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麻醉记录单11

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麻醉记录单(清晰整齐)

麻醉记录单(清晰整齐)

麻醉记录单1范围本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。

本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。

2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。

凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

GB 3100 国际单位制及其应用(ISO 1000)GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(ISO 31-0 )GB 3102 量和单位（ISO 31）DA/T 11—1994 文件用纸耐久性测试法DA/T 16—1995 档案字迹材料耐久性测试法WS HRC00. 03 住院病案首页基本数据集3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。

3. 1病历medical record医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

3. 2麻醉记录anesthesia record麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。

麻醉记录应当另页书写。

4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11—1994中对一般耐久纸的技术要求。

5 麻醉记录书写要求5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T 16—1995。

5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写。

无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。

附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。

附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。

麻醉记录单

麻醉记录单

%利多卡因(ml) %罗哌卡因(ml) 丙泊酚(mg) 瑞/舒/芬太尼(mg)
●● 脉博
○○ 呼吸
吸氧（%或 L/min）
∨∨
收舒张 血压
××
麻麻 醉醉 开终 始止 ○○ 手手 术术
监
测
时 间 38℃ 200 (26.7) 37℃ 180 (24) 36℃ 160 (21.3) 35℃ 140 (18.7) 34℃ 120 (16) 33℃ 100 (13.3) 32℃ 80 (10.7) 31℃ 60 (8) 30℃ 40 (5.3) 29℃ 20 (kPa) 28℃ CVP(cmH2O) SpO2(%) Pet CO2 TV(ml)/F(次)
输 液
Ф Ф
U
术后诊断:
手术名称: 手 术 者: 麻醉者: 接班麻醉者:
PACU 医师:
巡迴护士: PACU 护士: 器械护士:
体 血浆： 入 胶体： 出血: 量 出 量 晶体： 总量： 尿量: 出血 尿量
ml ml ml ml ml ml ml ml
气道压力 （cmH2O)
开终 输 始止
RBC(U) 血浆(ml) 血 林格/平衡(ml)
插拔 管 管 体 位： 麻醉方法： 全麻诱导方法：快/慢 麻醉开始 气管插管/喉罩:(清醒)口腔/(右/左侧)鼻腔(盲/明视/纤支镜下)插管，导管/喉罩号码 麻醉结束 椎管:穿刺点 直/旁正中入法，导管向头/尾端进入 cm ,臂丛/颈丛阻滞（ ）法 手术开始 麻醉机型号： 监测项目：NIPB IBP ECG TV 气道压力 SpO2 PetCO2 CVP 尿量 体温 手术结束 术毕转回 PACU/ICU /病房,病人清醒：是/否,生命征平稳：是/否,应用呼吸机：是/否，术后镇痛：PCVA/PCEA RBC： 液

麻醉记录单填写标准PPT课件

麻醉记录单填写标准PPT课件

3、麻醉手术史：做过哪些手术，用过 何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉 后的情况，有无并发症或后遗症。
4、过敏史：有无药物（包括麻醉药）过 敏史。
ppt课件完整
8
麻醉前访视
术 前 用 药 ： 苯 巴 比 妥 钠 0.1g+ 阿托品0.5mg
心功能分级： Ⅰ级: 患者患有心脏病
但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级:心脏病 患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无 自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级:心脏病患者 体力活动明显限制，小于平时一般活动即引 起上述的症状。 Ⅳ级:心脏病患者不能从事任 何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状， 体力活动后加重。
麻醉小结中
V-V-V
^`^`^
O—O--O
500 18/12
↓0.9%Nacl 500 ↓
芬太尼0.1mg 阿托品0.5mg 全麻+气管插管7.0
异丙酚500mg
ppt课件完整
20
麻醉中管理
9:00
10:00
100—100
吸氧 2L/min
9
麻醉效果评价：分级评定记录与
麻醉小结中
V-V-V √
L2-3
高血压病硝苯地平缓释片5mg青霉素有缺失阑尾切除术可编辑课件ppt10高血压病硝苯地平缓释片5mg青霉素有缺失阑尾切除术可编辑课件ppt11高血压病硝苯地平缓释片5mg青霉素有缺失阑尾切除术未查窦性心律肺纹理粗可编辑课件ppt12麻醉药
麻醉记录单填写标准
ppt课件完整
1
麻醉记录是对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的 处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。

麻醉记录单模板2018(可打印修改)

