麻醉深度监测的进展

【关键词】麻醉深度；监测；BIS；Narcotrend [Abstract] Depth monitoring and modulation are the hotpots in anesthesia research. The anesthesia depth
monitoring applied in clinical practices is a method which mechanism is not well known, but be used to reflect the complicated brain. This review introduces the progresses in the anesthesia depth monitoring, and shows their reliability as well as limitions, and also can be used in the detection of anesthetics applications, prevention of awakeness during operation, and improvements of patients’ outcome.
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2009 - 2010麻醉学科年度进展报告
对抑制不同剌激引起的50%患者无体动反应的 呼气末异氟烷浓度分别为：语言反应性0.37%、斜 方肌挤压反应0.84%、喉镜检查反应1.0%、50Hz电 强直剌激反应1.03%、切皮反应1.16%、喉镜下气管 插管，1.76% [10]。 3.2 其他临床反应 除体动反应外，人们一直在研究其他反应作为 可能的临床麻醉深度监测：自主呼吸个体的通气频 率和容量、眼球运动、瞳孔的直径及其对光反应活 动性、心律、动脉血压、脉搏容积波和自主神经性 体征（如出汗）等。然而，应用这些临床征象并不 可能一致性地表达吸入麻醉药的麻醉深度。 Da n i e 等 [11] 研 究 了 在地 氟 烷和 异 氟烷 麻 醉时， 芬太尼（0～3μg/kg）和60%氧化亚氮对心律、平 均动脉压和儿茶酚胺反应（MAC BAR 的组成部分） 的影响。1.5μg/kg芬太尼可使地氟烷的MAC BAR 从 1 . 3 M A C 下 降 至 0 . 4 M A C ， 使 异 氟 烷 的 M A C BAR 从 1 . 3 M A C 下降至 0.55 MAC。增加芬太尼剂量至 3μg/kg并不引起两种吸入麻醉药的MACBAR进一步 变化。应用吸入麻醉药时加用镇痛药物如氧化亚氮和 芬太尼能防止伤害性手术剌激引起的交感性反应和血 流动力学反应。 Kazama等
2009 - 2010麻醉学科年度进展报告
麻醉深度监测的进展
佘守章 陈 勇 广州医学院附属广州市第一人民医院
【摘要】现代麻醉中麻醉深度的监测与调控是人们关注的热点课题。目前测量麻醉深度是应用一个机制不完
全明了的手段，来测定一个机制相当复杂的大脑。本文将讨论定量麻醉深度方面的最新进展，揭示监测麻醉深 度的可靠性及局限性，以期发挥监测麻醉深度来指导精确麻醉用药，防止术中知晓和改善患者预后的作用。
表2 知晓和记忆的定义 知晓 遗忘的觉醒 做梦 外显记忆 内稳记忆 —— —— —— —— —— 术后能回忆麻醉中的事件。 麻醉中觉醒但术后没有回忆。 患者术后能回忆的任何的经历 （除觉醒），他们认为出现在麻醉中和相信是做梦。 有意识的回忆麻醉中的经历（“知晓”是外显记忆的证据）。 早期的经历造成操作和行为的变化但没有任何的那些经历的有意识的回忆 （麻醉中无意识记忆的形成）。
Guedel Woodbridge
Prys-Roberts Kissin Stanski and Shafer
焦点在有害刺激反应：意识消失有或无。无麻醉深度。 单一测定麻醉深度是不可能的，因为麻醉是多种药物复合作用的结果。 对刺激无反应的可能性，针对刺激强度调整，抑制反应的困难，药物诱导的无反 应的可能性。
表1 Snow
麻醉深度的概念 生理征象5度：结膜反射，呼吸模式，眼球活动和肋间肌抑制。 生理征象的4阶段 （手术阶段4面）：肌体肌肉张力，呼吸模式和眼球征。 麻醉4元素：传入感觉阻滞，传出运动阻滞，自主反射阻滞和精神阻滞。 没有麻醉深度定量。
觉重现和焦虑。许多患者的知晓经历可能并不会留 下远期后遗影响，但是某些患者会出现创伤后应激 障碍，主要表现为反复噩梦、焦虑、易激惹、被死 亡恐惧所迫或担心精神状态。Sandin等 [4] 前瞻性地 确认了术中知晓患者。Lennmarken等 [6] 对这些患者 进行了随访。对文件记录手术外显记忆18例患者中 的9例在2年后进行了随访，9例中有4例具精神和心 理后遗症而仍存在严重残疾，并完全符合临床创伤 后应激障碍的标准，所有这些受害者在确诊后立即 给予治疗术中知晓。 Ghoneim [5] 总结了大量试图了解麻醉期间内隐
专有运算法则，结合高频EEG。
4 自发性脑电图
