最新体格检查模板

体格检查模板一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁就诊日期：2022年5月15日二、主诉患者主诉腹痛、乏力、食欲减退。

三、现病史患者于1周前浮现腹痛、乏力、食欲减退症状，伴有恶心、呕吐，无发热、腹泻等症状。

症状逐渐加重，故来就诊。

四、既往史1. 无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

2. 无手术史。

3. 无过敏史。

五、家族史1. 父亲：高血压。

2. 母亲：糖尿病。

六、个人史1. 吸烟史：无。

2. 饮酒史：偶尔饮酒，无过量饮酒史。

3. 运动史：每周进行中等强度的有氧运动，如慢跑、游泳等。

七、体格检查1. 普通情况：患者精神状态良好，面色正常，自主呼吸，体位自如。

2. 皮肤：皮肤无黄染、苍白等异常，无皮疹、湿疹等病变。

3. 头颈部：头颅无畸形、肿胀，颈部无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。

4. 心肺听诊：心率80次/分钟，心律齐，无杂音，肺呼吸音清晰，无罗音。

5. 腹部触诊：腹软，无压痛，肝脾未触及，无包块，肠鸣音正常。

6. 四肢检查：四肢无畸形，无水肿，肌力正常，无活动性疼痛。

八、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常。

2. 肝功能：谷丙转氨酶正常，谷草转氨酶正常，总胆红素正常，直接胆红素正常。

3. 腹部B超：腹部B超显示肝、胆、胰、脾、肾等器官大小正常，无异常回声。

4. 结肠镜检查：结肠镜检查显示结肠黏膜光滑，无明显红斑、溃疡、瘜肉等异常。

九、诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为非特异性腹痛。

十、治疗建议1. 对症治疗：建议患者多歇息，保持良好的饮食习惯，避免过度劳苦和饮食刺激。

2. 随访：患者需定期随访，如症状加重或者浮现新的不适，应及时就医。

以上为体格检查模板的详细内容，如有任何问题或者需要进一步了解，请随时与我联系。

胸肺部体格检查的书写模板一、一般情况。

今天来给[患者姓名]做胸肺部的体格检查。

这位患者看起来精神状态还不错（或者如果精神不太好，可以描述下，像“患者看起来有点疲惫，精神欠佳”），神志清楚，能够很好地配合检查。

二、视诊。

1. 胸廓外形。

- 站在患者前面，先整体看胸廓的形状。

胸廓双侧基本对称，没有明显的畸形，比如鸡胸（就像鸡的胸脯那样向前凸）或者漏斗胸（像个小漏斗一样凹进去）。

前后径和左右径的比例看起来也比较正常，大概是1:1.5的样子，就像一个正常的长方形盒子的比例，这说明胸廓发育得还挺好的。

- 再看看胸廓的皮肤，皮肤表面很光滑，没有什么皮疹、瘢痕或者蜘蛛痣之类的东西。

要是有蜘蛛痣的话，就像皮肤上趴着一只红色的小蜘蛛，不过这位患者没有这种情况。

2. 呼吸运动。

- 观察患者的呼吸频率、节律和深度。

呼吸频率看起来比较平稳，数了一下，一分钟大概[X]次，就像时钟滴答滴答有规律地走着。

节律也很规整，没有那种忽快忽慢或者呼吸暂停的情况。

呼吸深度也正常，不是那种很浅的呼吸，也没有大口大口喘气的感觉。

- 还注意到呼吸运动是双侧对称的，两侧胸廓起伏的幅度基本一样。

就像两个小伙伴一起一伏，很和谐。

三、触诊。

1. 胸廓扩张度。

- 我把双手放在患者胸廓两侧的前下部，拇指沿着肋缘指向剑突，其余四指伸展放在胸廓侧壁上。

然后让患者做深呼吸，感觉胸廓的扩张情况。

两侧胸廓扩张度是相等的，就像两个小气球一起均匀地膨胀和收缩，这说明肺部的扩张功能在两侧是一样的。

2. 语音震颤。

- 接下来检查语音震颤。

我把双手掌的尺侧缘或者手掌面轻轻放在患者胸壁的对称部位，让患者重复发“一”的长音。

从肺尖开始，逐渐向下检查。

发现语音震颤两侧基本对称，没有哪一侧特别强或者特别弱的情况。

如果语音震颤很强，就像在敲一面很紧实的小鼓；如果很弱，就像敲在棉花上，不过这位患者的情况很正常。

3. 胸膜摩擦感。

- 为了检查胸膜摩擦感，我用双手轻轻放在患者胸廓的下前侧部，让患者深呼吸。

体格检查模版一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师就诊日期：2022年10月10日二、主诉患者主诉头痛、乏力、食欲减退。

