中西医结合治疗强直性脊柱炎的互补性探讨
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中西医结合治疗强直性脊柱炎的互补性探讨
强直性脊柱炎（AS）是一种慢性进展性致残疾病，以中轴关节慢性炎症为主要表现，以骶髂关节炎为标记性特点。多发生于10-40岁人群，发病高峰年龄20-40岁，40多岁后发病比较少，据国内文献报道患病率0.3%左右[1]病因不甚明确，病情复杂，缠绵难愈，治疗方法虽多，但疗效不佳；常因西药长期治疗的毒副作用、生物制剂价格昂贵而中断治疗，中药虽副作用较小，但用药时间长，疗效缓慢，而患者未能坚持治疗。我们在临床中体会到。如对强直性脊柱炎患者施行中西医结合治疗，治疗效果有一定的互补性。为此，就中西医结合治疗AS的互补性作以下探讨，旨在临床上寻求对AS患者提供一行之有效的方法，提高其生存质量。
1 西医治疗AS的现状及毒副作用
西药认为AS是一种主要侵犯中轴骨骼，以骶髂关节炎为标志的慢性进行性炎性疾病，其基本病理改变是肌腱端炎，骶髂关节炎是本病病理性标志和早期表现之一。大量研究发现遗传、感染、免疫、环境等因素与本病相关。目前治疗的目标是减轻症状，控制病情发展，防止或最大程度减少畸形。多学科协助的综合治疗日渐受到重视，包括一般治疗、药物治疗、理疗、外科治疗以及患者教育和医疗体育。药物治疗方面不管在控制症状还是控制病情方面，近年来取得很大进展。20世纪90年代后，一些专家认识到AS是一种对骨骼损伤重、破坏性强的疾病，主张非甾体抗炎药与改善病情抗风湿药物联合应用、尽早使用生物制剂。改善病情抗风湿药物有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、沙利度胺等；非甾体抗炎药有洛索洛芬钠、美洛昔康、依托度酸、塞来昔布等；生物制剂有依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗等，还有糖皮质激素等。由于AS治疗时间较长，非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、激素、生物制剂使用，会使患者出现难以防范的不良反应和矛盾性问题。使用非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药可以引起胃肠不适、头晕、头痛、脱发、口腔溃疡、肝肾功能异常、骨髓抑制等反应；生物制剂价格昂贵，且其存在的潜在不良反应，如严重感染、急性或慢性过敏反应、肝功能损害、自身免疫反应等，使患者难以完成总量药物治疗；激素使用，可使患者出现激素依赖现象；所有这些毒副作用反应，都极大限制了AS的临床治疗，对患者的生存产生不良的影响。出现这些不令人满意的结果可能与下列原因有关：①缺乏针对AS病因治疗药物；②对慢作用药物改善病情认识的依据不充分；③免疫抑制剂缓解AS可能仍然是抗炎作用结果；④未能早期诊断；⑤无切实可行的个体化的治疗方案；AS病人不能坚持长久治疗。
2 中医对AS的认识及治疗现状和不足
AS当属祖国医学“痹证”范畴，古人称之为“龟背风”、“竹节风”、“肾痹”、“骨痹”。现代著名老中医焦树德教授提出用中医的病名“大偻”来指代强直性脊柱炎，已得到中医界的普遍认同[2]。中医学认为先天禀赋不足，肝肾精血亏虚，肾督虚损，风寒湿之邪乘虚深侵肾督，筋脉失调，骨质受损，日久瘀血阻络，使病情加重，又可累及全身多个脏腑。强直性脊柱炎的病程缠绵，反复发作，经久难愈，有关资料将本病活动期和缓解期[3]：①肾虚督寒证，治以补肾祛寒，散风祛湿，强督活瘀，壮骨荣筋，方用补肾强督祛寒方；②邪郁化热，治以补肾清热，强督通络，方用补肾强督清热汤；③湿热伤肾证，治以清热除湿，祛风通络，益肾强督，方用补肾强督清化汤；④邪痹肢节证，治以益肾强督，疏风散寒，祛湿利节，方用补肾强督利节汤；⑤邪及肝肺证，治以夑理肝肺，益肾壮督，通络利节，方用补肾强督理汤；⑥缓解稳定证，继续服药，巩固疗效。
中医辨证中存在的不足：中医中药以毒副作用小等优势，采用辨证施治的原则，对本病治疗有一定的疗效；但从中医治疗AS的状况看，首先是对AS病机认识不深入、不统一，诊断不明确、不具体、笼统按“痹证”论治组方，尽管各有特点，但重复性差，缺乏足够样本及远期（3年以上）疗效和观察。在临床中，由于对AS骶髂关节炎控制虚要较长时间，常使患者不能坚持，治疗半途而废影响疗效。
