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下肢深静脉，从足部跖静脉丛向上到髂股静脉系统之间，任何部位都可能发生血栓形成。
从临床实际情况，可以分为：小腿深静脉血栓形成、髂股静脉血栓形成、股青肿和下肢深静脉血栓形成综合征。
下肢深静脉血栓形成是血瘀症疾病，无论是早期静脉阻塞静脉回流障碍，或是后期静脉再通静脉血液倒流，都可以出现下肢静脉瘀血综合征——下肢胀痛、肿胀、浅静脉曲张等。
由于下肢深静脉血栓形成的部位、范围和程度不同，而临床表现并不完全相同j各有其临床特点。
一、小腿深静脉血栓形成小腿深静脉血栓形成（周围型），是指小腿肌肉静脉丛血栓形成和胭静脉血栓形成。
（一）小腿肌肉静脉丛血栓形成是原发于小腿肌肉静脉丛的血栓形成，常见于手术后、长期卧床和外伤所引起。
因病变范围小，未累及下肢主干静脉，发病大多隐匿，临床表现往往不明显，病人仅有轻微小腿胀痛、肿胀；小腿肌群轻压痛，将足急快背屈时，由于小腿肌群（腓肠肌和比目鱼肌）被牵拉伸长，可以出现疼痛（Homans征阳性）。
因此，常被忽视，而延误早期诊断和早期治疗。
但有的病人突然出现小腿明显胀痛和肿胀，不能如常走路，发生小腿肌肉静脉丛血栓形成，却很少见。
大多数是，当血栓从小腿向大腿继续伸延扩展，发生髂股静脉血栓形成，才被病人发觉和引起重视。
（二）胭静脉血栓形成是指腘静脉及其以下主干静脉的血栓形成，临床上并不少见。
无任何发病诱因，病人突然出现小腿剧烈胀痛，难以忍受，不能行走；小腿广泛胀痛，紧硬饱满，呈弥漫光亮，压痛明显，拒按，手不可触及。
全身反应不明显，可有低热。
经过治疗，可以控制病情发展，局限在胭静脉血栓形成，但遗留小腿轻微胀痛，小腿下端和踝部轻微肿胀。
囹小腿深静脉血栓形成，可以发生血栓脱落，并发肺动脉栓塞，应引起重视。
有的病人发生肺栓塞之后，才注意到有小腿深静脉血栓形成。
二、髂股静脉血栓形成髂股静脉血栓形成，是指起源于髂一股静脉血栓形成（中央型）。
发病急骤，突然发生髂凹部、大腿内侧（股三角区）明显胀痛，或下肢广泛性胀痛，随后迅速出现整个下肢广泛性明显肿胀、粗大，同时伴有下肢浅静脉怒张，曲张；由于皮肤毛细血管（细小静脉）扩张，皮肤上出现广泛蓝色微细的网络（网络瘀血）。
《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》（2017 ）要点深静脉血栓形成（ deep venous thrombosis ，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良反应是 PE和血栓后综合征（ PTS），它可显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
一、病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2）。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
表 1深静脉血栓形成的原发性危险因素抗凝血酶缺乏 / 先天性异常纤维蛋白原血症/ 高同型半胱氨酸血症/ 抗心磷脂抗体阳性 / 纤溶酶原激活物抑制剂过多/ 凝血酶原 20210 基因变异 / Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高 / 蛋白 C 缺乏 / V 因子 Leiden 突变 (活化蛋白 C 抵抗 ) / 纤溶酶原缺乏/ 异常纤溶酶原血症 / 蛋白 S 缺乏 / Ⅻ因子缺乏表2 深静脉血栓形成的继发性危险因素髂静脉压迫综合征/ 损伤 / 骨折 / 脑卒中、瘫痪或长期卧床/ 高龄 / 中心静脉留置导管 / 下肢静脉功能不全/ 吸烟 / 妊娠 / 产后 / Crohn 病 / 肾病综合征 / 血液高凝状态 (红细胞增多症、 Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) / 血小板异常 / 手术与制动 / 长期使用雌激素/ 恶性肿瘤尧化疗患者/ 肥胖 / 心、肺功能衰竭 / 长时间乘坐交通工具/ 口服避孕药 / 狼疮抗凝物 / 人工血管或血管腔内移植物/ VTE 病史 / 重症感染二、临床表现根据发病时间， DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病 14d 以内；亚急性期是指发病 15～30d；发病 30d 以后进入慢性期；早期 DVT包括急性期和亚急性期。
