尿路感染的抗菌治疗 张永信

（医疗药品管理）正确的抗感染思路合理应用抗菌药物手册张永信正确的抗感染思路1第一章明确病原诊断正确采集临床标本病原体检测正确分析病原体检测结果根据临床特点判断致病菌性质规范药敏实验引导合理用药第二章主要抗菌药特点第三章合理使用抗菌药第一节临床常见病原菌的针对性用药第二节经验用药第三节将主要抗菌特性应用于临床第四节根据抗菌药的药动学特点合理用药第五节临床主要感染的用药方案第六节预防性用药第七节联合用药第八节特殊情况下用药第九节抗菌药物中易被忽视的不良反应附表1：抗菌谱附表2：常用抗菌药物剂量表附表3：常用抗菌药物名称前言抗感染疗法的基本思路抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断、有效的治疗、病员的全身状况以及病情的严重程度。

一．正确的诊断感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统、何器官、何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药物的敏感、耐药状况。

1．感染的定位一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。

除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。

例如，咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎；尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染；腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症；当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。

然而有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。

必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。

2．确定致病原在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。

抗菌药临床应用思路与制定科学的抗菌方案树立正确的抗感染思路菌.药.人.确定致病原较理想的抗菌方案•••＊科学的给药方案疗程联合用药“理想”抗菌方案•••1.抗菌药最突出的特点＊2010年中国CHINET 细菌耐药监测28.471.6•感染变化ESBLs非发酵菌耐药葡葡萄球菌感染的药物选择一代头孢一代头孢万古去甲万古主要抗G+菌药物比较少少可透过可透过ⅤⅤⅤ.IM. Ⅴ万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)•95%•肾损少见耳毒性罕见单药不推荐血药浓度监测••1g q12h首剂25-30mg/Kg金葡菌MIC≧2mg/L:联合用药万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)•利奈唑胺Linezolid•抑菌剂••••耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染•于不适MRS感染，遵照适应证产ESBLs菌大问题••2008 56.2%, 43.6%•2009 56.5%, 41.4%•2010 56.2%,43.6%•导致问题的原因是大量使用对β-内酰胺酶不稳定的头孢类E.coli/ELBLs0%10%20%30%40%50%60%华北地区东北地区华东地区中南地区西北地区西南地区大肠克肺ESBL感染的用药S* 第三、四代头孢的选用看药敏非发酵菌是医院感染重要病菌146116321215117113691661202830283273390510319汪复等.中国抗感染化疗杂志非发酵菌的耐药率11.222.127.623.915.322.4非发酵菌的耐药率13.8－30.730.819.321.629.517.9泛耐药菌株••0.3～5％。

••五类抗菌药物全部耐药•多粘菌素、替加环素联合用药碳青霉烯类临床重大价值99.399.4碳青霉烯类++~++++++++++尚稳++ +碳青霉素类主要适应证铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药102030405060酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用酶抑制剂灭活β-内酰胺酶酶抑制剂+头孢或青头孢或青到达青霉素结合蛋白头孢或青可能被β-内酰胺酶降解++～++++++ ++～+++++++++++氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦三唑巴坦酶抑制剂复合剂适应证革兰阴性杆菌产酶株耐药株混合感染头霉素头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole 头孢替坦Cefotetan头孢拉宗Cefbuperazone 头孢咪诺Cefminox案例介绍中上腹剧痛呕吐发热急诊38.2℃压痛明显反跳痛（±）白细胞13000/mm384％血淀粉酶明显增高B超胰腺明显肿大急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺脓肿q胃肠减压止痛胰酶抑制剂抗感染水、电解质平衡缓解高热伴腹痛18000~22000/mm3 90%以上二次手术切开并引流抗感染未见奏效萎靡脓性量多恶臭血压下降阴沟肠杆菌多种抗菌药耐药阴沟肠杆菌为主的严重腹腔感染•产ESBL菌株•恶臭厌氧菌参与的混合感染•急性胰腺炎胰腺脓肿q休克,为产ESBLs阴沟肠杆菌合并厌氧菌感染q补充血容量水、电解质平衡亚胺培南q病例介绍•反复发热1月发热11.8×109N85.6%头孢唑啉体温降至正常体温平稳手腕部皮肤曾搔破。

专 家 讲 座注重科学的抗菌给药方案张永信*(上海市复旦大学附属华山医院感染科抗生素研究所 上海 200040)摘要本文从制定科学的抗菌给药方案的5个要点着手即准确的给药剂量、合适的给药途径、规范的给药次数、足够适当的疗程，以及必要时的联合用药，阐述社区临床医师与药师如何理解与应用抗菌药物。

