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钙化性主动脉瓣疾病基础和临床研究进展

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1例突发血流动力学不稳定的老年钙化性重度主动脉瓣狭窄治疗体会

1例突发血流动力学不稳定的老年钙化性重度主动脉瓣狭窄治疗体会

1例突发血流动力学不稳定的老年钙化性重度主动脉瓣狭窄治疗体会作者：黄振辉刘文高彭晓鹏袁昊尧陈启明邓港浩曹卫东来源：《中国现代医生》2022年第13期[摘要] 钙化性主动脉瓣狭窄（calcific aortic stenosis，CAS）当发展为重度时，主动脉瓣置换术是最为有效的干预手段。

结合这种病例的具体特点，探讨围术期合并心力衰竭时正性肌力药物的正确使用及合并感染时潜在血管麻痹症综合征的处理和优化容量管理等方面对麻醉诱导可能造成的影响进行经验总结。

本研究报道1例突发血流动力学不稳定的老年钙化性重度主动脉瓣狭窄的治疗，并分析心得体会。

[关键词] 主动脉瓣狭窄;脓血症;正性肌力药物;心力衰竭;血管麻痹综合征[中图分类号] R542.5 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2022）12-0172-03[Abstract] Aortic valve replacement is the most effective intervention when calcific aortic stenosis （CAS） is bined with the specific characteristics of this case， the possible influence of the correct use of positive inotropic drugs in perioperative patients with heart failure and the management of latent vascular paralysis syndrome and optimal volume management in patients with infection on anesthesia induction and its experience were summarized. This study reported the treatment of a case of elderly calcified severe aortic stenosis with sudden hemodynamic instability，and analyzed the experience.[Key words] Aortic stenosis; Pyemia; Positive inotropic drug; Heart failure; Vascular paralysis syndrome鈣化性主动脉瓣疾病（calcific aortic valvedisease，CAVD）是指多种因素共同参与的一种具有慢性、进展性特点的疾病，逐步出现主动脉瓣叶及瓣周的纤维化、增厚甚至严重钙化、嵌入心肌等改变[1-4]。

钙化性主动脉瓣疾病的研究进展

钙化性主动脉瓣疾病的研究进展

钙化性主动脉瓣疾病的研究进展师瑞【摘要】大量研究显示,随着人口老龄化的加剧,钙化性主动脉瓣疾病发病率逐年上升.目前研究发现其是一类涉及内皮损伤、基质重塑、血管生成、钙化、骨形成及多种血管活性肽等参与的主动过程,其中血管活性肽较受关注.而且,目前尚无有效的药物治疗方案.近年来,他汀类药物及肾素-血管紧张素抑制剂的疗效备受关注,但结论尚不一致.基于此,现就钙化性主动脉瓣疾病的研究进展及治疗做一综述.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2018(039)005【总页数】5页(P742-746)【关键词】钙化性主动脉瓣疾病;主动脉瓣狭窄;血管活性肽;他汀类药物【作者】师瑞【作者单位】重庆医科大学附属第一医院心血管内科,重庆 400016【正文语种】中文【中图分类】R543.1钙化性主动脉瓣疾病(calcific aortic valve disease,CAVD)是临床常见的一类心脏瓣膜疾病，根据疾病演变进程可分为主动脉瓣钙化与钙化性主动脉瓣狭窄。

随着风湿性心脏病发病率的降低以及人口老龄化，其发病率逐年上升，已成为继冠心病及高血压之后的第三大心血管疾病[1]。

既往CAVD被认为是“自然磨损”过程；但近年来研究发现内皮损伤、炎症、基质重塑、血管生成、钙化及骨形成及多种血管活性肽等多种途径均参与其中[2]。

此外，CAVD尚无有效的药物治疗方案，他汀类药物及肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system,RAS)阻滞剂是研究最多的两类药物，但仍存在较多争议。

而近年来，在治疗方面主动脉瓣置换手术及经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR)成为治疗CAVD的有效方案，但对于不能耐受手术的患者，治疗则受限。

现就CAVD的发病机制及治疗进展做一综述。

1 流行病学在美国，85岁以上人群中，CAVD的患病率为48%～57%。

心脏瓣膜疾病钙化的研究进展

心脏瓣膜疾病钙化的研究进展

心脏瓣膜疾病钙化的研究进展郑建爱【摘要】随着我国人口的老龄化,心脏瓣膜钙化在中老年人中愈来愈常见,瓣膜钙化是心脏瓣膜随年龄增加,结缔组织发生退行性改变、纤维化、钙化,从而使瓣膜或纤维支架功能异常而引起的一种心脏病. 目前发现主要有动脉粥样硬化、炎性调控过程、凋亡在钙化中的始动作用、甲状旁腺激素、慢性肾功能不全等相关因素,在此做一综述.【期刊名称】《甘肃科技》【年(卷),期】2015(031)021【总页数】2页(P133-134)【关键词】心脏瓣膜;钙化;心脏病【作者】郑建爱【作者单位】兰州大学第一医院心血管外科, 甘肃兰州 730000【正文语种】中文【中图分类】R654.2随着我国老年人口的增加，中老年退行性心脏瓣膜病越来越常见。