下肢深静脉血栓形成的危险因素和预防措施作者:时德（重庆医科大学附属第一医院）下肢深静脉血栓形成(Lower extremity Deep Vein Thrombosis，LDVT）是临床常见的静脉回流障碍性疾病。
虽然近年来对DVT的诊断、治疗和预防有了很大的进步,但发病率仍呈逐年上升的趁势［1］。
Aqulia报道[2]在美国各种疾病死亡的患者中，有DVT形成者占尸检的72％，每年因肺栓塞死亡的人数达50 000~200 000，在严重创伤的伤员中，60％并发下肢DVT。
每年因患此病而丧失的劳动力大约200万人.Rathbun等[3]统计美国每年新增DVT患者超过60万人，其中DVT所致的死亡患者总数接近10万人.Heit等[4]报道欧美国家对各自过去30年人口调查发现,每年DVT的发病率1.0～1。
6/1 000人。
我国目前尚无DVT相关发病率统计资料，但有资料显示，DVT有逐年增加的趋势.徐宝立等[5］报道髋部骨折术后DVT发生率达16.7％，吕厚山等[6]报道人工关节置换术后DVT 发生率为47.1％。
DVT严重时可引起致命性肺栓塞(Pulmonary embolism,PE）[7-8］，Kahn等报道50％左右的DVT最终发展为下肢深静脉血栓形成后遗症(Post-thrombotic syndrome，PTS），可见DVT危害范围广且严重，因此,探讨LDVT的危险因素及预防显得尤为重要［9]。
1 下肢深静脉血栓形成发生的危险因素静脉血栓形成的病理生理学主要包括三个相关因素，即Virchow提出的三要素:（1）血管壁损伤；（2）血流缓慢;（3）血液高凝状态。
LDVT的危险因素主要包括：年老、长期卧床、近期施行较大手术（尤其是下肢、盆腔等手术时的长时间仰卧、长时间截石位、长时间肢体制动、长时间坐位）、脑中风、恶性肿瘤、骨折、肢体制动、妊娠、产褥期、各种慢性病、静脉曲张、肥胖、真性红细胞增多症、脓毒血症、口服避孕药、长时间乘座飞机、火车、汽车等。
下肢深静脉血栓形成后综合征的预防与
治疗
下肢深静脉血栓形成（Deep vein thrombosis）是临床常见、高发疾病，有
着发病率高，复发率高的特点[1]。
下肢深静脉血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）作为DVT的慢性表现，主要临床症状表现为下肢反
复肿胀、皮肤色素沉着甚至下肢慢性溃疡，极大的影响患者的生活质量及医疗支出。
有相关文献报到DVT患者中约20%-50%的患者会存在PTS表现，其中约有
10%-20%会发展成重度PTS，因此PTS的预防及治疗对于DVT患者至关重要[2]。
1.PTS的发病机制与诊断
PTS的发病机制现阶段尚不明确。
静脉回流障碍及静脉回流通常被认为是其
发生的主要病理生理变化，静脉压力升高是PTS发生的中心环节。
慢性静脉高压
导致血管管壁、瓣膜的炎症反应机制被激活从而产生组织结构重构，导致PTS发
生[3]。
现阶段临床工作中，通常以Villalta评分评估患者是否存在PTS以及PTS
程度进行分级[4]。
但Villalta评分仍存在其局限性，评分主要基于患者的体征以及自我感受进行评定。
同时，Villalta评分并不是一成不变的，随着患者的病程
变化，Villalta评分也会随之改变。
1.PTS的预防
2.1预防DVT复发：预防DVT复发是预防PTS发生的首要治疗方案[5]。
此外，DVT复发常见于同侧肢体，为降低DVT复发的概率，故初发DVT的患者需进行足
量足疗程抗凝，同时对于存在无法根治的基础疾病如易栓症、恶性肿瘤等疾病的
患者，因适当延长抗凝疗程。
有相关文献报到[6]，院外口服维生素K拮抗剂的
DVT患者，抗凝达标患者（INR2—3）与抗凝效果未达标的患者（INR＜2）急性对比，未达标组发生PTS的概率较达标组提高3倍，因而抗凝治疗对于PTS的发生
有着重要影响。
2.2弹力袜：弹力袜通过改善改善组织微循环及缓解下肢水肿，进而缓解静
脉高压，避免PTS的发生[7]。
但也有相关研究提出弹力袜是否能够有效降低PTS
的发生仍存在疑问。
弹力袜的穿戴时间，现也存在争议，有相关指南推荐[8]，对
于急性期中央型DVT的患者，应坚持穿戴2年以上，若已经发生PTS，则应延长
穿戴时间。
也有研究显示[10]，弹力袜穿戴1年与穿戴2年对比，在预防PTS发生
的效果上无明显差异。
1.PTS的治疗
3.1压力治疗：该类治疗的主要目的为改善静脉回流，缓解下肢肿胀、疼痛
等症状[9]。
但对于患者的依从性提出了较高的要求。
能否坚持穿戴弹力袜是压力
治疗有效与否的关键。
同时，由于市面上弹力袜的种类尺寸较多，正确的压力、
大小的弹力袜，对于疗效也至关重要。
对于下肢肿胀明显的患者，若弹力袜反复
