病程记录模板

会诊记录病程记录范文会诊记录病程记录范文如下：日期: XXXX年XX月XX日就诊医院: XXX医院主治医生: XXX 主治医生会诊医生: XXX 会诊医生患者姓名: XXX年龄: XX岁性别: XX病历号: XXXXX会诊目的：对患者病情进行综合评估和诊断，提出治疗建议。

病史回顾：XXX（患者姓名）于XXXX年XX月XX日因XXXXXXXXX（病情概述）入院，患者病情发展迅速，经过主治医生的治疗后，病情仍未得到明显改善。

故安排会诊，希望得到专家的意见。

体格检查：患者一般情况可，神清意识正常，体温XX℃，心率X次/分，呼吸XXX次/分，血压XXX/XXX mmHg。

头颈部未见明显异常，心脏听诊可闻及X级杂音，肺部呼吸音稍粗糙，腹部软，无压痛和包块。

辅助检查：心电图显示XXXXX，血常规显示XXXXX，血生化学检查显示XXXXX，CT检查示XXXXX。

会诊意见：根据患者的病历和体格检查结果，结合辅助检查结果，我们认为患者的主要诊断可能为XXXXX。

建议进一步进行XXXXX 检查以明确诊断。

治疗方案：针对患者的病情，建议在继续给予原治疗的基础上，加强对症支持治疗，包括并不限于XXXXX。

此外，应密切观察患者病情的变化，必要时随时调整治疗方案。

转归与随访：患者应按照医生的治疗建议进行治疗，并定期复诊，进一步评估和调整治疗方案。

在治疗过程中，应及时报告病情变化，以便及时调整治疗方案。

备注：会诊结果仅供参考，最终治疗方案应结合患者的实际情况进行综合考虑。

主治医生：XXX会诊医生：XXX日期：XXXX年XX月XX日以上是一份会诊记录病程记录的范文，具体内容可以根据具体病情进行修改和补充。

下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24 小时内入出院记录和 24 小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。

2012-02-09 09:30 阶段小结[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。

已住院[XXX]天。

入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。

目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。

目前诊断：诊疗计划：医师签名：[XXX]2012-02-10 09:30 交班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。

入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。

交（接）班记录可代替阶段小结。

目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。

目前诊断：交班注意事项：交班医师：[XXX]2012-02-10 10:00 接班记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。

入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。

入院诊断：诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。

接班记录应由接班医师于接班后 24 小时内完成。

交（接）班记录可代替阶段小结。

目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。

目前诊断：接班诊疗计划：接班医师：[XXX]2012-02-10 09:30 转出记录[某某]，[性别]，XX 岁，[婚姻]，因“XXXXXX 主诉”于2012-02-07 10:30 [平诊收入我院XXX 科。

日常病程记录范文(推荐十六篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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住院病历首记病程记录出院小结模板1住院病历首记病程记录出院小结模板1病人姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：出院日期：主要诊断：其他诊断：一、入院情况：本次入院患者因主诉而入院，入院后经过全面的相关检查和评估，确诊为主要诊断，并标明了其他相关诊断。

入院时患者一般情况表现为，相关生命体征如体温、心率、呼吸、血压等均稳定，患者在心理上表现为。

二、住院经过：患者在住院期间接受了有效的治疗和护理，并取得了明显疗效。

详细的治疗过程如下：1.药物治疗：患者在住院期间按时服用了医生开具的各类药物，并根据病情的变化及时调整用药方案。

具体用药包括，用药期间患者的症状明显缓解或消失。

2.心理疏导：患者在住院期间面对疾病的不适和治疗的不确定性，我们进行了积极的心理疏导和支持。

与患者及家属进行交流，提供必要的信息和解答疑问，患者情绪较稳定，能够积极配合治疗。

3.护理干预：我们给予了患者全面的护理，包括定期测量体温、心率、呼吸、血压等生命体征，以及病情观察、皮肤护理、疼痛评估和缓解等。

患者的体征监测和护理干预保持稳定。

4.体征检查：根据患者的不同病情，我们进行了，结果显示，相应指标明显改善。

三、出院情况：患者在住院治疗期间病情明显改善，症状逐渐缓解，并符合出院条件。

患者出院后需继续按医嘱服药、定期复查，并注意休息，避免过度劳累。

临床科室的继续随访和管理，以及与家庭医生的协作将有助于患者的康复。

结论：综上所述，本次住院期间患者得到了全面、规范的治疗，并取得了明显疗效。

通过药物治疗、心理疏导、护理干预以及相关检查，患者的病情得到了控制。

出院后需继续进行后续治疗和随访，希望患者能够继续配合治疗，遵医嘱，注意休息，争取早日康复。

入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录,病程记录模板及手术记录汇总篇一：入院记录姓名病区肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。

缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。

无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。

就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。

1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。

今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。

详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。

最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。

既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。

2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。

家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。

体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。

皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。

心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。

腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。

四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。

辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。

2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。

初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。

但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。

治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。

2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。

3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。

4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。

治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。

血常规显示XXXX指标明显改善。

暂无其他明显不良反应。

计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。

注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。

中医完整病历模板姓名：殷福文性别：男年龄：52岁民族：汉族籍贯：江苏省建湖县婚姻状况：已婚工作单位与职别：上海彭浦机器厂炊事员入院日期：2010年1月4日农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010年1月4日病史陈述者:患者本人主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。

现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。

半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2—3小时发作，无放射性痛,偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟,得食则安。

服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。

自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。

今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。

3时左右，饮用麦乳糖300ml。

继而出现精神萎软，四肢乏力,解黑色糊状大便约150g。

20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。

当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次,约200g。

头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血”收治。

既往史：平素健康,幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史.预防接种史不详。

系统回顾五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病"经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊.呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系统:无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系统：1989年因大便表面有鲜血,诊为“肛裂”出血,已愈。

无慢性腹泻史，无黄疸史.血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史.神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。

计划生育科首次病程记录模板患者信息：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[住院号]床位号：[床位号]入院日期：[入院日期]主诉：患者自述[主诉内容]，如“要求计划生育咨询与手术”。

现病史：患者详细叙述了[具体的现病史内容]，包括既往月经史、生育史、避孕史等，以及最近的身体状况和可能的不适。

既往史：患者过去[是否]有重大疾病史，如[具体疾病]，[是否]有手术史，无药物过敏史。

个人史：患者生活习惯良好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。

婚育史：患者已婚，育有[子女数量]子女，现要求[具体的计划生育措施]，如“终止妊娠”或“避孕咨询”。

家族史：家族中无遗传性疾病史。

体格检查：患者一般情况良好，体温、脉搏、呼吸、血压均正常。

专科检查见[具体的检查结果]。

辅助检查：已进行[具体的辅助检查项目]，如“血常规、尿常规、凝血功能、B超”等，结果均[正常/异常]。

初步诊断：[具体的初步诊断]，如“早孕要求终止妊娠”或“避孕咨询”。

治疗计划：根据患者的具体情况，计划进行[具体的治疗或手术方案]，如“药物流产”或“放置宫内节育器”。

同时，向患者详细解释治疗方案、预期效果和可能的风险。

医师签名：[医师姓名]记录日期：[记录日期]请注意，这只是一个基本的模板，具体的病程记录应详细记录患者的具体情况，包括病史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划等，并应根据医院的规定和临床实际需要进行适当的调整。

同时，医生在记录时应确保信息的准确性和完整性，以便为患者的后续治疗提供有力的依据。

c型病历首次病程记录模板患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者主诉XXXXX。

现病史：患者XXXXX。

既往史：患者XXXXX。

个人史：患者XXXXX。

家族史：患者XXXXX。

体格检查：1. 一般情况：患者精神状态良好，体型适中，面色正常。

2. 皮肤：皮肤无明显异常，无红肿、糜烂、溃疡等。

3. 头部：头颅无畸形，无颅内压增高表现。

4. 眼部：双眼结膜无充血，无眼球突出，无视力下降。

5. 口腔：口唇湿润，无溃疡，无牙龈出血。

6. 心肺听诊：心率XX次/分，心律齐，无杂音。

肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

7. 腹部触诊：腹软，无压痛，无包块，肝、脾未触及。

8. 四肢：无肿胀，无压痛，无活动受限。

辅助检查：1. 血常规：血红蛋白XXg/L，白细胞计数XX×10^9/L，血小板计数XX×10^9/L。

2. 尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿酮体阴性。

3. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）XX U/L，谷草转氨酶（AST）XXU/L，总胆红素XX μmol/L。

4. 肾功能：血尿素氮（BUN）XX mmol/L，肌酐（Cr）XX μmol/L。

5. 心电图：窦性心律，无明显异常。

6. 胸部X光片：未见明显异常。

初步诊断：C型病历首次病程记录。

治疗方案：1. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。

2. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。

3. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。

4. 给予XXX药物治疗，剂量为XXX，频次为XXX。

注意事项：1. 患者需遵守医嘱，按时按量服药。

2. 定期复查相关检查项目，如血常规、肝功能、肾功能等。

3. 注意饮食调理，避免辛辣刺激食物。

4. 保持良好的生活习惯，避免过度劳累。

随访计划：1. 下次随访时间：XXXX年XX月XX日。

2. 随访内容：询问患者病情变化，复查相关检查项目，调整治疗方案。