克罗恩病的护理查房

肠造瘘术。16时20分术毕回房，带入气管插管接呼吸机辅
助通气；鼻肠管一根，胃管接负压球胃肠减压；左右膈下 引流管及盆腔引流管各一根，均引流出少量淡血性液体， 予妥善固定保持通畅；带入回肠造瘘，接造口袋。术后予 抗炎止血补液治疗。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
病情及治疗简要回顾
06-21 术后第一天积极给予脱机拔管，监测生命体征较平稳 ，SPO2 98%。 06-22 ~06-26术后
病历汇报
患者入住消化科后考虑急性胃肠炎予以积极对症治疗仍反复
发热，诉肛周疼痛，经普外科会诊后考虑肛周脓肿，于06-11
转入普外科，次日行血栓性外痔切除术。术后患者仍有腹泻 ，时有嗳气，查体见腹部膨隆，腹部较实，轻压痛，听诊肠
鸣音消失，急查B超胸腹部立位片，提示肠梗阻，肠管扩张
明显，可见气液平面，电解质紊乱，低钾低钠低钙，严重低 蛋白血症，予以吸氧心电监测，心率120次/分，SPO2尚可
4.观察腹部症状和体征变化及胃肠减压、各引流管的性质 和量，观察回肠造瘘的情况
5.有无皮肤干燥、弹性差等脱水征象；监测有无水及电解 质失衡的现象
6.及时发现各种并发症的发生
护理措施
（三）症状护理
1. 疼痛：患者卧床休息，告知其疼痛的原因，给予心理护 理，必要时遵医嘱药物止痛 2.腹泻：注意保持肛周皮肤清洁干燥，便后可用温水清洗
护理措施
（一）一般护理
1.加强基础护理 三短六洁 定时翻身扣背，做好皮肤护理
2.卧床休息，床头抬高30°，每2小时翻身拍背，保持呼 吸道通畅，痰液粘稠可雾化吸入
3.禁食，胃肠减压
（二）病情观察
1.观察生命体征，意识，瞳孔，24h出入量，监测CVP 2.观察粪便的量、性状、排便次数，做好记录 3.观察腹部疼痛的部位、性质、程度
88.6
93.8
90.9
91.9
13.6
7.1
7.9
6.1
11.3
患者数次大便常规隐血阳性（+）
实验室及器械检查
实验室检查结果
日期 项目
K+
mmol／L 3.5-5.5
6-6
6-9
6-15
6-21
2.40
2.70
4.10
4.20
Ca2+
mmol／L 2.1-2.9
1.98 0.89
1.96 0.94
并发症
小肠梗阻、内 瘘与炎性包块 小肠梗阻、内瘘 、炎性包块、吸 收不良、生长阻 滞 贫血、肠瘘、大 肠梗阻 肛周病，阑尾及 上消化道病变， 口腔、眼病变， 胆汁瘀滞性肝病
并发症
• 肠梗阻最常见 • 其次是腹腔脓肿
• 偶可并发急性肠穿孔、大量便血
• 累及直肠或结肠粘膜时可发生癌变 • 吸收不良综合征
克罗恩病根据不同病变部位的分类与症状
病变部位 频率（%） 回盲部 小肠 40 30 初发症状及 体征
腹痛、腹泻、 发热、脂肪泻 、腹部包块 腹痛、腹泻、 发热、脂肪泻 、腹部包块与 体重减轻 便血、腹泻、 体重减轻与发 热 腹泻、腹痛、 体重减轻、关 节痛、黄疸、 口腔溃疡与眼 结合膜炎
（五）心理护理
因病程长，反复发作，患者具有紧张、焦虑、恐惧等情绪 ，要向患者及家属讲解疾病的特点，配合治疗的方法、注 意事项，提高患者的认知和行为能力，实施耐心心理疏导 ，关心、体贴、鼓励患者，提高其恢复健康的信心。为病 人营造安静舒适的环境，以促进睡眠，遵医嘱给予镇静镇 痛类药物
。
护理措施
（六）引流管护理
疗，继续观察病情变化。
06-18 06-19 患者体温无明显升高，每日均解血便约2000ml 患者目前诊断克罗恩病较明确，继观病情变化。
病情及治疗简要回顾
06-20 患者24h共解血便2500ml，监测血红蛋白有下降趋势 ，内科保守治疗效果差，请普外科会诊后于13时在全麻下 行剖腹探查术，术中诊断：溃疡性结肠炎，中毒性巨结肠 合并大出血。手术方式：全结肠切除术+末端回肠切除+回
护理目标
1.密切观察患者病情变化，患者生命体征平稳 2.患者大便次数减少，恢复正常排便形态 3.主诉腹痛减轻缓解 4.体重增加，无贫血症状或贫血症状得到改善，水电解质平 衡，无脱水征 5.焦虑症状减轻，能积极主动配合
6.主诉活动耐力增加
7.住院期间通过护士的密切观察，能够及早发现或避免并发 症的发生
表现以及关节、皮肤、眼、口、肝等肠外损害表现。
病理及发病机制