滑落，可能导致踝部局部过度加压致血运循环障碍。
其他类型的压力疗法（如间
歇性气压压缩装置），均可用于治疗严重的PTS。
3.2药物治疗：PTS的药物治疗主要有以下两种：1.静脉活性药物如：七叶
皂苷类、黄酮类等药物有着可以改善静脉回流、抗炎、减少渗出、保护血管壁等
作用，从而缓解患者下肢肿胀、疼痛等症状。
2.类肝素类抗栓药物：如舒洛地特，有着保护血管内皮、抗炎、抗血小板等作用。
3.3手术治疗：现有的手术治疗方式只要目的为缓解症状，对于已经破坏的
血管瓣膜及其他组织结构，尚无有效的治疗方式。
对于Villalta评分在轻度、
中度的患者，通常还是以保守治疗为主，对于Villalta评分重度及存在静脉溃
疡的病人，可根据病人的一般情况及血管情况进行治疗方案的选择。
3.3.1开放治疗：大隐静脉交叉转流术作为传统术式，由于该术式适应症较
为严格，因而现临床应用较少随着腔内治疗的普及，有研究提出开放手术剥脱机
化的血栓及内膜辅以腔内髂静脉治疗的手术方式[10]，有较好的远期疗效。
3.3.2腔内治疗：近年来多项研究表明腔内治疗对于PTS，技术操作较简单
易行，术后疗效满意，预后溃疡愈合率较高。
因而腔内治疗逐渐成为PTS手术治
疗的首选方式。
手术的主要目的为开通闭塞的髂股静脉，通过球囊扩张、支架植
入等手术方式，恢复正常的血管形态功能，消除下肢静脉高压、回流障碍，避免PTS再发。
1.小结：综上所述，对于PTS的病理生理机制仍需进行进一步的研究。
在预防方式的选
择上，弹力袜的效果仍需进一步大规模、长时间的研究来进一步评估。
对于急性期
DVT患者及时清除血栓有着非常重要的意义。
对于已经表现为PTS的患者，现阶段腔
内治疗的远期疗效仍需进一步的随访。
需要更多的治疗方式来缓解PTS症状，提高患
者的生活质量。
参考文献
1.中华医学会外科学分会血管外科学组. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版). 中国血管外科杂志(电子版), 2017, 9(4): 250-257.
2.王深明, 武日东. 规范下肢深静脉血栓形成的治疗［J/CD］. 中国血管外
科杂志（电子版）, 2014, 6: 1-3.
3. 赵军, 董国祥. 急性下肢深静脉血栓形成的综合治疗[J].中华外科杂志, 1995, 33(5): 310-312.
4.中华医学会外科分会血管外科学组. 慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国
专家共识［J］. 中华普通外科杂志, 2014, 29: 246-252.
5.叶猛，黄晓钟，薛冠华，等．慢性髂静脉闭塞的血管腔内治疗
［J］．中华普通外科杂志，2011，26( 3) : 195-198．
6.张云山,贺声,朱世华,等.彩色多普勒血流显像诊断下肢静脉病变的价值［J］.中国医学影像技术, 2002, 18（7）: 695-696.
7.Iliac Vein Compression Syndrome in an Asymptomatic Patient Population: A Prospective Study[J] . Long Cheng,Hui Zhao,Fu-Xian Zhang. Chinese Medical Journal . 2017 (11).
8. CHAN W S， SPENCEＲ F A， GINSBEＲG J S． Anatomic distribution of deep vein thrombosis in pregnancy ［J］． CMAJ，2010，182 ( 7) :
657 － 660．
9. NAKAJIMA Y，MASAOKA N，TSUZUKI Y，et al． May － Thurner syndrome resulting in acute iliofemoral deep vein thrombosis during
the second trimester of pregnancy ［J］． J Obstet Gynaecol Ｒes,2012，38 ( 8) : 1106 － 1110
10.吴丹明, 周玉斌, 汤海涛. 下肢深静脉血栓形成的抗凝治疗及其疗程的
探讨［J/CD］. 中国血管外科杂志（电子版）, 2014, 6:4-6.
姓名：严志桐（1995.07--）；性别：男；籍贯：江苏省淮安人；民族：汉族；学历：本科，毕业于重庆医科大学；现有职称：硕士研究生；研究方向：外
科学
单位及邮编：重庆医科大学附属第二医院400000；（单位信息是刊登书上得，必填）
单位所在地：重庆市渝中区。
