4.泌尿科经皮肾镜.ppt

2：观察疼痛持续时间，性质，部位。
3:疼痛发作时遵医嘱给予止痛药，如：强痛定，氯 诺昔康，杜冷丁等。
O2本例中病人没有出现疼痛。
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术后护理
3尿管的护理
1：保持尿管通畅，妥善固定，置引流管低于耻骨联 合，可以防止逆行感染。
2：观察尿液颜色，量，小血块堵塞导尿管，可以给 予挤捏或采取膀胱冲洗。
饮食指导：嘱病人进食高蛋白 易消化 营养丰富的食 品，改善营养状况，多饮水以稀释尿液。
病情观察：观察排尿情况和血尿程度，观察患者血 压的变化。
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术后护理
1:焦虑与不了解疾病知识有关。
1.根据病人的个性，职业，文化修养不同向病人家属 介绍病情，使病人对自己的病情有了解，有针对性地 解除病人思想顾虑，使其在接受治疗处于最佳状态。
二、伤口护理 1、保持伤口皮肤清洁，干燥。 2、伤口愈合过程中如感染皮肤发痒，
禁用力抓破以防感染。
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出院指导
三、饮食 1、在日常生活中养成多饮水的习惯，饮水后适当的运动 ，如跳绳、体操可预防结石发生。少食动物内脏，红菜， 菠菜等食物，以预防结石复发。 2、多食易消化，高蛋白，高热量营养丰富的食物及新鲜 蔬菜，水果。病人不宜挑食，忌嘴，增强机体抵抗力，有 利于机体早日康复。
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辅助检查
1.急诊CT提示左肾多发结石伴积水，最大直径约1.8CM
2.心脏彩超提示主动脉瓣钙化伴返流 3.查血提示WBC:3.4X10/L HGB:90.4 g/L 、B型血
4.尿常规示RBC 0-1/HP
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术前准备： 1.禁食及水 2.血型交配、备血1800ML 3.备皮 4.麻醉科会诊 5.清洁灌肠 6.心理护理、术前宣教

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• 再采取俯卧位，腹 部垫高使腰背成一 水平面，有利于穿 刺和定位。有时也 可选择侧卧位或向 健侧斜30º卧位，根 据术者的操作习惯 决定。
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用穿刺针在B超实时 监视下穿刺进入目 标肾盏，穿刺成功 后引入斑马导丝， 退出穿刺针，先使 用筋膜扩张器，后 用剥皮鞘顺导丝逐 号扩张至F24，再推 入F20.8经皮肾镜鞘， 插入镜芯,观察寻找
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肾脏的解剖
• 泌尿系统包括以肾脏 为主体的造尿器官和由 输尿管、膀胱、尿道组 成的排尿器官两大部分。 其功能是将人体代谢中 产生的水溶性废物连同 多余水分排出体外,保持 机体内环境的平衡和稳 定。肾生成尿液，输尿 管输送尿液至膀胱，膀 胱为储存尿液的器官， 尿道将尿液排出体外。
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肾结石的分类
• 1、草酸钙结石：最为常见，占肾脏结石的 80%以上，以男性多见
• 2、磷酸镁胺结石：占结石的10%，以女性 多见
• 3、磷酸钙结石：占结石的6-9% • 4、尿酸肾结石：占结石的6% • 5、胱氨酸结石：少见，约占结石的1-2%
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临床表现
疼痛是上尿路结石 的主要症状。
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麻醉配合
• 麻醉配合：麻醉方式均采用气管插管全 身麻醉，选择上肢静脉穿刺留置针，配合 麻醉医生对患者施行气管插管全身麻醉。 麻醉前，巡回护士常规查对患者一般情况 及手术部位、名称、手术方式、过敏史、 术前用药情况。
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手术步骤
•全身麻醉后，患 者取截石位，在 膀胱镜下行患侧 输尿管逆行插入 输尿管导管至肾 盂。