• 【病理】 1.大体形态： • (1)病变呈节段或跳跃性分布； • (2)粘膜溃疡，典型病变特点:早期浅小溃疡，后成纵行或横行 的溃疡； • (3)病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。 • 2.组织学上： • (1)非干酪坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成； • (2)裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层； • (3)肠壁各层炎症，伴有充血、水肿、淋巴管扩张、淋巴组织 增生和纤维组织增生。 • 【发病机制】 • 1.体液免疫和细胞免疫异常； • 2.感染在CD的发病中可能有一定作用； • 3.有明显的种族差异和家族聚集性，提示存在遗传倾向。 •
疼痛：腹痛 与肠内容物通过炎症狭窄肠段引起局部痉挛有关；术后与手 术至组织创伤有关 电解质紊乱：与长期频繁腹泻有关 焦虑与恐惧：与病情反复，迁延不愈有关 知识缺乏：缺乏与自身疾病相关知识 潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、造口并发症、肠粘连、吸收不良综 合症等 活动无耐力：与疾病所致疼痛，营养差有关 清理呼吸道低效：与惧怕疼痛和呼吸道分泌物增加有关 睡眠形态紊乱：与持续治疗，管道留置有关 有皮肤完整性受损的危险 有引流管引流失效的可能 有发生ICU综合症的可能
自动体位，查体欠合作，自主经鼻导管吸氧4L／ min，监测SPO294%左右，双肺听诊呼吸音低， 未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性 杂音，腹膨隆，触之韧，腹部有压痛无反跳痛， 腹成鼓音，持续稀便，呈淡血性深褐色。
病情及治疗简要回顾
06-14入科后密切监测患者生命体征，予以抗炎、补液、维 持电解质稳定，禁食，肠外营养支持治疗
，考虑腹腔严重感染，请我科会诊后，为进一步治疗，转入
我科。
病历汇报
既往史：有慢性支气管炎，肺气肿病史四十年，
无食物药物过敏史。
个人史：生于江苏省宿迁市，久居本地，无疫区 疫水疫情接触史，无吸毒，吸烟，饮酒史。 婚姻史：结婚50年，配偶健在。 家族史：否认家族性遗传病史。
病历汇报
入ICU时体格检查： T:37.8℃ R:24次/分 P:99次/分 BP:137/82mmHg 神志清楚，精神差，体型消瘦，平车推入我科，
06-15，06-16入科后体温无明显升高，仍解血便
06-17患者24h体温无明显升高，昨日予灌肠后解暗褐色血 便1800ml，请消化科会诊行肠镜检查，考虑克罗恩病可能
性大，今日治疗上针对克罗恩病予加用美沙拉嗪1.0Q8h+
美长安0.5TID应用，继续予糖皮质激素应用，加强灌肠， 保持肠道通畅，以及静脉营养支持，维持内环境稳定等治
护理措施
（七）造瘘口护理 （八）健康教育
1.向病人及家属介绍疾病相关知识， 帮助病人养成良好的 生活习惯 2.讲解用药的注意事项及不良反应，教会病人自我观察
3.知道病人放松自己和分散注意力的一些技巧，如听音乐 、看报纸和参加力所能及的娱乐活动
4.指导病人及病人家属的 合理选择饮食，控制饮食
主要内容
1.69 1.09
1.91 0.71
Mg2+
mmol／L 0.78-1.1
Na+
mmol／L 135-145
130.2 128.9 139.3 143.9
器械检查结果
X线：
06-13 ：肠梗阻；心肺膈未见明显异常 06-14 ：双肺炎症；腹部肠腔明显积气
超声检查：
06-：腹盆腔肠管扩张，腹腔积液，提示肠梗阻？腹腔胀气 ；肝脓肿；胆囊肿大
临床表现
• 起病隐匿、缓渐,病程较长，可达数月或数年
• 少数急性起病，表现为急腹症，酷似急性阑尾炎或 肠梗阻。
• 病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有 终身复发的倾向。
• 腹痛、腹泻、体重下降三大症状是本病的主要临床 表现。
临床表现
• 1.消化系统症状： • （1）腹痛 多位于右下腹，与末端回肠病变有关。餐后腹痛 与胃肠反射有关。 • （2）腹泻 多数每日大便6~9次，一般无脓血或粘液。 • （3）腹部包快 以右下腹和脐周多见。 • （4）瘘管形成 瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，往往 作为与溃疡性结肠炎鉴别的依据。 • （5）肛门周围病变 肛门 • 周围病变包括肛门直肠周 • 围脓肿形成及肛裂等病 • 变。