退行性心脏瓣膜病的常见病理变化包括心脏肌细胞纤维退行性变, 瓣膜钙化而导致活动功能受限, 钙化是机体瓣膜功能失效的重要因素之一［1]。

早期表现为瓣膜及周围组织胶原纤维增生，黏液样变、增厚，后期进展到瓣环、根部、瓣体及瓣尖出现点状、片状、斑块状、条状或团块状等不规则钙化[2]。

严重者可引起心脏瓣膜的狭窄和（或）关闭不全，从而导致致死性心力衰竭或者心律失常。

研究发现动脉粥样硬化、炎症、凋亡、甲状旁腺激素、慢性肾功能不全、年龄、性别、血流动力学异常等多种因素或多种疾病与瓣膜钙化有关。

但对其明确病因尚不清楚,现对其临床原因总结如下：1 动脉粥样硬化（Atherosclerosis）动脉粥样硬化是一个系统慢性炎症的过程，瓣膜钙化与动脉粥样硬化存在着几乎一致的病理特征，有较大的相似之处，它也是近年来比较主流的瓣膜钙化原因[3]。

一般认为主动脉瓣膜钙化是主动脉粥样硬化的延续，或动脉粥样硬化扩展至心脏瓣膜的一种结果。

而动脉粥样硬化是动脉粥样硬化是冠心病确定的危险因素，从而表明瓣膜钙化与冠心病之间存在着密切的关系。

这些都为瓣膜钙化是动脉粥样硬化的一个病理过程的假设增添了新证据。

Adler等［4]更进一步研究指出，瓣膜钙化的严重程度与大血管的粥样硬化有着密切的关系,证明瓣膜钙化可能是大血管粥样硬化的一个重要标志，从而侧面支持瓣膜钙化是动脉粥样硬化的特殊形式，但上述研究均缺乏相应的循证医学证据，相关的机制还需要进一步的试验去证实。

介入治疗在老年钙化性心脏瓣膜病治疗中的现状与未来

介入治疗在老年钙化性心脏瓣膜病治疗中的现状与未来
去 有 无 球 囊 扩 张 术 史 以 及 有 无 三 尖瓣 反 流， 时 ， 术 医 生 同 手 的 经验 也 是 决 定 即刻 效 果 的独 立 预 测 因素 。 长期 疗 效 也是 大家关 注的问题， 目前为止， 到 已有多个 中心的临床资料显 示了二尖瓣球囊成形术的长期疗效和安全性 。 ｕ ｇ ９ Ｌ ｎ 等［对 】 １２ ０４例接受 了二尖瓣球囊扩张术患者的 １ Ｏ年随访研究发
２ 现 状
分＜ ８分， 口面积 ０ ６ Ｉ５ ｍ２主动脉瓣无病变或仅合并 瓣 ．－． ， ｃ 轻度反 流或狭窄， 无左心房血栓， 无风湿活动， 心功 能 Ⅱ、 Ⅲ 级为理想 的适应证。一系列随访结果肯定了 Ｐ Ｍ Ｂ Ｖ良好的 疗效， 国内亦有相关类似报道【 。Ｐ ＭＶ的关键技术 ①穿 ５ Ｂ ］ 刺房间隔：穿刺点定位仍 以左心房影 一脊柱定位法最为实 用。 即取左房影中下 １ ／ ３横线与脊柱中右 １ 纵线的交点作 ／ ３
导丝经股静脉通过房间隔到达左心房，插入二尖瓣导向探 条， 边后退球囊导管边 逆时钟 向转动探条 ， 即朝 向二尖 球囊 瓣 口进入左心室。 回移动球囊 ， 实未卡在腱索间， 来 证 将导管 轻 轻 向后 拉 ， 球 囊 中 央嵌 入 二 尖 瓣 口， 加 压 推 注 造 影 使 迅速 剂， 使球囊完全充盈（ 约需 ３ 秒钟） ， 再迅速回抽 吸瘪。一般扩 张一次即可成功。如未达理想疗效， 可重复扩张之。二尖瓣 球囊成形术具有安全 、 快速和有效 的优点。 目前大宗病例报 道的手术技术成功率均在 ９ ． ％ 一 ９ ３ ８ ２ ９ ． ％之间ｆ ７。在经 ６ １ ， 验丰富的中心，０ ９ ％以上患者在手术后可 以达到 明显 的瓣 膜功能改善， 口面积可达到 １５ｃ 瓣 ． ｍ２以上。影响即刻手术 效果 的因素是多方 面的［ ， ８ 主要有患者 年龄 、 】 瓣膜条件 、 过

