北京协和医院病案科简介

病案科科室工作职责和人员设置
一、科室工作职责
病案科是医院病案管理职能部门，具体负责对全院病案质量实施科学的组织管理，检查各项病案管理规定的实施和落实，以保障正常的医疗秩序。

其工作职能主要有管理职能和服务职能。

1管理职能
1.1严格执行国家的法律、法规，以及医院的各项医疗规章制度及决议，负责布置、督促、检查执行情况。

1.2配合院领导对医疗决策中涉及病案相关问题进行相关验证、比较和评价，提出相应的建议。

1.3运用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号、建立索引、排列上架、存储保管等活动。

1.4检查病案首页、运行病历和终末病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。

1.5负责病案相关指标的统计和整理，针对问题进行分析，并提出解决问题的建议和方法。

1.6做好病案的管理工作，保持病案存放室清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾。

2服务职能
2.1严格遵守《病案保密制度》，严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

2.2做好病人复印病历接待工作，严格按照《病案复印、复制管理制度》为病人提供服务。

2.3严格执行《病案借阅制度》，为教学、科研、临床经验总结等提供病案。

2.4完成医院安排的临时性任务，并搞好协作。

3工作宗旨
构筑规范、有序、高效的病案管理体系，提高病案质量，保障医疗安全。

二、科室人员设置
科长：余涛
住院病案回收管理员：
住院病案库管员：
疾病编码管理员：
病案服务管理员：
病历质控干事：
病历质控员：。

协和病案与病案管理马家润;刘爱民【摘要】@@ 辉煌的历史rn协和三宝rn协和三宝享誉全国,源于协和有着众多的知名教授、蕴藏着珍贵的病案资料、丰富的图书期刊.协和三宝培育滋养着协和人一代一代地茁壮成长,为近百年来的中国,甚至世界医疗卫生事业做出了卓越的贡献.【期刊名称】《协和医学杂志》【年(卷),期】2010(001)001【总页数】5页(P29-33)【作者】马家润;刘爱民【作者单位】中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院病案科,北京,100730【正文语种】中文辉煌的历史协和三宝协和三宝享誉全国,源于协和有着众多的知名教授、蕴藏着珍贵的病案资料、丰富的图书期刊。

协和三宝培育滋养着协和人一代一代地茁壮成长,为近百年来的中国,甚至世界医疗卫生事业做出了卓越的贡献。

病案被称协和三宝之一,具体时间无从考证,大约起始于 20世纪 30年代中期。

北京协和医院建院后的十五六年间,医院已经累积保存病案 40余万册 (其中住院患者病案近 7万册)。

北京协和医院保存病案的首要任务是服务于患者的医疗,医院对每位来院就诊的患者都要建立病案,患者复诊时病案科需及时将病案传送给临床医师参考记录,做好患者的后续医疗。

医师们日间所作的诊疗记录,日后则成为进行医疗、科研、教学的基础资料;病案科通过收集整理可随时提供病案,服务于科研、教学,进行病案资料的统计分析,为院领导提供各项医疗管理信息。

“三宝”的形成基于协和的传统文化,严谨、求精、勤奋、奉献是每一位协和人行为的准则和座右铭。

为了保障医教研顺利开展,建院后的 1922年 3月,医院即组建了由少数资深临床科主任和病案室主任组成的病案委员会,订立病案书写、检查制度,建立患者手术前后讨论、出院病案讨论、临床病理讨论、医疗记录表格管理、病案管理等制度,并严格执行。

以协和“三基三严”,即“基础理论、基本知识、基本技能和严格的要求、严密的方法、严肃的态度”的传统要求医师书写病历、上级医师检查指导、召开病案讨论会,保证了病案记录的及时、翔实、完整。

一、病案书写的意义病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。

病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案又是帮助判定法律责任的重要依据。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

而病案书写质量的优劣也成为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。

这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。

”让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。

二、完整病案的内容完整病案应包括以下内容：（一）、入院记录，住院病历。

（二）、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等）。

（三）、麻醉记录；（四）、手术记录。

（五）、出院记录或死亡记录。

（六）、体温单。

（七）、医嘱单。

（八）、抢救或监护记录。

（九）、化验及其他辅助检查报告单（十）、特护记录。

三、入院记录书写内容及格式由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。

格式：入院记录入院日期：记录日期：姓名：性别：年龄：病历陈述者：婚姻：民族：籍贯：职业：可靠程度：单位或住址主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）身高及体重（内分泌科要求）一般情况：皮肤、粘膜：淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：肺脏：心脏：血管：腹部：生殖器：直肠肛门：脊柱：四肢：神经系统：专科检查辅助检查入院诊断住院医师签名四、住院病历的书写内容及格式由实习医师（新住院医师、进修医师，研究生需临床补课时）书写，要求于病人住院后24小时内完成。