麻醉记录单模板2018(可打印修改)
泸州福音肾病专科医院
麻醉记录 单
姓名:_________性别:___年龄:___岁体重:___Kg
科室床号:________住院号:______________□择□急
ASA: 1 2 3 4 5
心功能: Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
项目\时间
15min 30 45
15 30 45
ECG: N/A
45SpO2: %O2: L/minVT: ml/kg Peak: cmH2O PetCO2：mmHg 咪达唑伦 mg
丙泊酚 mg/kg.h
瑞芬: ug/kg.h
七氟烷: % 维库溴铵 mg 维库溴铵 mg/h 硝酸甘油 mg/h 多巴胺 mg/h 乌拉地尔 mg/h 阿托品 mg 新斯的明 mg 多沙普仑 g
_______________ 年_____月_____日 第 ____ 页
单位 ml ml ml
图例: 收缩压∨一∨ 舒张压∧一∧ 心率●一● 自主呼吸○一○ 控制呼吸○十 一○十 辅助呼吸⊙一⊙ 气管插管接麻醉机
麻醉始与终 ○× 一 ○× 手术始与终○一 一○一 体温△一△
中心静脉压 ▲一▲ 吸痰 T
气管拔管
精品内容
体位： □平卧位 □侧卧位：（左 右）
□俯卧位
□截石位
术后诊断：
已施手术：
术后镇痛：□是 □否
出入 N.S L.R G.S 胶体液
① PCIA(2ml/h)配方：
舒芬太尼：
ug
格控拉制司性琼降：压： □是 □mg否
0②.9控%N制.S性：降压开始： ml
共计：
ml
③控制性降压结束：
量
ml 红悬 ml 血浆 ml 尿量 ml 失血量
1、阿托品：

麻醉记录单模板

麻醉记录单模板

颈浅（左 右）
穿刺时异感：有 无 放射方向：
置管时异感：有 无 放射方向：
麻 醉 小 结
患者情况：
回
意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷
病
房
血压：mmHg 脉膊：次/分
交
接
呼吸：自主、辅助、控制次/分 呼吸道：通畅、否
情
况
气管导管：保管、否
置入口咽通气道：是、否
肌力：0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
签字：
双腔：左、右 Ｆ： 深度：cm 喉罩型号：儿童型、3、4、5
神经 阻滞
椎 管 内 麻 醉
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）
颈深（左 右）
其它
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙：
深度：cm
负压：（＋）（－）, 空试：（＋）（－）
置管方向：头端 足端 未
置管长度：cm
阻滞范围：～ 效果：满意、欠佳、无效
创作时间：二零二一年六月三十日
运汽集团职工医院麻醉记录单之马矢奏春创作
创作时间：二零二一年六月三十日
年 月 日病区： 床号住院号
术间
第页
姓名性别年龄 体重 kg 身高 cm 血压 mmHg 脉搏 bpm
呼吸 bpm 血型 ASA 麻醉前用药：麻醉方式：
术前诊断：拟行手术：
术后诊断：
施行手术：
时间
吸氧
SpO2% 维 持 用 药
特殊 Petco2 监测
CVP
240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 mmHg
30 呼 20 吸 10
ＢＰＭ
符号 附 记
手

麻醉记录单

麻醉记录单

℃ABP (mmHg)40or HR 38(bpm)36160 3414032
12030
10028
8026
6024
40瞳孔(mm)
术
中
用
药
特殊情况麻醉前用药输血浆代用品 ml 尿量 ml
手术者： 麻醉者： 护士： ○―○自主呼吸，⊙―⊙辅助呼吸，●―●控制呼吸，**血压，●脉搏，X体温，△静脉压（蓝色）、动脉压（红色）， 麻醉始与终， 气管插管， 气管拔管， 吸引， 手术始与终， 大失血， 快速输血， 仰卧， 俯卧， 坐位， 右/左侧卧位22
20200
20附输全血 U 输平衡液 ml
输浓缩红细胞 U 输生理盐水 ml
输血小板 治疗量 输葡萄糖液 ml
输凝血因子 U 其他 ml
记输血桨 ml 失血量 ml
附 号
手术总时间864181410(mmHg)2622CVP P ET CO 2
SpO 2
对光反射右
左
通气参数 V T (ML)g V B 2 F(次/分) I/E2 Paw2
输 液
时 间
15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45吸入
非吸入输 血
术后诊断
手术名称
体重 kg，血型 ，急诊、平诊病区 床号 住院病历号
麻醉用药 麻醉记录单
日期： 年 月 日 时 分 麻醉号： 第 页 手术间：
姓名 性别 年龄 科别
主要麻醉。