三、既往史1. 个人史：无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

2. 家族史：无家族遗传性疾病。

四、体格检查1. 普通情况：患者神志清晰，面色正常，步态平稳，体型适中，营养状况良好。

2. 皮肤：皮肤无明显异常，无色素沉着、皮疹、瘀斑等。

3. 头部：头颅无畸形，无颅内压增高表现，头发分布均匀，头皮无肿块、溃疡等异常。

4. 眼部：双眼结膜无充血，无巩膜黄染，无眼睑水肿，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

5. 耳鼻喉部：外耳道无异常分泌物，鼻腔通畅，无鼻塞、流涕等症状，咽喉无充血、红肿。

6. 口腔：口唇湿润，无发绀，无口腔溃疡，牙齿无龋齿，舌无糜烂、溃疡。

7. 颈部：颈软，甲状腺无肿大，颈部淋巴结未触及肿大。

8. 胸部：胸廓对称，呼吸无难点，双肺呼吸音清晰，无干、湿啰音。

9. 心脏：心率80次/分，心律齐，无明显杂音。

10. 腹部：腹壁柔软，无压痛，无包块，肝、脾、肾无肿大。

11. 脊柱：脊柱无侧弯、畸形，无明显压痛。

12. 四肢：四肢无肿胀，无活动受限，无压痛，肌力正常。

13. 神经系统：患者神经系统检查未见异常，生理反射灵敏。

五、辅助检查1. 血常规：血红蛋白：150g/L（正常范围：130-175g/L）白细胞计数：6.5×10^9/L（正常范围：4-10×10^9/L）血小板计数：200×10^9/L（正常范围：150-400×10^9/L）2. 尿常规：尿蛋白：阴性尿糖：阴性尿酮体：阴性尿红细胞：正常3. 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）：25 U/L（正常范围：0-40 U/L）谷草转氨酶（AST）：22 U/L（正常范围：0-35 U/L）总胆红素：10 μmol/L（正常范围：5-21 μmol/L）4. 肾功能：尿素氮（BUN）：5.5 mmol/L（正常范围：2.5-7.1 mmol/L）肌酐：80 μmol/L（正常范围：59-104 μmol/L）六、初步诊断根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为轻度头痛、乏力、食欲减退，可能与工作压力过大、缺乏歇息和营养不良有关。

体格检查模板一、患者基本信息姓名：张三性别：男年龄：35岁职业：教师二、体格检查数据1. 普通体格检查：- 体温：36.8℃- 脉搏：72次/分钟- 呼吸：16次/分钟- 血压：120/80 mmHg- 皮肤：色泽正常，无皮疹、瘀斑或者糜烂- 粘膜：湿润，无出血点或者溃疡- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 体重：70kg 身高：175cm 体质指数（BMI）：22.9（正常范围）2. 头部检查：- 头颅：无畸形、隆起或者凹陷- 头发：分布均匀，无脱发或者异常脱色- 头皮：无瘙痒、红肿或者溃疡- 面容：表情自然，无异常3. 眼部检查：- 眼球运动：自如，无异常眼球震颤- 巩膜：白色，无黄染或者充血- 瞳孔：等大、等圆，对光反射正常- 视力：裸眼视力6/6，无明显视力障碍4. 耳鼻喉检查：- 耳廓：无肿胀、红肿或者异常分泌物 - 外耳道：无狭窄、红肿或者异常分泌物 - 鼻腔：无异常分泌物或者突出物- 咽喉：无充血、溃疡或者异物感5. 口腔检查：- 唇颊粘膜：湿润，无溃疡或者肿胀- 牙齿：齐齿，无龋齿或者牙周炎- 舌头：正中，无溃疡或者异样色泽- 咽部：无充血、溃疡或者扁桃体肿大6. 颈部检查：- 甲状腺：无肿大或者结节- 颈动脉搏动：对称，无异常- 淋巴结：未触及明显肿大的淋巴结- 颈椎：无压痛或者异常活动7. 胸部检查：- 胸廓：无畸形、隆起或者凹陷- 乳房：无肿块、异常分泌物或者皮肤改变 - 心脏听诊：心率正常，无杂音- 肺部听诊：呼吸音清晰，无干湿啰音8. 腹部检查：- 腹壁：无肿块、疝或者瘢痕- 肝脏：肋下未触及肿大- 脾脏：肋下未触及肿大- 肠鸣音：正常，4次/分钟- 腹部压痛：无压痛或者反跳痛9. 繁殖系统检查：- 男性：无阴囊红肿、异常分泌物或者包块 - 女性：无外阴红肿、异常分泌物或者包块10. 脊柱检查：- 脊柱：无侧弯、压痛或者异常活动11. 四肢检查：- 上肢：无畸形、肿胀或者压痛- 下肢：无畸形、肿胀或者压痛- 关节：无红肿、压痛或者异常活动12. 神经系统检查：- 神经系统：神经系统正常，无异常反射或者肌力减退三、体格检查结论根据以上体格检查数据，患者张三的普通体格检查、头部、眼部、耳鼻喉、口腔、颈部、胸部、腹部、繁殖系统、脊柱、四肢和神经系统检查结果均在正常范围内，无明显异常。