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超声引导下胸椎旁阻滞
1.解剖学
胸椎共12块，其棘突呈叠瓦状，比相应的横突低一个阶段，即上一阶段棘突和下一阶段横突在一个水平上（例如：T7的棘突和T8的横突在一个水平上，因而长轴平面内技术阻滞T7神经时，探头在T7棘突的水平向上移避开T8的横突）。
胸椎的关节突前后重叠（腰椎的关节突左右相对），超声上显示是一平线。
2.适应证
胸壁、乳房区域手术操作，肩胛骨、肋骨骨折手术操作，镇痛。
3.患者体位
坐位或侧卧位。
4.探头类型
高频线阵探头或低频凸阵探头。
索诺声高频线阵探头HFL38x
索诺声低频凸阵探头C60x
5.扫查和进针方法
（1）长轴平面内法：探头在目标阶段的棘突垂直于背正中线放置，探头内侧端在背正中线上，显示目标阶段的棘突和下一阶段的横突。
向上移动探头，避开下一阶段横突，即探头位于两个横突之间并平行于横突，关节突深部和其外侧（1cm左右）与胸膜围成的空间即为胸椎旁间隙。
从探头外侧进针，避开胸膜，将针头放置在胸椎旁间隙内。
（2）短轴平面外法：探头在目标阶段的棘突水平平行于背正中线放置，探头和背正中线距离为2-3cm，此时垂直于横突且探头中间位
于两个横突之间。
从探头外侧中点（横突之间）进针，针尖深度在横突表面深部1cm。
超声引导下胸椎旁间隙阻滞，总有一种方法适合您背景TPV阻滞是目前推荐用于心胸手术疼痛管理的一线技术，并且与胸段硬膜外相比镇痛效果相当，而肺部、循环等并发症减少。
鉴于超声引导下胸椎旁阻滞的快速发展和临床意义的增加，这篇2015年的最新综述详尽地描述了胸椎旁间隙的解剖，并简要描述和讨论了超声引导下TPV阻滞9种不同入路。
各位心胸麻醉的战友们，总有一种超声引导下TPV阻滞方法适合您。
TPV的解剖1 .TPV的内侧界TPV与胸椎相邻，内侧边界是椎体，椎间盘，以及与硬膜外间隙相连的椎间孔，目前文献报道超声引导下TPV阻滞有40%的硬膜外间隙药物扩散风险，应该值得我们注意。
TPV向外侧逐渐变细，在肋骨关节附近过渡为肋间隙。
从上至下，TPV间隙在每个胸椎水平肋骨和横突部分分开，然而，如图1所示在所有的胸椎水平上TPV间隙的前侧角的脂肪组织是连续的，所以单点TPV阻滞20ml局麻药可以扩散的范围为5个胸椎节段左右。
图1.T5水平的胸椎旁间隙。
在横截面(身体左侧)和矢状面(身体右侧)都突出显示胸椎旁间隙。
es=竖脊肌，r=肋骨，SCTL=肋横突上韧带，SP=棘突，TP=横突，trap=斜方肌。
2 .TPV的后界如图1所示，TPV间隙的后界是肋骨和肋横突上韧带(SCTL)。
SCTL从肋骨颈部的上缘延伸到上一节段椎体横突的下缘（图3，C和D）。
SCTL内侧缘游离，后面是深背部肌肉，即多裂肌、棘突回旋肌和竖脊肌，肌肉和韧带之间常会存在一层脂肪组织(图1)，这样的解剖结构为近期兴起的竖脊肌阻滞提供了支持，实践证明在椎板后注射局麻药可以扩散至TPV。
SCTL外侧与肋间内膜相连，肋间内膜是肋间内肌距中线大约4 -6cm处逐渐形成的肌腱（图2）。
在肋间内膜后，肋间外肌和肋提肌共同斜向下到达肋骨的上缘外侧。
图2.T9横断面。
根据改良的Mallory-Cason法染色。
A=前面，DRG=脊髓背根神经节，iimb=肋间内膜，in=肋间神经，L=侧面，P=后面，M=中间，pp=壁层胸膜，r=肋骨，SCTL=肋横突上韧带（虚线），ST=交感神经干，vp=脏层胸膜。
