入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。月经及婚育史：家族史：否认其家族有遗传病、传染病、精神类疾病患者。以上患者信息及病史由患者/代理人亲自述，本人确保所提供信息、真实、准确。病史提供者：体格检查T: 36.6℃P:84

精品文档《成都通用门诊病历》病历记录格式1、封面及病员须知处的药物过敏史，应当认真真实书写，不得空项缺项。精品文档

住院病历：王金月性别：女性年龄：50岁籍贯：民族：汉族婚姻：已婚职业：农民住址：市青原区河东乡入院日期：2011-5-4，11:50 记录日期：2011-5-4，14:00 病史述者：患者本人及家属可靠程度：可靠主诉：解黑便伴呕吐咖啡色液体3天。现病史：患者缘于3天前劳累后出现解黑色软便，无粘液脓血，无血块，每日1次，每次约50-150g左右，前天患者出现呕

都江堰市中医院输血病历病程记录模板（申请输血理由、何时开始、何时输注完毕、过程中有无不良反应）（输血后24 小时内复查血常规指标，对输血疗效进行评价）首次或第一次输血病程描述：2013 年1 月1 日22 ：30 输血病程患者今日查血常规：白细胞 1.22 ×109/L ，红细胞2.04 ×1012/L ，血红蛋白66g/L ，红细胞压积0.192 ，血小板

.手术病例前讨论记录门诊号：科室：床号：住院号：可编辑.手术病例前讨论记录（续页）门诊号：科室：床号：住院号：可编辑.可编辑

住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者:单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居

入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。月经及婚育史：家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。病史提供者：体格检查T: ℃P:84次

首次病程记录科别：门诊号：住院号：病床号：××××－××－××03：00分（一）病例特点：（二）入院诊断、诊断依据、鉴别诊断.首次病程记录科别：门诊号：住院号：病床号：（三）诊疗计划：医师签名：

入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水

死亡报告管理制度（制度一）2013-12-20 10:00 死亡记录（死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。）姓名：入院日期：性别：死亡时间：年龄：住院天数：入院情况：

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牛角店镇中心卫生院姓名：病历附页住院号：入院记录姓名出生地性别职业年龄入院日期民族记录日期婚姻病史陈述者主诉：现病史：既往史：个人史：家族史：体格检查T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg辅助检查时间项目结果初步诊断：1.2.医师签名：：---------------------------------------------------------

住院病历+首记+病程记录+出院小结模板 2 姓名: 王XX 职业:民工年龄:26岁住址:XX性别: 女入院时间:2012-3-18 12:00 民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00 婚姻状况: 已婚病史提供者: 患者本人主诉: 自服“正露丸”2 天现病史: 患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。昨日中午再次

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南 方 医 科 大 学 南 方 医 院中医科病历模板入 院 记 录科室: 中医内科病室：××× 床号：⨯⨯ 病案号: ⨯⨯⨯⨯⨯⨯ 第 1 页姓 名：出 生 地： 性 别：职 业： 年 龄：入院日期： 民 族：记录日期： 婚姻状况： 病史陈述者：主 诉：促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。医学用语准确、文字简练、能导致诊断。不宜用诊断名称(病名)、检

完整病例姓名：性别：年龄：婚况：民族：籍贯：职业：出生地：住址：病史陈述者：入院时间：年月日：（精确到分钟）记录时间：年月日：（精确到分钟）主诉：（一般20字以内）现病史：例（缘患者于2个月前无明显诱因出现白带增多，色偏黄，较粘稠，后转为淡红色，无异味。无伴外阴瘙痒，无接触性出血，无腹痛、腹胀，无尿频尿急尿痛。服用“妇炎康”、“坤复康片”药物（剂量不祥）后，

病程记录2002-11-2905：00患者****，男性，32岁，已婚,**********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-0002：50入院。缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无线检查示：123．1．入院后予完善各项常规检查；2．向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。0000

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病例记录病例号：【0000000】是否建议手术：是否是否建议转院: 是否就诊医师：就诊时间：

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