2019年麻醉记录单范例-实用word文档 (13页)

本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==麻醉记录单范例篇一：麻醉记录单书写范例麻醉记录单书写范例完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。

麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。

麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。

【内容】麻醉前访视记录单的内容1. 一般项目⑴ 病人姓名、性别、年龄。

⑵ 科别、病房、床号、住院号。

2. 临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。

3. 病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。

4. 病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。

5. 手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。

6. 拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。

7. 其它需要说明情况对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。

8. 访视麻醉医师签名9. 访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。

医院麻醉前访视记录单住院号病人姓名性别年龄岁科病房床临床诊断：拟施行手术：病人重要器官功能、疾病情况：基本生命体征：Bp mmHg P 次/分 R 次/分心血管系统：心脏功能级高血压病冠心病其它肺：肺功能肺部疾患肝功能肾功能病人体格情况（ASA分级）： I II III IV V E手术麻醉风险评估一类：一般情况下风险较小二类：有一定的风险三类：风险较大四类：风险很大五类：风险很大、病情危重、频临死亡、异常危险拟施麻醉方法及辅助措施椎管内麻醉：连硬腰麻腰麻硬膜外麻醉神经阻滞：臂神经丛阻滞颈神经丛阻滞其它全身麻醉：静脉麻醉吸入麻醉气管内插管麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温中心静脉穿刺置管动脉穿刺置管飘浮导管置入其它需要说明情况麻醉医师：年月日麻醉同意书要求、内容、格式【要求】麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况,是否愿意承担麻醉风险。

麻醉记录单(最新版)


□ 急诊
□ 择期
术前禁 食
精
(是□ 否 □)
体 格
神麻
醉
输血(血型
)
尿量ml
出
量
出血量ml
O2 SpO2(%)
平面
mmH 260
240
220
200 图例
心率 ·
术 血压∨∧
180
中 呼吸 ○
160
监
机械通气〰 麻醉 ×
140
测 手术开始 ⊙
手术结束 120
插管 ○
吸痰 Ｔ
100
拨管 Φ
体温 △
80
测 手术开始 ⊙
手术结束 120
30
插管 ○
吸痰 Ｔ
100
28
拨管 Φ
体温 △
80
26
静脉压 ▲
60
24
40
22
20
20
0 标记
备 注
麻醉操作ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ录
插管/喉罩： 气管/支气管 快/慢 经口/经鼻 明视/探插 套囊/塞布 型号 深度 cm
穿刺部位：
针斜而向 头/骶 穿刺体位（左/右）侧 导管进入 cm 神经阻滞：□肌间沟 □锁骨上 □腋路
静脉压 ▲ 60
40
20
0 标记
页码：第 页 共 页
病历 号：
年 月日
℃ 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20
备 注
手术方式 手术者
时间(分钟) 异氟醚
丙泊酚mg 瑞芬太尼mg 芬太尼mg
麻醉 者
手术体位 器
麻醉方
式
巡
回
用 药
氯胺酮mg

麻醉记录单11


30
19
140 18
28
17
120 16
26
15
100 14
24
13
80 12
22
11
60 10
20
9
40 8
18
7
30 6
16
5
20 4
14
3
10 2
12
1
00
10
备注
体位
仰卧位 □
附
侧卧位 (左 □ 右□ )
坐位□
气 管 拔 管 ：θ
吸 痰 ：T
呼 吸 ：ο
心 率：·
收 缩 压 ：∨ 舒 张 压 ：∧
中心静脉压： ▲
体 温 ：●
机械通气 ： ﹏
吸
氧： ∣─∣
俯卧位 □ 截石位□ 侧俯卧位 (左 □ 右□ )
记
麻 醉 方 式： 硬膜外□ 腰麻□ 全麻□ 神经阻滞（臂丛□ 颈丛□ 股神经□ 坐骨神经□ 股外侧皮神经□ 尺神经□）局麻□
麻醉药物总量：
容量 胶体液：
ml 晶体液：
ml 冷沉淀：
Ｕ 出血量：
深度：
cm
双腔：左 □ 右 □ Ｆ：
深度：
cm
喉罩型号： 3□ 4□ 5□儿童型□
麻
神经 臂丛（肌间沟□ 腋路□ 锁骨上□）
颈深（左□ 右□）
颈浅（左□ 右□）
醉
阻滞 其它：
操
方法：连硬外□ 腰硬联合□ 骶管□ 单纯腰麻□
作
椎
穿刺时体位：左侧卧位□
右侧卧位□ 坐位□
管
情
内
置管方向：头端□ 足端□ 未□
6 小时内补齐
麻 醉

