上海市工伤(亡)职工医疗费用报销受理审核单

工伤报销须知一、企业申报时间工作时间内均可申报。

二、需要提交的材料1、单位工伤医疗费用报销审批表（一式两份、5万元以下的门诊或单笔住院费用）2、工伤大额医疗费用报销审批表（一式三份、单笔5万元以上费用）3、北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表（表五）4、医疗费原始收据5、住院诊断证明原件（申报首次住院费用可提供复印件）6、北京市医疗保险处方及药品划价明细7、检查治疗明细单或住院费用明细单8、《工伤证》工伤认定信息页复印件9、《企业职工工伤认定结论通知书》复印件10、《北京市基本医疗保险手册》就诊信息页复印件11、北京市医疗保险转诊单（非本人工伤定点医院就医）三、用人单位注意事项1、发生工伤后病人首次住院，要全费和医院结算，不要用医疗保险手册和医院结算。

（否则此笔费用无法按照工伤待遇支付）2、申报首次费用时需提供住院收据原件、住院清单原件、住院诊断证明原件或复印件、工伤证复印件、工伤认定结论通知书复印件、基本医疗手册复印件3、如果因机动车事故引起的伤害认定为工伤的，按照京劳社工发[2008]86号文件规定，享受工伤保险待遇。

因工伤后首次发生的费用由商业保险公司一次性赔付，医疗费用原件在保险公司存档，故用人单位申报工伤费用时所提供的收据、清单、处方等可以提供复印件（复印件上必须盖商业保险公司交强险理赔专用章，注明原件已在该保险公司留存）。

除上述材料外同时必须提供单位情况说明及申请（经医保中心主任同意并签字后方可交我组）4、工伤病人取得工伤证后，因工伤就医必须去本人工伤定点医院，不得去中医医院、专科医院、A类医院和社区服务中心、社区服务站。

特殊情况可由本人工伤定点医院转往本市其它工伤定点医院就医。

特殊情况必须提前请示医保中心主任。

5、请单位经办人告知工伤病人就医携带工伤证，普通疾病与工伤疾病分别就医，单据及处方分开。

工伤门诊费用由个人全额垫付，交给工伤病人单位，由单位次月24-30日向医保中心按相关规定申报。

上海医保理赔分割单摘要：一、上海医保理赔分割单简介1.上海医保分割单的定义2.上海医保分割单的作用二、上海医保理赔分割单的办理流程1.申请条件2.申请材料3.办理流程三、上海医保理赔分割单的使用注意事项1.使用范围2.使用时间3.报销比例4.其他注意事项四、总结正文：一、上海医保理赔分割单简介上海医保理赔分割单，是指参加了上海市医疗保险的参保人员，在就医过程中发生了符合医疗保险支付范围的费用，通过医疗机构向医保部门申请报销时，医保部门审核后，将应由个人承担的部分开具的分割单。

分割单是参保人员报销医疗费用的有效凭证，可作为单位或个人进行财务报销的依据。

二、上海医保理赔分割单的办理流程1.申请条件：参保人员需在上海市定点医疗机构就诊，并符合上海市基本医疗保险支付范围的费用。

2.申请材料：参保人员需提供本人有效身份证件、医保卡、原始发票、费用清单、病历、检查报告等相关材料。

具体材料以医疗机构要求为准。

3.办理流程：（1）参保人员就诊结束后，携带相关材料到定点医疗机构的医保办办理分割单申请手续。

（2）医疗机构审核材料，确认符合报销条件后，为参保人员开具分割单。

（3）参保人员核对分割单信息无误后，将分割单、原始发票等相关材料提交给所在单位或个人进行报销。

三、上海医保理赔分割单的使用注意事项1.使用范围：分割单仅限上海市范围内使用，不能在其他地区进行报销。

2.使用时间：分割单开具后，需在规定的时间内进行报销，逾期无效。

具体时间以医疗机构规定为准。

3.报销比例：分割单上的报销比例仅供参考，实际报销比例以医保部门审核为准。

4.其他注意事项：分割单不得涂改、伪造，否则将承担法律责任。

综上所述，上海医保理赔分割单是参保人员报销医疗费用的有效凭证。

在办理分割单时，需注意申请条件、材料及流程。

同时，在使用分割单进行报销时，要注意使用范围、时间和报销比例等事项。

上海医保理赔分割单【最新版】目录1.上海医保理赔分割单的概述2.上海医保理赔分割单的具体内容3.如何填写上海医保理赔分割单4.上海医保理赔分割单的注意事项正文【上海医保理赔分割单的概述】上海医保理赔分割单是指在上海市范围内，参保人员在发生医疗费用支出时，为了进行医保报销所需要填写的单据。