北京协和医院科室设置
一、非手术科室
（一）内科学系：
心内科呼吸内科消化内科肾内科血液内科风湿免疫科感染内科普通内科肿瘤内科MICU 内分泌科
（二）肠外肠内营养科
（三）重症医学科(ICU)
（四）儿科
（五）神经科
（六）心理医学科
（七）皮肤科
（八）变态反应科
（九）急诊科
（十）中医科
（十一）老年医学组
二、手术科室
（一）外科学系：
基本外科骨科心外科胸外科泌尿外科
神经外科血管外科整形美容外科乳腺外科
肝脏外科妇产科眼科耳鼻喉科口腔科麻醉科（二）诊断相关科室：
超声诊断科病理科检验科放射科放射治疗科
核医学科营养科输血科药剂科病案科
物理医学康复科疾病分类中心
三、国际医疗部
四、健康医学部（体检中心）
五、临床药理研究中心。

国际疾病分类第十一修订本（ICD-11）简介北京协和医院病案科世界卫生组织国际分类家族中国合作中心背景简介工作计划内容概要优势特点相关规则背景简介国际疾病分类(International Classification of Diseases, ICD)ICD百年发展变迁110100100010000100000国际疾病分类(International Classification of Diseases, ICD)WHO 成员国采用的疾病和有关健康问题的国际分类标准，是卫生信息标准体系的核心标准•43种语言译本•117个国家采用ICD-10进行死因数据报告•99个国家采用ICD-10作为疾病统计基准广度•死因、疾病、症状体征、就诊原因、影响健康状况和损伤等•卫生统计/临床研究/医疗质量监测/DRGs/卫生资源配置等•全球约70%的卫生费用支出依据深度ICD-10在国际上广泛应用，在多个领域发挥重要作用•部分知识老化内•以统计/死因需•缺乏内在的模型架随信息技术与医学发展，促使ICD 诞生新版本ICD 是WHO 真正引以为傲的产物，它使我们能够深入了解人们生病和死亡的缘由，并为避免遭受痛苦和拯救生命而采取行动。

——WHO总干事谭德塞博士2018年6月18日WHO 发布ICD-11作为健康与医疗服务信息最新国际标准ICD-11正式发布供成员国作实施准备2011.52012.52015.92018.6ICD-11 α版发布ICD-11 β版发布现场测试策略启动2007ICD-11 启动修订ICD-11修订历程WHO 国际分类家族中国合作中心北京协和医院临床专家组中华医学会名词审定委员会推荐专家组第一阶段：初稿（2018年6月）第二阶段：初审（2018年9月）第三阶段：审定（2018年11月）科学的流程设定,确保ICD-11中文国际标准体现我国医学科学发展临床专家参与ICD-11中文版制定，缩小临床诊断与分类名称差异，统一疾病诊断术语2018年12月21日，国家卫生健康委（国卫医发[2018]52号）正式发布国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）中文版二、积极推进ICD-11中文版全面使用各级各类医疗机构要认真组织做好培训，结合新版疾病分类与代码特点，修订完善病案首页填写等相关管理制度，更新电子病历系统，做好ICD-11中文版和原有疾病分类与代码之间的衔接。

北京协和病理报告1. 简介北京协和病理报告是指由北京协和医院病理科出具的病理学报告。

病理学报告是临床医生获取关于患者组织或细胞病变的重要依据，它通过显微镜下的观察和实验室的检测，对组织和细胞进行病理学分析和诊断，为临床医生提供有关疾病诊断和治疗的参考意见。

2. 病理学报告的重要性病理学报告对于医学诊断和治疗起着重要的指导作用。

通过病理学报告，医生可以了解患者病变的性质、发展程度和预后情况，从而制定出更加精确有效的治疗方案。

同时，病理学报告还为医生提供了与其他科室的医学交流和学术研究的基础。

3. 北京协和病理科的特点北京协和医院病理科作为国内著名的病理科之一，具有以下特点： - 专业的病理医师团队：北京协和病理科拥有一支由高水平专家组成的病理医师团队，他们具备丰富的临床经验和病理学知识，能够提供准确、可靠的病理学诊断服务。