1
病历汇报
2 护理诊断、目标、措施
3
4
相关疾病知识
知识拓展
相关疾病知识——克罗恩病
克罗恩病(Crohn‘s disease)是一种原因不明的肠道慢性 肉芽肿性疾病，病变多位于回肠末端和邻近结肠，但全消化 道均可受累，呈节段性、跳跃式分布。临床上以腹痛、腹泻
、腹部包块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身
实验室及器械检查
实验室检查结果
日期 项目 6-4 6-14 6-15 6-17 6-21
白蛋白 (g／l) 35—55 血红蛋白 g／ L 120－160 中性粒细 胞百分比 50-70% 白细胞 109／L 4.0-10.0
30.7
29.3
24.7
26.9
135.0
106
101
113
119
88.5
肛周，用3M液体敷料和溃疡粉涂抹保护等
3.体温过高：密切监测体温变化，积极给予物理降温措施
，必要时遵医嘱药物降温
护理措施
（四）用药护理
1、严格遵医嘱用药，注意三查七对
2、掌握各药物的配药方法及输注速度
3、注意观察用药后的疗效及有无不良反应，患者主要使 用的特殊药物有糖皮质激素（甲强龙），可加重感染、溃 疡、低钾、高血压和糖尿病等，注意用药的准确和观察其 不良反应；肠外营养(TPN)的应用
体温及心率变化
患者入科后体温较平稳，无明显升高。
主要内容
1
病历汇报
2 护理诊断、目标、措施
3
4
相关疾病知识
知识拓展
主要护理诊断
生命体征的改变：与患者自身疾病有关 腹泻：与病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良有关 营养失调:低于机体需要量 与长期腹泻和吸收障碍有关 体液不足：与肠道炎症致长期频繁腹泻有关
（1）妥善固定引流管和引流袋，防止病人在变换体位时压迫、 扭曲或因牵拉引流管而脱出。另外，还可避免或减少因引流管的 牵拉而引起疼痛。 （2）保持引流通畅，若发现引流量突然减少，病人感到腹胀、 伴发热，应检查引流管腔有无阻塞或引流管是否脱落。 （3）注意观察引流液的颜色、量、气味及有无残渣等，准确记 录24小时引流量，并注意引流液的量及性状的变化，以判断病人 病情发展趋势。 （4）注意观察引流管周围皮肤有无红肿、皮肤损伤等情况。 （5）疼痛观察：引起病人引流口处疼痛常是引流液对周围皮肤 的刺激，或由于引流管过紧地压迫局部组织引起继发感染或迁移 性脓肿所致，这种情况也可能会引起其他部位疼痛，局部固定点 的疼痛一般是病变所在。剧烈腹痛突然减轻，应高度怀疑脓腔或 脏器破裂，注意观察病人腹部体征的变化。 （6）每天早晨更换无菌引流袋，更换时应注意无菌操作，先消 毒引流管口后再连接引流袋，以免引起逆行感染。
个案护理查房
•重症医学科
高春子
主要内容
1
病历汇报
2 护理诊断、目标、措施
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相关疾病知识
知识拓展
病历汇报
基本情况： 姓名：朱学基 职业：农民 性别：男 工作单位：无 年龄：71岁 婚姻：已婚
住址：江苏省宿迁市双庄居委会 入院时间：2014-06-06
转入时间：2014-06-14
病历汇报
主诉：腹泻十余日 现病史：患者于十余日前无明显诱因出现腹 泻，为稀水样便 ，每日约3-4次，最多为6次，有里急后重感，便前有左下腹 痛，便后好转，感恶心，无呕吐，自觉有发热，体温未监测 ，至我院门诊行血常规检查提示：WBC13.6*10^9/L，中性 粒细胞百分比88.5%，HB135g/L，PLT280*10^9/L，予以加 替沙星，菌必治等药物治疗，症状无明显好转，遂至我院， 拟 “腹痛原因待查”收住我院消化科，病程中，患者无咳嗽 ，有气喘，活动后明显，无皮肤巩膜黄染、皮肤瘙痒，无口 渴、尿少，无头晕、乏力、烦躁不安，无四肢冷、出冷汗、 意识障碍，无心悸、胸闷、呼吸困难，食欲不佳，睡眠一般 ，小便正常。
临床表现
2.全身表现
• 1.发热：常见的全身表现。
• 间歇性低热或中度热常见 • 弛张高热伴毒血症（少数）
• 少数患者以发热为主要表现
• 2.营养障碍：表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏 。青春期前患者常有生长发育迟滞。
• 3.急性发作期有水和电解质紊乱
•
3.肠外表现
以口腔粘膜溃疡、关节炎、皮肤结节性红斑和眼病多见