通过医保理赔分割单，参保人员可以将医疗费用按照医保政策进行分割和报销，确保医疗费用的合理分担。

【上海医保理赔分割单的具体内容】上海医保理赔分割单主要包括以下几个部分：1.参保人员基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、参保类型等。

2.医疗费用明细：包括医疗项目、费用金额、医保政策支付金额等。

3.个人支付部分：包括个人账户支付、现金支付等。

4.医保基金支付部分：包括统筹基金支付、大病保险支付等。

5.分割单有效期和填写日期：分割单有效期一般为 3 个月，填写日期需在医疗费用发生之日起 3 个月内。

【如何填写上海医保理赔分割单】1.仔细阅读分割单上的各项内容，确保理解各项要求。

2.填写参保人员基本信息，确保信息真实、准确。

3.根据医疗费用发票，填写医疗费用明细，注意费用金额与发票金额一致。

4.根据医保政策，计算个人支付部分和医保基金支付部分。

5.将个人支付部分和医保基金支付部分填写在相应位置。

6.确认分割单无误后，将分割单和医疗发票一同提交至医保报销部门进行报销。

【上海医保理赔分割单的注意事项】1.填写分割单时，务必确保信息真实、准确，否则可能导致报销失败。

2.在规定时间内填写和提交分割单，超过有效期将无法进行报销。

3.妥善保管分割单和医疗发票，一旦丢失，可能导致报销失败。

第一篇：上海市工伤认定申请表上海市工伤认定申请表申请人：地址：邮编：电话：申请人与伤亡人的关系：(本人、亲属、所在单位、工会组织)伤亡人：身份证：地址：邮编：电话：用人单位：法定代表人/负责人：地址：邮编：电话：事故发生、职业病诊断时间：年月日诊断机构及伤害程度、职业病名称：事故原因、经过或职业病发生原因(可另附页)：申请人(签字或盖章)：年月日资料来源中顾·上海律师网：第二篇：工伤认定申请表工伤认定申请表模板及其使用说明工伤认定申请表模板_职业社交网站美丽人生网申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

上海市人力资源和社会保障局关于本市工伤保险若干问题的意见文章属性•【制定机关】上海市人力资源和社会保障局•【公布日期】2024.03.28•【字号】沪人社规〔2024〕6号•【施行日期】2024.05.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】工伤保险正文上海市人力资源和社会保障局关于本市工伤保险若干问题的意见各区人力资源和社会保障局，市社会保险事业管理中心，市劳动能力鉴定中心，各有关单位：为更好地贯彻执行《上海市工伤保险实施办法》（以下简称《实施办法》），妥善解决实际工作中的问题，进一步保障用人单位和从业人员的工伤保险权益，现就有关问题提出如下意见：一、用人单位注册地与生产经营地不在同一统筹地区的，应当在参保地进行工伤认定。

从业人员在注册地与生产经营地均未参加工伤保险，且用人单位生产经营地在本市行政区域内的，由生产经营地所在区的人力资源和社会保障局受理工伤认定申请。

“生产经营地”是指用人单位具体生产、经营、办公所在地；从业人员存在相对固定工作场所的，该工作场所可视为生产经营地。

用人单位生产经营地涉及本市两个及以上行政区，区人力资源和社会保障局对受理管辖有争议的，应当协商处理；协商不成的，可报请市人力资源社会保障局指定管辖。

二、从业人员因病情变化被多次诊断、鉴定为同一职业病的，应以首次被诊断、鉴定之日作为工伤认定申请期限的起算时点；该职业病已被认定为工伤后，再次提出工伤认定申请的，区人力资源和社会保障局不再受理。