3 中西医结合治疗AS的互补性问题 近年来，不少同行清楚地认识到生物制剂出现并没有给人们带来期望结果，中西医药物各自作用的局限性，主张综合或中西医结合治疗AS。认为辨病与辨证相结合、宏观与微观相结合，在AS治疗中尤为重要，是治疗AS的一条思路。目前，风湿病学界对AS治疗比较统一的认识认为[4]：①要早期诊断；②早期合理治疗；③早期联合应用病情缓解药；④注意新药物的作用；⑤中西医结合治疗；⑥健康教育与锻炼；⑦观察远期疗效。
3.1扬长避短 合理治疗
早期AS根据诊断标准一但确诊，就应严密制定出至少2年的治疗计划，还应辨别急性或慢性型AS，这对制定治疗措施极为重要。如果治疗不当，脊柱活动很快受限，因此目前主张早期积极治疗以控制病情发展，在患者能耐受的情况下，尽可能快联合用药。大量的临床实践证实，中西医结合疗法能有效地调节机体免疫功能，减轻肝肾受损，提高疗效，明显减少单纯西药时免疫抑制剂、非甾体类抗炎药及激素用量，说明有些中药具有调节免疫和肾上腺皮质功能的作用，抗炎镇痛和慢作用药特点。如雷公藤多甙，药理学研究表明[5]其具有抗炎、镇痛和免疫抑制作用，既能抑制前列腺素合成，有能兴奋垂体-肾上腺皮质系统，抑制细胞和体液免疫；其临床作用兼具非甾体类抗炎药和慢作用药的特点。以正清风痛宁为代表的青藤碱制剂，由于有一定的慢作用，与甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等联合使用，可减少药物剂量，从而降低了药物毒副作用。白芍总苷是常用的传统中药，有养血柔肝、缓急止痛等作用；药理学研究表明其具有抗炎镇痛、抗应激和异常免疫功能的双向调节等作用，还有保肝、抗氧化等作用；其临床研究表明其安全性高、起效缓慢，可能属于慢作用抗风湿药物。中药加用，有助于强直性脊柱炎患者功能改善，减少治疗过程中胃肠反应、骨髓抑制、生殖系统损伤等并发症，改善患者的生活质量。
3.2辨病与辨证相结合
现代中药药理研究认为，调和阴阳药具有免疫调节作用；养阴药能减轻免疫抑制剂引起副作用，还能抑制免疫功能亢进；益气药可以提高机体非特异性免疫功能；疏风清热药利湿药具有消炎、脱敏的作用；化痰软坚药具有免疫抑制作用；清热解毒药具有抑制超敏反应、消除免疫复合物的作用；活血化瘀药能够改善患者的血液高凝状态，配合补肾药促进骨髓造血功能，可以对抗甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶等所致免疫功能过度抑制。这些研究从现代医学的角度为强直性脊柱炎治疗提供理论依据，展现出中西医结合治疗的优势。
中西医结合治疗强直性脊柱炎，主要是辨病与辨证相结合。在急性、进展期应以联合治疗为主，迅速控制病情，防止脊柱关节受累。同时本着“急则治其标 ”的原则，采用祛邪通痹，益肾健脾养胃治法，控制骶髂关节、肌腱端炎性反应。病变的破坏与消耗使人体内环境紊乱、抵抗力下降，出现虚实错杂、阴阳失调、气血淤滞、痰凝阻络等表现，这时中药治疗就应以扶正补虚为主要治疗手段，发挥中医药补肝肾、益气血、调理脾胃的功能，改善体质，调节免疫功能，提高疗效。慢作用抗风湿药作为目前的首选药物，与中药的有机结合显得尤为重要，可以扬长避短，发挥两者各自的特长，产生协同优势。
总之，强直性脊柱炎目前仍是威胁人类身体健康的一种疑难病，单独依靠任何一种药物尚不能达到理想的治疗效果。发挥传统医学优势，将中医药与现代医学有机地结合起来，找到一个在临床上行之有效的方法，以减少患者痛苦，提高患者生存质量。
参 考 文 献
[1]曾庆馀.着力强直性脊柱炎早期诊断的研究[J].中华风湿病学杂志,2000,4（6）:335.
[2]王承德,沈丕安,胡荫奇.实用中医风湿病学[M].人民出版社,2009.
[3]王承德,沈丕安,胡荫奇.实用中医风湿病学[M].人民出版社，2009,7.
[4]侯丽萍.风湿病学术研究及临床应用[M].长沙:当代中国出版社,2002. [5]杨虎天,魏强华.中医药治疗风湿病的进展及评述[J].中华风湿病学杂志，2002,12:389-390.