麻醉记录单(正反面打印)Word版

术后诊断： 手术方式：
手术医师：麻醉医师： 器械护士： 巡回护士：
麻 醉 操 作 情 况
全
麻
诱导方法：快诱导□ 慢诱导 □ 呼吸机参数:VT:I：Ef:Paw:
插管：经口 □ 经鼻□ 明视□ 盲探□
单腔：普通□加强□ ID：深度：cm
双腔：左 □ 右 □ Ｆ：深度：cm 喉罩型号： 3□ 4□ 5□儿童型□
椎管内麻醉阻滞范围：～
PCA
方式：PCEA □ PCIA □ PCNA □ 开放 □ 未开放 □
配方：
患者去向
病房□ PACU □ ICU □ 门急诊观察室 □ 离院 □
麻醉中特殊事件
无特殊情况 □ 有特殊情况 □（具体请说明）
麻 醉 小 结
1.全麻 ：诱导平稳是 □ 否 □ 气管插管顺利 是 □ 否 □ 血流动力学反应稳定 是 □ 否 □
附
记
麻 醉 方 式：硬膜外□ 腰麻□ 全麻□ 神经阻滞（臂丛□ 颈丛□ 股神经□ 坐骨神经□ 股外侧皮神经□ 尺神经□）局麻□ 强化□
麻醉药物总量：
容量
治疗
胶体液： ml 晶体液： ml 冷沉淀： Ｕ 出血量： ml 尿量： ml
血浆： ml 血小板： 治疗量 自体血回输： ml 悬浮红细胞： Ｕ 配药盐水： 冲洗液：
2.椎管内麻醉 ： 穿刺顺利 是□ 否□ 置管顺利 是□ 否□
3.神经阻滞麻醉：阻滞范围完善 是□ 否□ 辅助药物应用 是 □ 否□
3.手术过程中：呼吸抑制 是□ 否□ 循环管理平稳 是□ 否□ 肌松良好 是□ 否□
4.麻醉效果评价：Ⅰ级 □ Ⅱ级□ Ⅲ级 □ Ⅳ级 □
5.麻醉并发症： 有 □ 无 □
麻醉者：
神经
阻滞
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医院麻醉记录单
年月日病区：床号住院号手术间第页
姓名性别年龄体重kg身高cm 血压mmHg脉搏bpm 呼吸bpm 血型ASA麻醉前用药：麻醉方式：
术前诊断：拟行手术：
术后诊断：施行手术：手
术
类
型
急
择
时间事件吸氧
SpO2%
维
持
用
药
特殊监测Petco2 CVP
240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 mmHg
呼吸
30 20 10 ＢＰＭ
符号
附
记
麻醉
用药
参加手
术人员
麻醉医师：手术医师：器械护士：巡迴护士：
容量治疗胶体液：ml晶体液：ml冷沉淀：Ｕ出血量：ml 尿量：ml
血浆：ml血小板：治疗量自体血回输：ml 悬浮红细胞：Ｕ
记录单相关标示：手术开始：⊙手术结束：○气管插管：○气管拔管：○呼吸：ο心率：·收缩压：∨舒张压：∧平均动脉压：∨中心静脉压：▲体温：●℃38 36 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14
手术
体位
仰卧位侧卧位(左右) 坐位俯卧位侧俯卧位(左右) 截石位
麻醉操作情况
全
麻
诱导：快、慢、清醒、静脉、吸入、复合维持：静脉、吸入、复合
插管：经口、经鼻、明视、盲探单腔：普通、加强ID：深度：cm 双腔：左、右Ｆ：深度：cm喉罩型号：儿童型、3、4、5
神经
阻滞
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）颈深（左右）颈浅（左右）
其它
椎
管
内
麻
醉
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位间隙：
深度：cm负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）
置管方向：头端足端未置管长度：cm
阻滞范围：～效果：满意、欠佳、无效
穿刺时异感：有无放射方向：置管时异感：有无放射方向：
麻
醉
小
结
签字：
回病房交接情况患者情况：处理意见：
去枕平卧、侧卧、俯卧、吸氧、禁饮
食、保持呼吸道通畅、注意观察病情变化意识：清醒、全麻未醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷
血压：mmHg脉膊：次/分
呼吸：自主、辅助、控制次/分呼吸道：通畅、否交接签字：
麻醉医师：
病房医师：
气管导管：保留、否置入口咽通气道：是、否
肌力：0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ
术
后
随
访
麻醉医师签字：______________。