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肾的供血：
• 肾动脉一般分前后两支，前支进一步分出4支，供
应肾脏的上下极和前面中部，后支供应肾脏后边 中部的剩余部分。
• 肾动脉之间缺乏吻合，因此，在前后段动脉的供
血区之间，即肾脏外侧凸缘后方1-2cm处，形成 一个无血管区，称为Brödel线。
• 通过此线建立通道能有效减少血管损伤。
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肾脏集合系统结构
• 特别强调的是，最后的治疗必须是PNL。
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• ⒉MPNL或PNL与软镜的联合应用，能提高
治疗后的无石率。
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肾脏的位置：Βιβλιοθήκη 正常肾脏位于腹膜后间隙上部，T12与L2或 L3之间，于脊柱两侧呈八字分开。
• 右肾比左肾低2-3cm。 • 肾随呼吸上下移动，移动范围约3-5cm。 • 肾的冠状面与人体的冠状面向后呈30°
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碎石
• 有激光碎石、气压弹道超声及气压弹道
联合超声。
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• 气压弹道碎石时，灌注流量和压力应足够
大，以将结石冲出来。气压弹道碎石中变 粉末的结石只占10%，90%的结石需在碎 石后用钳子取出。
• 超声碎石的优点是能将结石吸出体外，显
著减少了取石时间。
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• 由于激光具有切割作用，与气压弹道碎石
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• 标准通道手术优点：通道大、碎石清石快，
特别是配合超声碎石的应用，可使清石速 度进一步提高。
• 不足之处：通道的建立相对复杂，手术并
发症相对较多，如出血、损伤周围脏器等。
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• 对于选用何种通道，术者可根据经验、习
惯、患者结石大小及所具备的设备条件而 定。
• 部分文献中，微通道经皮肾镜取石术主要
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麻醉
• 手术麻醉一般采用全麻、腰硬联合麻醉。

能对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食
物，便使肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普
遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏功能把多
余的钙、草酸、尿酸排出体外，这样，得肾脏结
石、输尿管结石症的条件就形成了。当今世界经
济发达国家肾结石发病率增高的主要原因就是如 此。
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
肾结石的诊断
——B超及X线泌尿系平片是诊断 肾结石最常用的检查方法。
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
经皮肾镜技术定义
❖ 经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部 分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲 击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了 传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿 管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以 使90%以上肾结石可以免除开放性手术。
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
一、术前护理
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
认识到了贫困户贫困的根本原因，才 能开始 对症下 药，然 后药到 病除。 近年来 国家对 扶贫工 作高度 重视， 已经展 开了“ 精准扶 贫”项 目
肾结石的形成
2、脂肪摄取太多。各种动物的肉类，尤其是 肥猪肉，都是脂肪多的食品。多吃了体内 脂肪必然增高，脂肪会减少肠道中可结合 的钙，因而引起对草酸盐的吸收增多，如 果一旦出现排泄功能故障，如出汗多、喝 水少，尿量少，肾结石很可能就在这种情 况下形成。所以，医生们常讲，为了预防 得结石病，热天要多喝点水，吃了油水多 的食物时，也要多喝点水，以促进排尿畅 通，稀释尿液成分，就减少了得结石的危 险。

5、呼吸道准备：术前雾化吸入及排痰治疗，有效咳嗽咳痰
二、手术前准备（续） 6、翻身枕准备，因术后要求卧床休息，需备用翻身枕
照片暂无
三、手术日准备
沐浴更换病员服，脱除内衣裤、 将假牙、手表、饰物等贵重物 品取下，交于家属报管；佩戴 好腕带，等待专人送往手术室。
四、手术后护理 1、麻醉清醒者，宜采半卧位，要求病人卧床休息，可以床上适当翻身， 进行踝泵运动。 2、手术采全身麻醉，术后需暂禁食禁饮（可用口舒剂），术后6小时 后少量饮水开始，再进食流质饮食，随时注意有无腹胀，如有腹胀不 适及时告知医护人员。为了促进肛门排气可使用药敷包，有利于排便 排气。
5、门诊随访，定期复查B超及返院拔除双J管。
6、如有以下情况及时就诊：
A:腰部持续剧烈疼痛。
B：伤口红肿、热、痛或分泌物增加等现象。 C:出现大量血
四、手术后护理
3、术后会留置肾造瘘管及尿管，会出现血 尿情形，护士会教导病人及家属学会挤捏管 道方式，以保证尿管、肾造瘘管通畅，以免 血块堵塞。 4、大多数病人有轻微血尿，会逐渐改善。 5、伤口疼痛者，请告知医护人员，可注射 止痛剂减轻疼痛。 6、咳嗽时，可用手按住伤口，避免牵拉振 动伤口而引起疼痛。
二、手术前准备 1、完善抽血、尿液检查、胸部及腹部X光、心电图等检查。 2、主管医生及麻醉医生向病人及家属讲解手术目的、麻醉方 法及过程，请填妥手术、麻醉及输血同意书。 3、手术前禁食8h禁饮6h，术前一天口服恒康正清。
手术前准备（续） 4、体位训练：俯卧位（30分钟-45分钟-1小时-2小时-3小时）
一、手术目的及方法介绍：
经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，主要用于结 石位置不佳不易自行排出、结石过大、结石硬度较高或是当输尿管以下有阻塞 情况，不适合体外冲击波碎石术的病人，会考虑采用此方法。