人们早在发现脑产生电活动时，就认识到麻醉 药物可改变脑电图 （EEG）。EEG 代表兴奋性与 抑制性突触后活动累加而演绎的皮层电活动，其由 皮层下丘脑核控制与协调。该电活动与麻醉深度 具有直接的生理学相关性。脑血流和脑代谢与EEG 活动程度有关。麻醉药物对脑生理和EEG波形均有 影响。尽管所记录的原始EEG包含大量积累信息与 EEG示踪信息，但并不能代表麻醉深度的指标，计 算机分析新技术可总结并转变EEG信号为压缩的可 描述格式（“处理后”的EEG）。表3为临床上使用 的商业化麻醉深度监护仪。 4.1 双频指数监测 双频指数（BIS）值0表现为等电位EEG，而 100则表示CNS清醒。给予催眠性药物后，BIS值从 患者意识清醒时的清醒值100逐渐下降，BIS值在 70~80时，意识倾向于消失，BIS指数小于40表现为 深度催眠和EEG接近于等电位，BIS值40~60反映全 身麻醉时的足够催眠作用。Guignar等 [13] 研究观察 了手术患者丙泊酚输注期间有/无联合应用瑞芬太尼 情况下BIS值对伤害性剌激（喉镜检查、气管内插 管）的反应，其应用计算机控制输注丙泊酚，以达 到稳定 于4μg/ml的靶 效应部位浓度，观测气管内 插管时的血流动力学、体动反应和BIS指数，结果 只有在丙泊酚靶浓度4μg/ml情况下，BIS指数下降到
[12]
表3 临床使用的麻醉深度监测仪 监测指标 双频指数 （BIS， Aspect Medical Systems） Narcotrend指数 （Monitor Technik） Entropy （GE Healthcare） 典型特征 专有运算法则，大量临床试验和评估效用。
公共域算法，应用标准监测电极。
检测了单纯应用泊酚以及丙泊
酚联合芬太尼作用下丙泊酚的药效动力学，其发 现 以 下 剌 激 时 丙 泊 酚 的 C p 50值 分 别 为 ： 语 言 反 应 消失4.4μg/ml、电强直剌激9.3μg/ml、喉镜检查 9.8μg/ml、切皮10.0μg/ml、气管插管l7.4μg/ml， 当芬太尼血浆稳态浓度为1或3 ng/ml时，语言反应 消失所需的丙泊酚Cp 50 值只有轻微下降；芬太尼浓 度为13 ng/ml时，丙泊酚Cp 50 值下降11%；芬太尼 浓度3 ng/ml时，丙泊酚Cp 50 值下降17%；其中对于 较强烈的剌激 （电强直剌激、喉镜检查、切皮和插 管）时丙泊酚的Cp 50 下降就颇为明显。芬太尼浓度 1 ng/ml时，丙泊酚Cp 50 值下降31%～34%；而芬太 尼浓度为3 ng/ml时，丙泊酚Cp 50 值下降50%~55%。 再增高血浆芬太尼浓度，并不会进一步降低丙泊酚 Cp 50 值。在一定的血浆稳态浓度时，阿片类药物可 出现封顶效应。
[5] [4]
记忆事件影响的研究。麻醉下的内隐记忆是指以往 经历或测试引起行为或举止的改变，而患者并不能 故意或有意识地回忆起这些经历。这些研究观察了 患者的间接记忆以及麻醉下对行为或治疗性暗示的 反应。在较浅麻醉下，业已证实能出现记忆和内隐 记忆；而较深的麻醉则可消除任何能检测到的内隐 记忆或记忆。
1.2 麻醉状态的现代定义 麻醉状态的必要条件是无意识，缺乏有意识的 思考。定义“麻醉深度”的主要困难是不能直接测 量无意识状态。广义来说，麻醉是无反应状态。麻 醉“ 深度”由所用的剌激强度、测得的反应以及阻 抑反应的作用部位药物浓度来确定 [3] 。麻醉深度的 概念的现代定义有所不同（见表1）。
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1 麻醉深度的定义
1.1 麻醉深度的历史定义 Pry-Roberts [1] 在l987年重新确定了真正与麻醉相 关的要素，其定义麻醉是药物所引起的患者对伤害性 刺激既无感知也无回忆的一种状态。一般认为意识消 失是一种阈值或“全或无”（量子式）现象。根据该 定义，就不存在麻醉深度或任何不同麻醉深度。PrysRoberts是根据药物所引起的无意识状态和对伤害性剌 激的调理来定义麻醉，其根据药物的药理学特点来将
3 催眠、镇痛药与麻醉深度
3.1 体动反应和MAC的概念 Eger等应用有目的体动来量化强效吸入麻醉药 引起的麻醉反应，确定了吸入麻醉药最低肺泡有效 浓度 （MAC），即抑制50%患者对疼痛剌激引起 “肉眼可见的有目的体动”所需要的肺泡吸入麻醉 药浓度。 S t o e l t i n g 等 [7]确 定 了 患 者 从 麻 醉 快 速 苏 醒 期间对语言命令做出睁眼反应时的麻醉药MAC （MACawake）。该剌激强度小于外科手术切皮， 并且在低于抑制切皮体动反应的麻醉浓度时即出 现该睁眼反应。一般来说，MACawake值为手术 切皮MAC值的1/4～1/3。Yakaitis等 [8] 确定了抑制 气管内插管时体动和呛咳反应的吸入麻醉药MAC （MACintubation）。气管内插管的剌激强度大于 切皮剌激，因此需要更高浓度的吸入麻醉药来消除 该体动反应。Roizen等 [9] 通过测定静脉血中儿茶酚 胺浓度，观察了防止切皮时肾上腺素能反应所需的 吸入麻醉药MAC（MAC BAR）。
Eger
定义为无肌体活动，遗忘-无意识和镇痛，不可测量。
2 记忆和知晓