三、从业人员原在军队服役，因战、因公负伤致残到用人单位后旧伤复发被认定为视同工伤的，与用人单位解除或者终止劳动人事关系，按照《实施办法》规定享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，工伤保险关系终止；因同一部位旧伤复发再次提出工伤认定申请的，区人力资源和社会保障局不再受理。

四、工伤人员在停工留薪期内的原工资福利待遇由用人单位按月支付，标准为工伤人员负伤前12个月的平均工资收入；工伤人员负伤前工作不满12个月的，按照实际工作月数计算平均工资收入。

【协议编号】：_______【甲方】（用人单位名称）：【乙方】（工伤职工姓名）：鉴于甲方为乙方提供工作场所及劳动条件，乙方在履行工作职责过程中发生工伤事故，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，双方本着公平、合理、自愿的原则，就乙方工伤医药费的报销事宜达成如下协议：一、工伤认定1. 乙方在工作过程中发生工伤事故，应立即向甲方报告，甲方应在事故发生后30日内向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

2. 若经认定为工伤，甲方应承担乙方因工伤发生的医药费用。

二、报销范围1. 乙方因工伤发生的医疗费用，包括但不限于：（1）治疗工伤的医疗费用和康复费用；（2）安装假肢、矫形器等辅助器具的费用；（3）工伤职工因工伤导致残疾，需要安装辅助器具的费用；（4）工伤职工因工伤导致残疾，需要住院治疗期间的伙食补助费、交通食宿费等；（5）工伤职工因工伤导致残疾，需要长期护理的费用。

2. 报销范围不包括以下费用：（1）因个人原因导致的疾病治疗费用；（2）因交通事故、疾病等原因导致的意外伤害治疗费用；（3）因违反工作纪律、操作规程等非工伤原因导致的伤害治疗费用。

三、报销流程1. 乙方在治疗工伤过程中，应保留好相关医疗费用票据、病历、诊断证明等资料。

2. 乙方在治疗结束后，向甲方提交以下材料：（1）工伤认定通知书；（2）诊断证明；（3）工伤者本人身份证复印件；（4）门诊病历复印件、收费发票、处方复印件及相关检查、化验单据复印件；（5）住院病历复印件，住院证、出院证；（6）其他相关证明材料。

3. 甲方在收到乙方提交的材料后，应在规定时间内审核并支付医药费用。

四、违约责任1. 甲方未按约定履行报销义务，应向乙方支付违约金，违约金为应付医药费用的_____%。

2. 乙方在提交材料时，如有虚假、伪造等情况，甲方有权拒绝报销，并追究乙方法律责任。

五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2. 协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

上海工伤申请表下载工伤申请表申请人姓名：____________________________________________________ 申请时间：________________________申请人基本信息：性别：__________________ 年龄：__________________身份证号：________________________________________ 联系电话：________________________________________ 住址：____________________________________________ 工作单位：________________________________________ 工作岗位：________________________________________工伤事故信息：工伤事故发生时间：____________________工伤事故地点：________________________工伤事故经过：________________________工伤事故原因：________________________工伤伤情描述：伤害部位：_______________________________伤情描述：_______________________________既往有无同部位伤情：_____________________伤情处理情况：是否就医：_______________________________就医时间：_______________________________就医医院：_______________________________就诊结果：_______________________________相关证明文件：1. 身份证复印件：_____________________________________2. 工伤事故证明材料：_________________________________3. 就医证明：________________________________________4. 工伤认定报告：_____________________________________5. 其他相关证明材料：_______________________________申请人声明：本人声明以上填写内容真实有效，如有虚假，愿意承担一切法律后果。

工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表 工申4表
用人单位名称（盖章）： 用人单位社保登记码： 用工单位名称： 用工单位社保登记码： 病史资料： ① 门（急）诊病历复印件 张； ② 门（急）诊医疗费用明细清单原件 张； ③ 出院小结复印件 张；
④ 住院费用明细清单原件 张； ⑤ 其他资料 张（名称： ）。

本次申报所提供的材料和填报的内容均真实。

如有不实，愿承担相应法律责任。

本页第 页，共 页 上海市社会保险事业管理中心制
申请人： 日期： 年 月 日
联系电话： 受理机构： 区 街道（乡镇）
受理人： 受理日期： 年 月 日
审核机构： 区医保事务中心
审核人： 审核日期： 年 月 日。