老年钙化性心脏瓣膜病临床分析

老年钙化性心脏瓣膜病临床分析
ｆ ｌｗ ｅ ｉｒ ｌｖ ｌ ｅ Ｔ ｈ ａ ｃｆｅ ｅ ｏｎ ｅ ｅ ｍ ｏ ｅ ｆｅ ｅ ｌ ｓ ｅ ｎ ｎｏ ｃ ｏｎ ｒ ｕｓ ｈａ ｎ ｒｇ ｅｔ ｏｌｏ ｄ ｂｙ ｍ ｔａ ａ ｖ ． ｅ ｃ ｌ ｉｉｄ ｒ ｇｉ ｓ ｗ ｒ ｒ ｒ ｑｕ ｎｔｙ ｅ ｎ ｉ ｎ ｏｒ ａ ｙ ｃ ｐ ｔ ｎ ｉ ｉｈｔｏｒ ｌｆ ｃ ｏｎ ｒ ｕｓ Ｔ ｈｅｉ ｃｄｅ ｅ ｏｆｖａｖｕａｒｒ ｇｕ ｇ ｔ ｔｏｎ ｗ ａ ｇｈｅ ｈ ｎ ｈａ ｌ ｌ ｒｓ ｅ ｏｓｓ Ｔｈｅｉ ｃｄｅ ｃ ｉ ｏｒ ａ ｙ ｃ ｐ． ｎ ｉ ｎｃ ｌ ｌ ｅ ｒ ｉａ ｉ ｓｈｉ ｒｔ ａ ｔ ｔｏｆｖａｖｕ ａ ｔ ｎ ｉ ． ｎ ｉ ｎ ｅｏｆｍ — ｔ ａ ａ ｃｆｃ ｔｏｎ ｗ ａ ｉ ｉｉａ ｔｙ ｈ ｇ ｒｉ ｅ ｒ ｌｃ ｌｉｉａ ｉ ｓ ｓｇｎ ｆｃ ｎ ｌ ｉ ｈｅ ｎ ｆ ｍａｌ ｈａ ｎ ｍ ａｅ Ｔ ｈｅ ｃ ｍｏｎ ｃ ｒ ａ ｕ ｔｏｎ ｉ ｅ ｔ ｎ ｉ ｌ． ｏｍ ａ ｄｉｃ ｆ ｎｃ ｉ ｍｐａ ｒ ｅ ｔ ｅ ｅ ｌｆ ｉｍ ｎ ｓｗ ｒ ｅ ｔ
Ｃａ ｒ ｓＷ ａ ｄ，Ｂｅｊ ｎ ｎ ｒ ｌＨ ｏ ｐ ｔ ｌ ｄ ｅ ｒ ｉｉ ｇ Ｇｅ ｅ ａ ｓ ｉａ ，Ｂｅｊ ｎ ｉｉａ ｙ Ｃ ｍｍａ ｄ ，Ｂｅｊ ｎ ０ ７ ０，Ｃｈ ｎ ｉｉ ｇＭ ｌｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｉｇ １ ０ ０ ｉａ
［ ｓｒｃ］ ０ｈｅ ｔ ｅ Ｔｏｄｓ ｕ ｓｔ ｅｃｉｉａ ｈ ｒｃｅｉｔ ｓｏ ｈ ｌｅ ｌ ａｉｎ ｓｗｉｈ ｃｌｉｃｖ ｌｕａ ｅ ｒ Ａｂｔａ ｔ ｊｃｉ ｖ ｉｃ ｓ ｈ ｌ ｃ ｌｃ ａａ ｔｒｓｉ ｆｔｅ ｅｄ ｒｙ ｐ ｔ ｔ ｔ ａｃｆ ａｖ ｌｒｈ ａ ｔ ｎ ｃ ｅ ｉ
心 律 失 常 主 要 为 期 前 收 缩 （１ ７ ）心 房 颤 动 （０ ４ ） 房 室 传 导 阻 滞 （ ６ １ ） ４ ． 、 ２ ． 、 １． 。胸 部 ｘ线 检 查 ７ ． 有 主 动 脉 弓 １７

钙化性主动脉瓣狭窄的预防及治疗展望

钙化性主动脉瓣狭窄的预防及治疗展望

钙化性主动脉瓣狭窄的预防及治疗展望宋仁杏(综述);高倩萍(审校)【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2016(37)6【摘要】主动脉瓣疾病，特别是钙化性主动脉瓣狭窄是目前老年人中最为常见的心脏瓣膜病。

中国渐入老龄化社会，再加之人们生活质量的提高和平均寿命的增加，钙化性主动脉瓣狭窄在中国的发病率及患病率逐年上升。

钙化性主动脉瓣狭窄的平均病程在8年左右，一旦出现症状若不及时有效地进行主动脉瓣置换术，患者的生存率将极大缩短。

由于患者高龄，合并多种疾病，往往错过手术最佳时期，而药物治疗对严重钙化的主动脉瓣往往难以奏效。

因此，研究该病的相关危险因素及发病机制对预防、早期药物干预治疗及延缓瓣膜钙化的进展尤为重要。

%Aortic valve disease ,especially calcific aortic valve stenosis ( CAVS) ,is one of the most common cardiac valvular disease in the elderly.Now in China with the improvement of people ’s life quality and the increase of the average life expectancy ,CAVS incidence and prevalence are rising year by year in the aging population .The CAVS average duration is approximately 8 years.The patient’s survival rate will be greatly shortened without timely and effective aortic valve replacement once symptoms appear .The patients usually miss the opti-mal time of surgery due to old age ,complication of many diseases and additionally drug therapy is difficult to treat severe calcific aortic valve . Therefore the study of related risk factors andpathogenesis of the disease prevention ,early intervention treatment and how to delay the pro-gress of valvular calcification is highly important .【总页数】4页(P618-621)【作者】宋仁杏(综述);高倩萍(审校)【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院心内科，黑龙江哈尔滨150001;哈尔滨医科大学附属第一医院心内科，黑龙江哈尔滨150001【正文语种】中文【中图分类】R543.1【相关文献】1.经皮球囊主动脉瓣成形术治疗钙化性主动脉瓣狭窄的短期疗效 [J], 周达新;潘文志;管丽华;张蕾;张晓春;葛均波2.经导管主动脉瓣置入治疗二叶式钙化性主动脉瓣狭窄一例报道 [J], 周达新;潘文志;管丽华;潘翠珍;葛均波3.瓣膜置换术治疗钙化性主动脉瓣狭窄29例的体会 [J], 陆升4.钙化性主动脉瓣狭窄的外科治疗 [J], 滕和志;王向丽;李文晓;王善磊;宋凌燕;陈艳;郭志勇5.钙化性主动脉瓣狭窄能否保守治疗? [J], 李艳鸣因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

