住院病历+首记+病程记录+出院小结模板

  • 格式:doc
  • 大小:21.00 KB
  • 文档页数:3

下载文档原格式

  / 7
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。

姓名:王XX 职业:民工

年龄:26岁住址:XX

性别:女入院时间:2012-3-18 12:00

民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00

婚姻状况:已婚病史提供者:患者本人

主诉:自服“正露丸”2天

现病史:患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸,服用后无不适,无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐,呕吐物见部分所服药物,并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”,予洗胃处理,洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动,伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热,无腹痛、腹胀,无腹泻、头晕,无胸痛、气促,无咳嗽、咳痰,无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常,服药至今未解大便。近期体重无明显改变。

既往史:否认肝炎史、结核史、疟疾史,高血压、脏病史,否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿,术后恢复好。否认食物、药物过敏史。

个人史:生于XX ,久居当地,无疫区、疫情、疫水接触史,特殊地区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无不良嗜好,无吸烟、饮酒史。无性病冶游史。

婚育史:已婚已育,配偶子女体健。14岁 3-5/27-29 2012年2月25日,平素月经规律,无异常阴道出血、流液。

家族史:父母健在。家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。

体格检查

T:36.3 ℃ P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg

发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主体位,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜正常,无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、[蜘蛛痣]。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、{包块},无眼睑水肿,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,无听力粗试障碍,嗅觉正常,口唇无发绀,口腔粘膜正常。伸舌无偏斜、震颤,齿龈正常,咽部粘膜正常,扁桃体无肿大。颈两侧对称,颈静脉正常,颈动脉搏动正常,颈软无抵抗,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音。胸廓对称,胸骨无叩痛,乳房正常对称。呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤正常。叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动正常,心浊音界正常,心率75次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块。肝脏未触及,脾脏未触及,Murphy氏征阴性,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,叩鼓音,移动性浊音阴性。肠鸣音正常,4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲。四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张、杵状指(趾),关节正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常,双侧肱二、三头肌腱反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,双侧Babinski征阴性。双侧Kernig征阴性。

辅助检查:

暂缺

初步诊断

急性正露丸中毒

最后诊断

急性正露丸中毒

2012-03-18 12:15 首次病程记录

患者王XX,女,26岁,因:“自服“正露丸”2天”于2012-03-18 11:56入院。

(一)病例特点:

1、年轻女性,急性起病。否认肝炎史、结核史、疟疾史,高血压、脏病史,否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。无输血病史。曾行剖腹产产下健康婴儿,术后恢复好。否认食物、药物过敏史。

2、病史:患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸,服用后无不适,无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐,呕吐物见部分所服药物,并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“XXXX民生医院”,予洗胃处理,洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动,伴阵发视物模糊。为进一步诊疗转送我院。拟“急性正露丸中毒”收住我科。患者发病以来无畏寒、发热,无腹痛、腹胀,无腹泻、头晕,无胸痛、气促,无咳嗽、咳痰,无意识障碍、大小便失禁。精神胃纳一般。小便正常,服药至今未解大便。近期体重无明显改变。

3、入院体检:T:36.3 ℃、P:75次/分、R:22次/分、Bp:107/75 mmHg神志清,精神疲。对答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、无皮疹、无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颅神经检查(-),心肺腹(-)。双下肢无水肿。

4、辅助检查:暂缺

(二)诊断依据及鉴别诊断:

1、诊断为急性正露丸中毒

诊断依据:患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸,服用后无不适,无呕吐。昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐,呕吐物见部分所服药物,并伴有胸闷、心悸。被其家属急送“汕头潮南民生医院”,予洗胃处理,洗胃液未见药物洗出。于该院门诊输液治疗。未再呕吐、胸闷、心悸。但今日出现阵发性头部、手足舞动,伴阵发视物模糊。

2、鉴别诊断:原发性癫痫发作:支持点:今日出现阵发性头部、手足舞动,伴阵发视物模糊。不支持点:无癫痫发作病史,有服药史,无意识障碍,神经系统查体(-)。结论:可能性小,必要时脑电图、头颅CT检查协助鉴别。

(三)诊疗计划:

1、完善常规、生化等相关检查。

2、予导泻、补液、利尿、对症等处理。

2012-03-19 10:23 XXX副主任医师查房

今日XXX副主任医师查房,患者入院后经导泻处理后排出黑色药丸混着大便。无反复发作头颅、手脚抖动。无恶心、呕吐,无畏寒、发热,无胸闷、心悸。觉乏力。查体同前。结合患者服药史、症状、体征,急性正露丸中毒诊断明确。目前患者病情好转,予停多功能监护、改二级护理。加强制酸、补液、利尿、抗惊厥处理。密观,视病情结合辅助检查结果调整进一步诊疗方案。