关键词抗菌药物 剂量给药途径给药次数疗程联合用药中图分类号：R453.2文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）12-0009-03Emphasizing the scientific antimicrobial regimenZhang Yongxin(Infectious Disease Department of Huashan Hospital Affiliated to Fudan Univeristy, Research Institute of Antibiotics, Shanghai, 200040)ABSTRACT The paper elaborates how the community clinicians and pharmacists can make a scientific antimicrobial regimen from five main points of the accurate dosage, appropriate route administration, standardized times of administration, sufficient appropriate course of treatment, and necessarily combination medication.KEY WORDS antimicrobial agents; dosage; route of administration; times of administration; course of treatment;combination medication有了针对致病菌良好的抗菌方案，不等于在临床上就可取得满意的疗效，为确保抗菌治疗的有效性与安全性，还必须注重科学的给药方案，其中包括准确的给药剂量、合适的给药途径、规范的给药次数、足够适当的疗程，以及必要时的联合用药[1]。

如何制定良好的抗菌方案作者：张永信来源：《上海医药》2012年第08期摘要本文从选择抗菌作用独特、在感染部位药物浓度高和对患者安全三项主要指标出发，阐述如何对较重感染、难治性感染、慢性反复发作的感染等制定良好的抗菌治疗方案。

关键词抗菌作用药物浓度安全性抗菌治疗中图分类号：R453.2文献标识码：C文章编号：1006-1533（2012）08-0003-05How to make a good antimicrobial regimenZHANG Yong-xin（Infectious Disease Department of Huashan Hospital Affiliated to Fudan University, Research Institute of Antibiotics, Shanghai, 200040）ABSTRACTFrom three main indicators of the antibacterial unique, the high concentration of the drugs at the infectious site, and the safety to patients, this paper elaborates how to make a good antimicrobial regimens to treat serious infection, refractory infection, chronic recurrent infection and others.KEY WORDSantibacterial effect; drug concentration; safety; antibacterial treatment面对感染患者特别对较重感染、难治性感染、慢性反复发作等细菌感染，临床上不能满足于选用一个“有效”的广谱抗菌药试图控制感染，而应针对致病菌尽可能选择较为理想的抗感染方案。

2024尿路感染的用药方案要点（附图表）尿路感染的发病率高，对患者的生活质量影响较大，并且约27%的患者会在6个月内复发。

尿路感染常见的致病菌有哪些？如何诊断和治疗尿路感染？以及多重耐药菌感染的抗菌药物方案？尿路感染泌尿系统感染又称尿路感染（UTI），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。

尿路感染是指尿路上皮对细菌等病原体侵入的炎症反应，通常伴随有尿液病原体检测阳性（细菌性尿路感染为细菌尿）和脓尿。

按感染部位：可分为上尿路感染和下尿路感染。

前者主要是肾盂肾炎、输尿管炎，后者主要是膀胱炎、尿道炎。

按有无尿路异常：可分为非复杂性尿路感染和复杂性尿路感染。

根据欧洲泌尿外科协会（EAU）推荐的尿路感染分类方法如下：尿路感染常见的致病菌大多数尿路感染是由来源于肠道菌群的兼性厌氧菌感染引起，也可由来源于阴道菌群和会阴部皮肤的表皮葡萄球菌和白念珠菌等所起。

其中，大肠埃希菌导致了85%的社区获得性尿路感染和50%的医院获得性尿路感染。

尿路感染的诊断1、尿路感染的症状尿路感染相关症状包括尿频、尿急、尿痛、耻骨骨上区不适和腰部疼痛，门诊尿路感染就诊患者95%为急性膀胱炎，最常见的症状依次为尿痛、尿急和尿频，可有肉眼血尿。

上尿路感染患者除了排尿症状外，多以全身症状就诊，包括寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等，但约1/3仅有膀胱炎症状的患者经进一步检查发现同时存在上尿路病变。

对尿路感染有诊断意义的症状和体征为尿痛、尿频、血尿、背部疼痛和肋脊角压痛，如果女性患者同时存在尿痛和尿频，则尿路感染的可能性为90%。

2、实验室检查尿路感染的治疗1、一般治疗包括对症治疗、多饮水及生活方式的调整。

2、病情观察一些特殊情况下的无症状菌尿患者不需要常规行抗菌药物治疗，需要密切观察病情。

3、抗菌药物使用基本原则泌尿及男性生殖系统感染抗菌药物的使用必须参照抗菌药物的药动学／药效学（PK/PD）特点使用。

可以对有尿路感染的患者首先施行经验性抗菌药物治疗，但治疗过程中要根据患者的反应情况和药敏结果及时调整。

抗菌药物的经验性用药合理应用抗菌药…………………………………………………………张永信呼吸道感染的经验用药………………………………………王晓丹瞿介明感染性腹泻的经验治疗…………………………………………………黄海辉尿路感染的经验用药……………………………………………………陈章景妇产科感染性疾病的经验治疗…………………………………………刘杨细菌性脑膜炎的经验治疗………………………………………………扬帆败血症的经验治疗……………………………………………陈轶坚吴菊芳手术后感染的预防………………………………………………………林东昉合理应用抗菌药张永信复旦大学附属华山医院传染病学教研室抗生素研究所抗菌药是临床上最常用的药物，其治疗细菌感染和细菌性传染病的疗效确切，为各科医生广泛应用。