钙化性主动脉瓣狭窄及超声评价新进展

钙 化 性 ＡＳ的 发 生 和 发 展 与 冠 状 动 脉 疾 病 的 传 统 危 险 因 素 有关 。Ｍｏｕｒａ等［７］通过对 中度 ＡＳ患者 血流动力 学的研究 ，
发 现 无 任 何 干 预 患 者 主 动 脉 瓣 口有 效 面 积 以 平 均 约 ０．１ｃｍ２／ 年 的速 度 缩 小 ，虽 然 不 同患 者 的 狭 窄 进 展 程 度 可 有 明 显 差 异 ； 并 发 现 他 丁类 降脂 药 通 过 降 低 低 密 度 脂蛋 白及 影 响 血 管 内 皮 ， 可 延 缓 和 减 轻 中重 度 ＡＳ患 者 的 瓣 膜 受 损 进 展 程 度 。 ２００７年 欧 洲 心 脏 病 学会 （Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，ＥＳＣ）发 表 的 《心脏 瓣 膜 疾 病 治 疗 指 南 》［ｇ］强 烈 建 议 遵 循 动 脉 粥 样 硬 化 的 二 级 预 防 指 南 控 制动 脉 粥 样 硬 化 的 危 险 因 素 ，这 将 有 助 延 缓 钙 化 性 ＡＳ的 进展 。
【摘 耍 】 钙 化 性 主 动 脉 瓣 狭 窄在 人 群 中发 病 率 逐 年 增 加 ，近 年 来发 现 其 病 理 生理 有别 于传 统 理 论 ，而与 动 脉 粥样 硬 化 有相 似 的 组 织 病 理 改 变 ，遵循 动 脉 粥 样硬 化二 级 预 防指 南进 行 干 预 将 有 助 延 缓 其 进 展 。超 声心 动 图 在 明 确 主 动 脉 瓣 狭 窄诊 断 、定量 狭 窄 程度 、确 定 狭 窄病 因及 狭 窄所 致 并 发 症 、评 价 手 术 效 果 、判 断 患 者 预后 等 方 面具 有极 其 重 要 的 作 用 。
对 钙 化 性 ＡＳ病 理 的 深入 研 究 使 传 统 认 识 发 生 了变 化 ，以 往 认 为 ＡＶ 退 行 性 钙 化 与 年 龄 因 素有 关 ，是 ＡＶ 长 期 机 械 损 伤 所 致 ，在 组 织 学 上 表 现 为 退 行 性 改 变 。近 年 来 实 验 室及 临 床 研 究 表 明 钙 化 性 ＡＳ与 动 脉 粥 样 硬 化 在 组 织 病 理 上 有 相 似 的 改 变 ，病 变 以脂 质 堆 积 、炎 症 及 钙 化 为 特 点 ，呈 现 与 动 脉 粥样 硬 化 有 关 的 活 动 性 病 变 ，病 变 的 进 展 也 与 动 脉 粥 样 硬 化 的 危 险 因 素 有 关 ，其 证 据包 括 ：流 行 病 学 证 实 动 脉 粥 样 硬 化 危 险 因子 与 ＡＶ 病 变 高 发 生 率 或 病 变 快 速 进 展 有 关 ；在 瓣 膜 病 变 部 位 发 现 有 慢 性 炎 症 、脂 蛋 白沉 积 、肾 素 一 血 管 紧 张 素 系 统 成 分 和 钙 化 的 分 子 调 节 因 子 等 病 理 特 征 ；发 现 细 胞 信 号 通 路 或 基 因 因 素 可 能 参 与 瓣 膜 的 病 理 改 变 ［ 。 ２ 病 程 及 症 状

老年钙化性心脏瓣膜病的临床特征与前瞻性研究

ｏ ｏ ｅ ｏ ｉｇｐｏ ｅ ｓ ｙ Ｊ ｍｌ ０ ３ １９ ２ ：７ ４ ４ ｎｓ ｎ ｒ ｎ ｒｐ ｎｉ ． ， ０ ， （ ） ４ ０— ７ ． ｔ ｆｍ ｔ Ｕ ２ ６
［］ ３ 刘峻 ， 黎松 林 ， 昌松 ， ． 邰 等 肾结石 与 膳食 因素 的横 断 面调 查 ． 现 代 预 防 医 学 ， ０ ，９ ２ ： ８ ７ ． ２ ２ ２ （ ） １ —１０ ０ ６
表 １ 瓣 膜 受 累情 况 与瓣 膜 功 能 （ ％ ） ，
注 ： Ｖ主动脉瓣 ， Ｖ二尖瓣 ，ｖ三尖瓣 ，Ｖ肺动脉瓣 Ａ Ｍ ｒ Ｐ
表 ２ 心 律 失 常分 类
要 因素 ， 同时 是 急性 心 脑 血 管 事 件 重 要 致 病 因 素 。本 组 心 脑 血 管
意外 １ ， ８７ ％。因此老年人应尽早 防治高血 压病 、 ３例 占 ．８ 高脂血
回顾性分析 １８例 Ｓ Ｈ Ｄ患者的超声、 ４ ＣＶ 心电图资料 。结
主动脉瓣、 二尖瓣、 三尖瓣及肺动脉瓣受累分别为 １０ ８ 、９及 ４ ４ 、７５ ９例 ， 发生率分别为 ９ ．９ 、８７ ％、９８ ％、３ １％。其 中单纯 ４ ５％ ５． ８ ３．６ ３ ．０
主动脉瓣受累５ ， ６４ ％ ， ４例 占３． ８ 各瓣膜均受 累４ ３例 ， ９０ ％ ， 占２．５ 主动脉瓣合 并二 尖瓣受 累２ ７例 ， １．４ 占 ８２ ％。各 类型心律失常 ｌ０例 ， １ 发生率为７ ．２ 其中房颤 ３ 例 ， ４ ３ ％， ８ 房速 １ 例 ， ２ 室速 ７例 ， 第二度Ⅱ 型及第三度房室传导阻滞 ２例 ； 心功能Ⅱ～Ⅳ级 ８ ２例 ， ５４ ％； 占５．０ 死亡 ２
影 像 与 检 验 蕾 医 研究 一２１－ ≯｜ 第９ ｜ ８一 － ＣＩ Ｓ Ｄ ＯＥ Ｎ ＥＩ Ｌ Ｅ ＡＣ 中 ｌｌ｜ 譬 ０１ Ｏ ｜ 薯 第２期 － ＨＮ Ｅ Ｎ ＲＩ Ｄ Ａ Ｓ ＲＨ 外 学 ＿ 年１月 卷 Ｅ Ａ Ｆ ＧＭ Ｃ ＲＥ 棼 。ｊ 一 譬 ０ ｜