损伤小
经皮肾镜穿刺技术创伤小，术后恢复快，减少并发症的发生 。
技术优势与不足
• 适应症广：可用于治疗各种肾结石、肾囊肿等肾脏疾病。
技术优势与不足
设备成本高
超声定位设备和经皮肾镜穿刺设备都 比较昂贵，增加了治疗成本。
技术要求高
需要医生具备较高的专业技术和经验 ，操作难度较大。
技术推广价值
提高手术效率
超声定位技术能够提高手术的准 确性和效率，缩短手术时间。
改善患者生活质量
创伤小、恢复快的特点有助于患者 术后快速恢复，提高生活质量。
推动医学科技进步
该技术是现代医学科技发展的产物， 其推广应用有助于推动医学科技的 进步。
未来发展方向
技术优化
进一步优化超声定位技术和经皮 肾镜穿刺技术，提高定位准确性
提高对该技术的认识 和操作技能，为临床 工作提供支持。
了解该技术在肾脏疾 病诊断和治疗中的应 用和优势。
02
超声定位技术基础
超声波原理
超声波是一种声波，其频率高于人耳可听范围（20-20000赫兹），因此称为超声波。
超声波在介质中传播时，遇到不同密度的组织会产生反射和折射，这一特性被用于 成像和定位。
适用范围
适用于肾结石、肾盂肾炎、 肾囊肿等疾病的诊断和治 疗。
穿刺步骤与技巧
术前准备
患者体位、超声定位、 消毒铺巾等。
穿刺路径选择
根据病变位置、肾实质 厚度等因素选择合适的
穿刺路径。
穿刺技巧
扩张技巧
掌握进针角度、力度和 深度，避免损伤其他组
织。
根据需要选择扩张方式， 如球囊扩张或金属扩张
器。
穿刺后处理与注意事项
操作经验总结
术前准备

传统开放性手术的手术切口
经皮肾镜术后只有极小的伤口
谢 谢！
（3）留尿液做细菌培养，以了解泌尿系有否感染
，以便及时控制。
3 术后护理
3.1 一般护理
（1）密切观察生命体征的变化，术后每30 min测 血压、脉搏、呼吸1次，4次正常后则每小时1次 ，连续观察24 h。 （2）饮食和体位：肠功能恢复后，进食纤维素丰 富的、易消化的食物，保持大便通畅，卧床休 息24 h后可以下床活动，如造瘘管引流出液体 由淡红转鲜红则继续卧床休息。
3 术后护理
（3）肾造瘘管不应常规清洗，以免肾脏感染，如发 生造瘘管引流不畅，而且由上而下挤压无效时， 可在无菌操作下用生理盐水5 ml以＜2 kPa的压力 冲洗，以免造成肾脏损伤。本组3例发生造瘘管 阻塞，经上述方法处理后复通。
（4）肾造瘘管一般留臵3～5天，拔管前需夹管24～ 48 h，观察肾盂至膀胱引流是否通畅，通畅则可 拔除造瘘管。 （5）拔管后局部伤口以无菌凡士林沙块堵塞再用无 菌敷料覆盖，并嘱患者取健侧卧位，以防止手术 侧造瘘口漏尿。
2 术前护理
2.3 术前检查
（1）为了确定结石的部位、大小和确诊有无肾积 水，术前为患者进行必要的检查，如静脉肾盂造 影、逆行尿路造影、CT等。根据检查目的及注 意事项向患者解释，按医嘱指导患者禁食、禁饮 、服泻药等。 （2）做肝肾功能、血常规、凝血四项等检查，了 解患者的凝血功能如何，以利于手术的顺利进行Байду номын сангаас。
经皮肾镜碎石取石的护理
经皮肾镜技术(PCNL)
• 是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治 疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外 冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法， 已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式 。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外 冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以 上肾结石可以免除开放性手术。 • 经皮肾镜行肾、输尿管上段碎石取石微创手 术，是治疗肾及输尿管上段结石的先进方法 。