然而，滥用抗菌药的现象十分普遍，这不仅使疗效降低，而且增加了药物的毒副反应，加重了细菌耐药性，甚至丧失治疗和抢救的时机，给病人的健康与生命带来危害。

合理用药的关键是针对致病菌选用最合适的药物。

因此，对中度、重度细菌感染，在应用抗菌药物前必须先收集临床标本如血、痰、尿、脑脊液、脓液做细菌培养，想方设法尽早明确致病菌的种类，并测定其药敏。

当致病菌明确时，可选择抗菌作用强、毒性低的品种用于临床，常可获得满意疗效。

然而，临床上大多数情况为致病菌尚未明确或病情危急，或属轻症感染时，可根据感染的部位、获得的途径、患者的年龄、病史与临床特征等先作经验治疗。

经验治疗的方案针对引起感染最可能的致病原。

本期刊登的一组专题笔谈涉及临床常见细菌感染的经验用药，其实用性强。

读者可结合本地各种感染常见致病菌的种类及其药敏状况作相应的调整。

经验用药若取得良好疗效，一般可继续用药直至痊愈。

若疗效不满意，可根据细菌培养的结果和药敏试验调整用药。

总之，尽早确定致病原是合理用药最重要的前提，各级医院均应建立良好的细菌学诊断常规，并予以认真落实。

供临床选用的抗菌药品种繁多，临床医生应善于将每一种药物最突出的药理特点用于治疗，以取得最佳疗效。

正确的抗感染思路1第一章明确病原诊断正确采集临床标本病原体检测正确分析病原体检测结果根据临床特点判断致病菌性质规范药敏实验引导合理用药第二章主要抗菌药特点第三章合理使用抗菌药第一节临床常见病原菌的针对性用药第二节经验用药第三节将主要抗菌特性应用于临床第四节根据抗菌药的药动学特点合理用药第五节临床主要感染的用药方案第六节预防性用药第七节联合用药第八节特殊情况下用药第九节抗菌药物中易被忽视的不良反应附表1：抗菌谱附表2：常用抗菌药物剂量表附表3：常用抗菌药物名称前言抗感染疗法的基本思路抗感染疗法的疗效主要取决于及时正确的诊断、有效的治疗、病员的全身状况以及病情的严重程度。

一．正确的诊断感染的正确诊断包括定位与定性，即何系统、何器官、何部位发生感染，由何种致病原引起及其对药物的敏感、耐药状况。

1．感染的定位一般临床医师已具备感染定位的本领，通常根据患者的临床症状与体征予以判断。

除了发热、畏寒等感染的共同表现外，患者出现的系统感染征象能最敏感地提示感染的部位。

例如，咳嗽、咳痰、肺部出现细湿罗音示呼吸系统感染；伴明显胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎；尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症示有下尿路感染，而伴明显腰痛、发热、畏寒常示上尿路感染；腹痛、腹泻、呕吐示消化道感染，腹泻次数不很多，便量大，稀、脐周阵发痛常示小肠炎症，而腹泻次数多、便量少、带粘液或浓血，甚有里急后重，常为结肠炎症；当患者有高热、畏寒、寒战、血象改变等严重感染的表现，而缺乏系统感染征象，或具有波及多系统病变表现时，应考虑血行感染的可能。

然而有些疑难病例的系统感染表现不典型，此时感染定位较困难，可借助实验室检查及相应辅助诊断技术以明确感染部位，例如三大常规、X线、B超检查等。

必须强调，认真的病史询问和全面、规范的体检仍是明确诊断最基本的手段。

2．确定致病原在明确感染部位后，不应急于投用抗菌药，而应致力于尽早确定致病原，特别对于中度及重度感染，这是处理感染和合理应用抗菌药的基本思路。

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尿路感染宜选用哪些抗菌药治疗
作者：张维艺
来源：《保健与生活》2007年第10期
尿路感染是指病菌在尿中繁殖，或侵害尿路任何部位如尿道、膀胱、输尿管和肾实质引起的疾病，常见于妇女。

急性尿路感染，表现为尿频、尿急、尿痛、下腹部坠胀，以致发热、全身不适等。

初发的患者，可给予复方新诺明，每次2片，每日2次，并加服碳酸氢钠，每次1克，7～8日为一疗程；也可选用呋喃妥因或氟哌酸(诺氟沙星)，每次0.4克，每日4次。

氟哌酸疗效比复方新诺明更好些，它是广谱、速效的抗菌药，且副作用少而轻。

急性尿路感染多次复发的患者，可采用较大剂量的抗生素，如氨苄青霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等，使药物能渗入肾实质，疗程一般为2周。

之后宜继续预防用药(半年左右)，常采用口服复方新诺明、呋喃妥因或氟哌酸等；2周后剂量可减半，并根据病情，依次逐渐改为每晚1次，隔晚1次，每周2次等。

预防用药目的在于保护肾脏不再遭受病菌侵袭。

慢性尿路感染，其肾实质通常已有相当程度的损害，宜按药效选择对。

肾损伤较轻的3～4种抗菌药物交替使用(每种应用1周)或联合应用(二联即可)，总疗程为3～6个月。