主动脉瓣钙化生物学相关研究进展

Vol.46 No.4Aug. 2020第46卷第4期2020年8月兰州大学学报(医学版)Journal of Lanzhou University (Medical Sciences)文章编号：1000—2812(2020)04—0035-06主动脉瓣钙化生物学相关研究进展冯茹'，李啥'，李昕二宋兵1兰州大学第一临床医学院，甘肃兰州7300002兰州大学第一医院心外科，甘肃兰州730000摘要：主动脉瓣钙化(CAVD)是钙结节在主动脉瓣膜表面异位蓄积，导致主动脉瓣膜增厚、功能性狭窄，继而引起血流动力学紊乱，诱发心血管疾病及相关并发症，已成为心血管疾病的重要致死原因之一。

目前CAVD 的发病机制尚不明确，但最新研究证明其与很多分子生物学过程有关，包括转化生长因子-p(TGF-p),骨形成蛋白(BMP)、Wnt 、 Notch 、Sox9、胞外膜泡及机械压力和流量。

关键词：主动脉瓣钙化；发病机制；信号通路；研究进展中图分类号：R34文献标识码：A doi ： 10.13885/j.issn. 1000-2812.2020.04.008Developmental biology perspective of calcific aortic valve diseaseFeng Ru 1, Li Han 1, Li Xin 12, Song Bing 1 21 The First School Clinical Medicine, Lanzhou University, Lanzhou 730000, China2 Deppartment of Cardial Surgery, The First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730000, ChinaAbstract ： Calcific aortic valve disease (CAVD) is an abnonnal accumulation of calcium nodules on the surface of the aorta, leading to thickening of aortic valve and functional stenosis, and thus to hemodynamic disorder,cardiovascular disease and related complications. It has become one of important fatal causes of cardiovascu ・lar disease. At present, the pathogenesis of CAVD is still unclear, but recent studies have proved that its occur ­rence is related to several molecular biological processes, including transforming growth factor-卩(TGF ■卩),bone morphogenetic protein (BMP), Wnt, Notch, Sox9, extracellular membrane vesicle, mechanical pressureand flow.Keywords: calcific aortic valve disease; pathogenesis; signal pathway; research development主动脉瓣钙化(calcific aortic valvular disease,CAVD)是常见的瓣膜病，中国50岁以上中老年人群中瓣膜钙化检出率为12.5%,其中94.4%为主 动脉瓣受累，极大影响患者的生活质量叫 传统意义上认为CAVD 是由于主动脉瓣老化而发生的退行性改变。

