用的最佳选择。

NCCN指南推荐方案R-M( HD-MTX 8g/m²)，或R-MTR-MPV( HD-MTX 3.5g/m²)，R-MT及放疗后TMZR-MT CALGB50202：ORR72%；RTOG0227: ORR 86%R-MPV( ANOCEF-GOELAMS试验)其它联合静脉化疗方案MA方案(IELSG20)：提高ORR和3yOS（46% vs 32%)，半数不能完成化疗，TRM 8%；MATRiX (IELSG32：MATrix vs R-MA vs MA）；CR%：49% vs 30% vs 23%；ORR%：87% vs 74% vs 53%(无统计学差异)；三组毒性相似，3~4级NEUT减低约60%，贫血50%，PLT减低80%，TRM6%。