经皮肾镜手术讲解优秀课件
一、定义:
经皮肾镜技术是泌尿外科手术的一个重要部分，在治 疗上肾结石及输尿管上端结石方面，与输尿管镜技术及体 外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变 了传统开放手术的外科治疗方式。经皮肾镜钬激光碎石术 是在腰部建立一条从皮肤到肾脏集合系统的通道，通过这 个通道把肾镜插入肾脏，对肾结石和输尿管上段结石（第 三腰椎以上）及上尿路疾病进行诊断和治疗的一种方法。
• 2 术中加强血氧饱和度监测和心电监护，配合 麻醉师监测患者各项生命体征变化。
• 3 预防水潴留的发生 当手术时间过长，冲洗液 灌注压力过大时，易发生冲洗液大量进入组织间 隙，造成全身性水肿。术中应密切监测患者各项 生命体征变化，尽量缩短手术时间，在术野清晰 的前提下尽量降低灌注压力，密切观察灌注液体 出入量，保证进出量平衡，防止潴留体内。
（一）穿刺及扩张器械
• 穿刺针：由针鞘和针芯 • 导丝：常规导丝为0.035英寸、 • 扩张器：常用有筋膜扩张器
（二）物品准备
• 光纤、F5输尿管导管、剥皮鞘、扩张器 • 组合针6X14、无菌保护套、石蜡油×2、20ml注
射器、输液器、脑外科手术切口保护膜、尖刀片、 16#橡胶导尿管、尿袋、冲水管、4 #丝线 • 腹被、手术衣、中单包×2、大盆 • 大桶×2 、大量等渗冲洗液
三、 病因
• 主要因素： • 尿中结石晶体的盐类呈超饱和状态 • 尿中抑制晶体形成物质不足
四、 病例
患者，陈某，男，45岁，因”发现左肾结石一年余“于2015年12月18日由门诊拟” 左肾结石伴左肾积水“，入院时：神志清，精神萎，步入病房。查体：舌质淡红， 苔黄腻，脉弦。既往有右肾结石经皮肾镜手术史，否认食物及药物过敏史。体格检 查：T36.1℃，P72次/分，R18次/分，BP136/88mmHg，双肾区无明显降区。

症状：血尿、腰痛、血压下 降等
处理：止血、输血、抗感染 等
预防：术前评估、术中操作 规范、术后监测等
感染
原因：手术过 程中细菌进入
体内，导致感 1
染
预防措施：严 4
格无菌操作， 避免伤口污染，
加强术后护理
症状：发热、 寒战、尿频、
2 尿急、尿痛等
3 处理方法：使
用抗生素进行 治疗，保持伤 口清洁干燥
等症状
膀胱结石：直径 大于1cm的膀胱 结石，或伴有尿
路感染等症状
尿道结石：直径 大于1cm的尿道 结石，或伴有尿
路感染等症状
手术禁忌症
● 严重心肺功能不全 ● 严重高血压 ● 严重糖尿病 ● 严重肾功能不全 ● 严重出血倾向 ● 严重感染 ● 严重精神疾病 ● 严重免疫功能低下 ● 严重营养不良 ● 严重骨质疏松 ● 严重肝功能不全 ● 严重肾功能不全 ● 严重过敏体质 ● 严重皮肤病
谢谢
2 护理配合要点
术前准备
详细了解患者的病史、身体 状况和手术方案
做好患者的心理护理，缓解 紧张情绪
指导患者进行术前准备，如 禁食、禁水等
准备手术所需的器械、设备 和耗材，确保齐全、完好
术中配合
01
监测生命体征：密切观察患者生 命体征，确保手术安全
02
保持无菌环境：严格遵循无菌操 作原则，防止感染
等指标
02
预防感染：保持 伤口清洁，使用 抗生素预防感染
03
止痛处理：根据 患者疼痛程度，
使用止痛药物
04
观察尿液：观察 尿液颜色、量、 性质，及时发现
异常情况
05
饮食指导：指导 患者合理饮食，
促进康复
06

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1、大量饮水 注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，
减少晶体沉积，每日尿量保持在2000ml以上，不憋 尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。
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2、饮食指导 根据结石成分调整饮食结构 ➢ 草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、
草莓等； ➢ 尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、
经皮肾镜碎石取石术
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➢经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治疗肾、肾盂及输尿管上 段结石的最佳治疗方法。上世纪80年代开始在欧美国家开展。 1985年国内开始出现。
➢是在腰部建立一条从皮肤到肾脏的通道，通过这个通道把 肾镜插入肾脏，利用激光、超声等碎石工具，把肾结石击碎 取出的手术。
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PCNL是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在 治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲 击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已切底 改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮 肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处 理方法，可以使90%以上肾结石免除开放手术。
堵塞，以保证尿液的引流通畅和碎石块的排出，保持肾内低压状态， 避免膀胱过度充盈引发尿液返流引起感染
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➢ 如导尿管阻塞予生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无 菌低压状态下冲洗，防止引流液倒流。
➢ 发现寒颤，高热，引流液颜色浑浊，警惕感染性休克的发 生。
3、周围脏器损伤：
➢ 胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张， 及时汇报医生处理。
13ห้องสมุดไป่ตู้
➢ 不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林等抗凝药物者，需 停药2-4周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。
➢ 严重心、肺功能不全、无法承受手术者 ➢ 严重的糖尿病和高血压未纠正者 ➢ 结石合并同侧肿瘤 ➢ 急性感染或有肾结核者不宜行PCNL ➢ 严重慢性肝、肾功能不全者 ➢ 未控制好的尿路感染