钙化性主动脉瓣疾病的发病机制

危 险 因素 方 面 ， 而且 病 理 改 变也 有 许 多 相似 ， 因此 ，
人们 尝试 通过他 汀类 药物治 疗来 阻断 或延缓 Ｃ ＡＶＳ
进 展 。早 期 动 物模 型研 究 显 示 高 胆 固醇 血 症 可 致 主动脉瓣 硬化 和血 流 动力 学 改 变 ， 回顾 性 研 究 亦 提
Ｄｏ１ １ ． ９ ９ ｉｓ ． ６ ３ ６ ８ ． ０ ２ ０ ． ０ ： ０ ３ ６ ／． ｓｎ １ ７ — ５ ３ ２ １ ． ５ ０ ２ １ 概 述
胞一 信号 通路在 其进 展 中发 挥 重 要 作 用 。此 外 遗 传
因素亦参 与其进 展 。Ｃ ＡＶＳ是多种 危 险因素作 用下
以上人 群超过 ４ ［ 。 １ ］
模 的前 瞻性 临床 对 照 试 验 却 未 能 一 致 性 证 实 他 汀 能有效 延缓 或阻断 Ｃ ＡＶＳ的发生 和进展 。 Ｓ ＴＩ Ｅ研究 人 选 １ ５例 严 重 Ｃ ＡＬ Ｒ ５ ＡＶＳ患 者 ， 随机 给予阿 托伐他 汀 ８ ／ ０ｍｇ ｄ或 安 慰剂 治 疗 ２ ５个 月， 结果 两组 在血 流动 力 学 进展 变 化 和钙 化 程 度 均 上 无 统 计 学 差 异 ］ 。大 规 模 的 Ｓ ＡＳ研 究 ， 选 Ｅ 人 １７ ８ ３例 Ｃ Ｓ患者 ， ＡＶ 随机 接 受 依 折 麦 布／ 伐 他 汀 辛
１ ． １ ，Ｏ岁 以上 人 群 为７ ７ ， ０岁 以上 人群 为 ３ ４ ６ ． ７
１ ． ，０ ８ ６ １ ８ ～ ９岁 人 群 为 ２ 。 。 ５７
长 期 以来 ， 化性 主动 脉 瓣疾 病 被 视 为 是 与年 钙 龄 老化 相 关 的被 动 退 行 性 变 。外 科 主 动 脉 瓣 置 换 术 是 唯一有 效 的治疗 选 择 ， 物 仅 能姑 息 性 缓解 症 药 状 。由于患 者高 龄 、 力衰 竭 、 并 众 多疾 病 ， 近 心 合 有 １ ３患者 不能 接受外 科 手术 。 ／ ］
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持对无症状的极重度主动脉瓣狭窄患者进行换瓣手术ｍｉ。
主动脉瓣狭窄若患者及时行换瓣手术，经年龄校正的１０年 生存率接近正常人群。 ＡＶＣ及ＣＡＳ的确诊需要依靠病理检查。但由于心脏超 声简便、准确性较高，ＡＶＣ及ＣＡＳ通常由心脏超声即可诊 断。心脏超声显示瓣膜局限性或弥漫回声增强且瓣膜增厚 （≥１ ｍｍ），瓣叶活动不受限制，瓣口面积≥３ ｃｍ２，跨瓣血流 速率＜２．５ ｍ／ｓ为ＡＶＣ；跨瓣血流速率＞２．５ ｍ／ｓ、瓣口面 积＜３ ｏｎ２为ＣＡＳ¨１。除此之外，ＡＶＣ也可以通过普通ｘ片 发现，但敏感性较差；而多排ＣＴ特别是电子束ＣＴ（ＥＢＣＴ）亦 能检测ＡＶＣ，并能对钙化进行定量积分分析。 五、治疗进展 对于ＡＶＣ，目前主要治疗时控制合并的危险因素，尚无 直接针对ＡＶＣ的有效治疗手段。而针对无症状者ＣＡＳ，尚 无特殊治疗方法。对于症状性ＣＡＳ或极重度的无症状 ＣＡＳ，外科换瓣仍是目前最主要的治疗手段。近年来，ＴＡＶＩ 在治疗ＣＡＳ上获得重大进展，药物治疗ＣＡＶＤ也正在研究 探讨中。 ＴＡＶＩ所用的带瓣膜支架发展已经历３代，目前第３代 的代表性产品主要有两种：一种为Ｃｒｉｂｉｅｒ—Ｅｄｗａｒｄｓ生物瓣； 另一种为ＣｏｒｅＶａｌｖｅ生物瓣。ＴＡＶＩ途径包括经静脉顺行法 （经静脉穿刺房间隔，再进入左心房一二尖瓣－左心室．主动 脉）、经动脉逆行法（股动脉－主动脉路径）及经心尖法。目 前，ＴＡＶＩ主要的适应证为：（１）有症状的严重主动脉瓣狭窄 （瓣膜Ｅｌ面积＜１ ｃｍ２）；（２）欧洲心脏手术风险评分 （ＥｕｒｏＳＣＯＲＥ）Ｉ＞２０％或美国胸外科学会危险（ＳＴＳ）评分≥ １０％；（３）解剖上适合ＴＡＶＩ（主要为主动脉瓣环内径、外周 动脉内径在合适的范围内）。截至目前，全球已有３５ ０００多 例患者接受了ＴＡＶＩ治疗。新近研究报道的病例数越来多， 手术效果也越来越令人鼓舞。近２年来发表的大型ＴＡＶＩ研 究的结果显示，ＴＡＶＩ成功率很高（９３．３％～９８．４％），３０ ｄ病 死率８．５％～１２．７％Ｌ２３ｊ。由于入选的是高危患者，这样的病 死率还是可以接受的。常见并发症包括需要置入起搏器的 房室传导阻滞、脑卒中及局部血管并发症。虽然国外ＴＡＶＩ 研究较多、进展迅速，我国在这方面的研究起步较晚。欣喜 的是，近期葛均波教授完成国内首例ＴＡＶＩ术，开创了我国 ＴＡＶＩ的先河ⅢＪ。 动物实验、回顾性研究及ＲＡＡＶＥ研究‘２５。结果显示，他 汀类药物能减缓ＣＡＶＤ的进展速度。人们因此对他汀治疗 ＣＡＶＤ寄予厚望。但是，新近的大规模前瞻性ＳＡＬＴＩＲＥ－２刮
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．综述．
钙化性主动脉瓣疾病基础和临床研究进展
潘文志周达新葛均波