- 先进的设备和技术：病理学是依赖于先进设备和技术的学科，北京协和病理科拥有最先进的显微镜设备、数字病理学系统和实时荧光定位系统等，保证了病理学检查的准确性和精度。

- 多学科协作：北京协和病理科与临床科室之间保持着紧密的合作关系，通过多学科会诊，提供全方位的病理学诊断和治疗方案制定。

- 学术研究和教育培训：北京协和病理科长期致力于病理学学术研究和教育培训工作，不断推动病理学领域的发展，并培养出一批优秀的病理学专业人才。

4. 北京协和病理报告的内容北京协和病理报告主要包括以下内容： - 病人基本信息：包括病人的姓名、性别、年龄等基本信息。

- 病理号和送检医院：病理号是对每个病人进行病理学检查和记录的编号，送检医院是指将病理标本送往病理科的医院或科室。

- 标本种类和部位：指被检标本的种类和具体部位，如肺部组织、乳腺肿块等。

- 病理学描述：对标本进行病理学观察和描述，包括镜下和宏观观察的结果。

涉及到细胞结构、组织构成、病变类型、程度等。

- 病理学诊断：根据病理学观察和检查结果，给出病理学诊断，即对标本病变性质和类型的判断，如恶性肿瘤、炎症等。

病案科介绍
病案科是医疗机构中的一个重要科室，负责管理和归档患者病历（也称病案），是医院内部重要的信息资源部门之一。

病案科的主要职责包括以下几个方面：
1. 病案管理：负责病案的归类、编目、整理、修订、存档和销毁等工作。

病案科需要按照相关规定，对患者的病历进行统一分类、编号和存档，确保病案的完整性、准确性和保密性。

2. 病案质量管理：负责审核病案质量，包括病案的完整性、可读性、规范性和准确性等方面。

病案科需要对医生书写的病历进行审核，确保医疗文件的质量符合国家的相关标准和要求。

3. 统计分析和报表编制：病案科根据医院或政府的要求，对病案信息进行统计和分析，包括疾病统计、手术统计、药物统计等，为医院的管理和决策提供依据。

同时，病案科还负责编制汇总报表，向上级部门报送相关的统计数据。

4. 信息化建设：随着医院信息化的推进，病案科也需要适应信息化建设的要求，将病例信息数字化、网络化，建立电子病案信息系统，提高病案管理的效率和质量。

除了以上的主要职责外，病案科还需要协助医院其他科室和医生开展临床工作，为医疗质量控制、医学研究和医疗教育提供支持。

病案科的工作对于医院的日常运行和发展起到了重要的作用，是医疗机构必不可少的一部分。

前言：医院重要的信息资源和宝贵的财富，做好病案信息管理对促进医疗、教学、科研、预防工作的发展；搞好医院科学的管理；保护患者、医务人员和医疗机构的合法权益具有十分重要的意义。

它既可以影响到医院的经济效益，又可以因此产生很大的社会效益。

我国正在大力的加强法制建设，最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼“举证责任倒置”。

国务院颁布的《医疗事故处理条例》其中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。

明确患者有权复印或复制病历。

《医疗事故处理条例》于2002年9月1日起实施，这更加突出了医院对管理病案信息资料的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。

病案书写和病案管理维系着医院的生存和发展，维护着医院和医务人员的权益和良好形象，这就更需要广大医务人员、医院管理者的支持、关注病案信息管理部门做好病案信息工作。

我国病案管理发展史我国现代病案管理始于1921年的北京协和医院病案室。

长期以来没有专业教育培训病案管理人员，都是以师带徒弟的形势培训专业人员。

1964年，1965年，北京协和医院选护校三年级学生到病案室接受系统的病案管理专业教育，两年间培养了12名学生。

1985年，北京崇文区卫生学校举办了第一个正规中专病案班，学生为已参加工作的各类人员，学制2年半，普通中专班学制4年。

此后，全国病案中等专业教育的发展雨后春笋，1993年，病案管理专业教育列入《中华人民共和国普通中等专业学校专业目录》。

发展至今，大约有40余所中等专业卫生学校开设病案信息管理专业班。

全国第一个卫生信息管理大专班于2000年在北京首都医科大学顺义校区举办，2001年北京卫生学校开办了第一个高等职业病案班。

2002年首都医科大学在北京市崇文区卫生学校开办病案管理成人教育大专班。

2003年北京大学医学部网络教育学院将招收专科及本科的卫生信息专业的学生，为国家承认的学历教育项目。