钙化性主动脉瓣疾病（ｃａｌｃｉｆｉｃ ＣＡＶＤ）包括主动脉瓣钙化（ａｏｒｔｉｃ 钙化性主动脉瓣狭窄（ｃａｌｃｉｆｉｃ
ｖａｌｖｅ ｖａｌｖｅ
ｖａｌｖｅ ｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ＴＡＶＩ）
的研发、改进和推广，ＣＡＳ治疗方面取得突破性的进展，人 们也因此对ＣＡＳ产生更多的兴趣。本文对ＡＶＣ及ＣＡＳ做 一介绍，并对两者近年来在基础、临床方面的进展做一综述。 一、流行病学 在西方，６５岁以上人群中，ＡＶＣ及ＣＡＳ的患病率分别为 ２１％～２９％和２％～９％；８５岁以上人群中，ＡＶＣ及ＣＡＳ的 患病率可分别达４８％和４％【ｌ“。ＣＡＳ是患病率仅次于冠心 病和高血压的第三大心血管疾病，已成为当今主动脉瓣置换 的首要病因及老年人最常见的心脏瓣膜疾病。在我国，目前 尚无ＡＶＣ及ＣＡＳ确切患病率的资料。一项非随机的回顾分 析显示，＞５０岁患者ＡＶＣ的患病率达４９．３８％∞』。可以肯 定的是，随着人口的老龄化，我国ＣＡＶＤ的发病率正逐年升 高，已经或者即将成为我国瓣膜疾病的首要病因。 二、发病机制 ＣＡＶＤ的病理特征主要是瓣叶的局灶性钙化和广泛纤 维性增厚。传统观念认为ＣＡＶＤ是“退行性”改变，是机体 老化的一种体现，是退行性钙磷沉积不可修复的过程，其瓣 膜的破坏是由于机械性磨损所致。最近的研究发现，ＣＡＶＤ 的发病早期与动脉粥样硬化的病变十分相似；而晚期则与骨 形成类似，在钙化的瓣膜中常有板层骨形成，软骨内骨化类 似于正常骨折的修复Ｈ Ｊ。在ＣＡＶＤ的瓣膜中，可能存在着 一个复杂的多步骤内在机制发挥作用，即ＣＡＶＤ的发展可能 是高度调节的自主过程，而并非年龄导致的不可避免的结 果，病变有可能通过药物逆转¨ｏ。 １．临床流行病学研究：临床流行病学分析显示ＣＡＶＤ 的临床危险因素与冠心病相似，包括高龄、高血压、男性、吸 烟、高胆固醇血症、肥胖、糖尿病、代谢综合征、肾功能衰竭 等。这也从临床角度佐证了ＣＡＶＤ发病机制与动脉粥样硬 化相似的观点。然而，ＣＡＶＤ的发病还与骨质疏松、钙磷代 谢及其调节激素（维生素Ｄ及甲状旁腺素）水平密切相
险素相关，主要包括：年龄（每增长１０岁，危险胜增加１倍）、
性别（男性为女性的２倍）、吸烟史（危险性增加３５％）、高血 压（危险性增加２０％）、脂蛋白（ａ）和低密度脂蛋白胆固醇水 平升高、糖尿病、肾衰竭等ｕ“。但是，即使校正传统的危险 因素后，ＡＶＣ仍是心血管死亡、全因死亡及心肌梗死的独立 危险因素¨’”Ｊ。最后，ＡＶＣ患者冠心病发病率较非ＡＶＣ高， ＡＶＣ患者主动脉瓣膜钙化严重程度与冠状动脉病变程度正 相关ⅢＪ。有学者甚至将ＡＶＣ比喻为是冠状动脉病变的“窗 口”或者“镜子”。１…。 ＣＡＳ的症状与其他原因引起的主动脉瓣狭窄（ａｏｒｔｉｃ ｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＡＳ）类似。轻中度ＣＡＳ症状轻微。严重的ＣＡＳ可 导致心脑供血不足、心脏扩大及心力衰竭。其典型的症状为 活动后呼吸困难、心绞痛和晕厥三联征，但出现较晚。典型 体征为收缩期粗糙的喷射性杂音，以胸骨右缘第２肋间和胸 骨左缘第２、３肋间最明显，多伴细小震颤，可向颈部、胸骨 缘和心尖区传导。ＣＡＳ与其他病因引起的主动脉瓣狭窄相 比也有特殊之处。少数的ＣＡＳ合并不明原因的消化道出血 （Ｈｅｙｄｅ综合征）。有趣的是这些患者在置换主动脉瓣后，消 化道出血绝大多数能自愈¨…。另外，ＣＡＳ患者主动脉瓣膜 的钙块可掉落引起钙栓塞，如脑卒中。ＣＡＳ也常合并多种危
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０２５３－３７５８．２０１２．０２．０１８
病变。因此，高胆固醇食物喂养的兔、鼠从那时起即被当作 ＣＡＶＤ的动物模型，用来研究ＣＡＶＤ的发病机制【ｎ Ｊ。但是， 这些模型的缺点只观察到主动脉瓣的硬化和钙化病变，未能
作者单位：２０００３２上海，复旦大学附属中山医院心内科 通信作者：葛均波，Ｅｍａｉｌ：ｇｅ．ｊｕｎｂ０２＠ｚｓ—ｈｏｓｐｉｔａｌ．ｓｈ．Ｃｒｌ
万方数据
生垡！坚壹篮痘苤查垫！；生！旦筮！！鲞筮！塑曼！也』堡！盟ｉ！！：！！！型型！！！！：Ｙ！！：！Ｑ盟！：； 观察到主动脉瓣区的血液动力学变化（跨瓣压升高），与临 床所见到的ＣＡＳ有差别。Ｄｒｏｌｅｔ在２００３年首先报道通过高 胆固醇＋维生素Ｄ喂养新西兰白兔制作有血液动力学变化 的ＣＡＳ模型，经过１２周喂养，动物的主动脉瓣面积显著减 小，跨瓣压显著升高，而仅高胆固醇喂养的动物并未出现主 动脉瓣面积减少及跨瓣压的升高［１ ２】。Ｗｅｉｓｓ等¨３。则在２００６ 年通过高胆固醇喂养ＬＤＬｒ。一ＡｐｏＢｌ“１００ Ｃ５７８１／６Ｊ小鼠制 作出严重主动脉瓣狭窄、能发生瓣膜性心脏病的动物模型。 Ｄｒｏｌｅｔ用高脂肪／高碳水化合物（未添加胆固醇）喂养 ＬＤＬｒ。一ＡｐｏＢｌ晰１００及野生型的Ｃ５７８１／６Ｊ小鼠造成轻度高胆 固醇血症、高糖血症及肥胖（代谢综合征），亦能制作出 ＣＡＶＤ的模型¨…。该模型还提示高胆固醇血症并不是ＣＡＳ 的先决条件及惟一致病因素。Ｔａｎａｋａ等¨纠用高胆固醇喂养 野生型及ＡｐｏＥ。一Ｃ５７８１／６小鼠，发现小鼠的跨主动脉瓣血 流速度与年龄正相关，ＡｐｏＥ。一小鼠主动脉瓣膜的病理改变 较野生型明显且与人类ＣＡＳ瓣膜相似，ＡｐｏＥ。一小鼠跨主动 脉瓣血流速度明显增加而野生型的小鼠增加不明显。这提 示，高胆固醇喂养ＡｐｏＥ。一小鼠亦是研究ＣＡＳ较好的动物 模型。 四、临床表现与诊断方法 ＡＶＣ本身通常并不引起症状，体检时可在主动脉瓣区 听到轻度的收缩期杂音，通常在行常规心脏超声检查或心脏 ＣＴ时无意中发现。传统观点认为ＡＶＣ不具有临床意义，只 是人体老化的一种体现。但是，近２０年来的研究显示，ＡＶＣ 具有重要临床意义。首先，ＡＶＣ被认为是ＣＡＳ前期阶段的， 能逐渐进展为ＣＡＳ。一项研究纳入２１３１例ＡＶＣ患者，平均 随访７年，有１５．９％患者进展为ＣＡＳｌ９ ｏ。其次，ＡＶＣ（或 ＣＡＳ）患者更易合并心血管危险因素，即其与多种心血管危
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险因素，且易合并冠状动脉病变。ＣＡＳ预后与主动脉瓣狭窄 严重程度有关，重度主动脉瓣狭窄患者预后极差。有症状的 主动脉瓣狭窄患者出现心绞痛若不换瓣，中期生存期为５ 年；出现晕厥，中期生存期为３年；出现呼吸困难，中期生存 期仅为２年。ＰＡＲＴＮＥＲ研究显示，对于不适合外科手术重 度ＣＡＳ患者，经保守治疗后１年病死率达５０．７％Ⅲｏ。近来 研究显示，对于无症状的重度主动脉瓣狭窄患者，大部分５ 年内会出现症状，年猝死率为１％【２“。因此，新近研究也支
ｃａｌｃｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ＡＶＣ）与
ａｏｒｔｉｃ
ｓｔｅｎｏｓｉｓ，ＣＡＳ）两种类型。
近年来，ＡＶＣ及ＣＡＳ越来越引起人们的关注，相关的研究也 越来越多。一方面，这两种疾病常见于老年人，随着人口的 老年化，两者发病率正逐年升高。另一方面，随着经导管主 动脉瓣置换术（ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ
ａｏｒｔｉｃ
ａｏｒｔｉｃ
Hale Waihona Puke ｄｉｓｅａｓｅ，关∞１，显示ＣＡＶＤ发病与动脉粥样硬化又有不同之处。法 国一项研究显示，ＣＡＶＤ具有家族聚集性，提示ＣＡＶＤ还与 遗传有关系一Ｊ。一些研究还显示，ＣＡＶＤ与维生素Ｄ受体、 雌激素受体、载脂蛋白Ｅ４和白介素．１０的基因多态性及 ＮＯＴＣＨｌ基因变异有关¨ｏ。 ２．基础研究：ＡＶＣ及ＣＡＳ都是进展性的疾病，ＡＶＣ被认 为是ＣＡＳ前期阶段的，能逐渐进展为ＣＡＳ∽ｌ。而ＣＡＳ会逐 渐进展，使得瓣膜面积逐渐变小，主动脉瓣压差逐渐增加。 Ｒｏｓｅｎｈｅｋ等¨０。纳人了１７６例无症状的轻中度ＣＡＳ患者，５ 年随访显示４６％患者进展为重度ＣＡＳ。ＣＡＶＤ发病机制可 以归纳为＂ｏ：（１）早期为内皮细胞功能障碍、凋亡及脂质沉 积（类似于动脉粥样硬化）。ＣＡＶＤ早期病变组织学的特点 是氧化低密度脂蛋白的内皮下的积累、血管紧张素Ⅱ的高表 达及由Ｔ淋巴细胞和巨噬细胞介导炎症。（２）疾病进展机 制包括骨桥蛋白、骨钙蛋白、骨形态发生蛋白＿２表达的增加， 这些因子介导了组织的钙化及瓣膜中软骨或骨组织的形成； 炎症信号通路的激活，包括肿瘤坏死因子一ｄ、肿瘤生长因子一 ｐ、补体系统、Ｃ一反应蛋白和白细胞介素．１Ｂ的表达；细胞外 基质的重构及瓣膜纤维性增生，包括糖蛋白Ｃ的积聚和基质 金属蛋白酶２和碱性磷酸酶活性的上调；在Ｗｎｔ３－Ｌｒｐ５．Ｂ连 环素信号通路的介导下，成纤维细胞向成骨细胞产生了表型 转化；微血管的新生及血管生长因子在钙化的瓣膜中大量表 达，为软骨内成骨创造了条件，同时，新生的血管可能还是炎 性细胞、脂质浸润的有利通道。 三、研究方法 ＣＡＶＤ研究方法包括标本检测、体外试验、动物模型及 临床试验。标本检测就是将行主动脉瓣置换ＣＡＳ患者（或 通过尸体解剖）的主动脉瓣膜作为标本，利用病理学ｊ免疫、 生物化学的方法，对瓣膜的组织、细胞构成及各种因子的含 量进行分析检测。体外试验，一般是将接受心脏移植但主动 脉瓣膜结构功能正常患者的主动脉瓣或者动物的主动脉瓣 膜作为研究对象，在体外培养瓣膜细胞，并通过添加各种因 子分析其对主动脉瓣病变的影响。临床试验则以患者为对 象，进行药物干预，分析药物对主动脉瓣膜结构及功能的影 响。在所有研究方法中，动物模型是目前研究ＣＡＶＤ发病机 制的最主要方法。 早在２０世纪８０年代，动物实验研究就已经证实，高胆 固醇血症可使小鼠和家兔的主动脉瓣产生粥样硬化和钙化