新版临床药学文献阅读汇报抗感染粘菌素在治疗鲍曼不动杆菌感染VAP中的应用课件.pptx

脑外科术后颅内感染病原体和耐药 性评估
革兰阳性菌：经验用药时一定需要覆盖 一般苯唑西林耐药（MRSA或 MRSE） （万古霉素或利奈唑胺？） 革兰阴性菌： 非发酵菌？碳青霉烯类耐药？ CRAB（大于60%）
常规方案：美罗培能加万古霉素或利奈唑胺？ 需要评估CRAB可能？
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012） 中华医学杂志
你认为是什么细菌感染？

脑外科术后感染：脑脊液涂片革兰染色：革兰阳性菌； 培养是鲍曼不动杆菌。
细菌的大小与形态
球菌
细菌的形态
杆菌
螺形菌
弧 菌
螺 菌
非发酵菌耐药率持续升高
美罗培南耐药率
不动杆菌耐药率
铜绿假单胞菌耐药率
CHINET 2007-2012
Байду номын сангаас



鲍曼不动杆菌皮肤感染取样：
浅表、开放性脓庖和创口感染: 清创后，使用拭子在创口涂抹 蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样 复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养
鲍曼不动杆菌血流感染

国外：鲍曼不动杆菌成为 5 种最常见的导致血 流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄
球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌）
Carbapenem Exposure － Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumannii
Emergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2000, p. 4086–4095

第四部分：感染治疗药物选择
非多重 耐药
MDRAB （多耐）
可根据药敏结果选用β内 酰胺类抗菌药物
头孢哌酮/舒巴 坦、氨苄西林/ 舒巴坦或碳青
霉烯类
联用应 用氨基 糖苷类 或氟喹 诺酮类
XDRAB感染：采用两药联合甚至三药联合方案。
两药联合方案：
舒巴坦及复合制剂为 基础
米诺环素（或多 西环素）
多黏菌素为基础
国内CNKI学术趋势和 万方数据对于鲍曼不动
杆菌的关注度逐年 增加
特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型， 易在医院环境存活
不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌
鲍曼不动杆菌
• 不动杆菌属为G-非发酵菌， 至今已发现33种不同的不动 杆菌属基因型
• 鲍曼不动杆菌为最常见的基 因型，占90%以上，同时也 是最常见的耐药基因型
舒巴坦及复合制剂
替加环素为基础
舒巴坦及复合制剂
多黏菌素E
碳青霉烯类
碳青霉烯类
氨基糖苷类
多黏菌素E
碳青霉烯类
喹诺酮类
氨基糖苷类
XDRAB感染：采用两药联合甚至三药联合方案。
三药联合方案：
舒巴坦及复合制剂
亚胺培南
多西环素
利福平
碳青霉烯类
多黏菌素／妥布霉素
PDRAB（全耐）感染
国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性 耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药 物的敏感性。
在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍 曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视
Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacter species(肠杆菌)

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菌种鉴定
• 不动杆菌属的一 般性状：氧化酶 阴性，触酶阳性， 无动力，吲哚阴 性，不发酵糖类 ， 不还原硝酸盐。
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痰涂片见有荚膜的鲍曼不动杆菌
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血琼脂上
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治疗
• 鲍曼不动杆菌感染可选用的抗菌药
• 含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂：
– 头孢哌酮/舒巴坦 – 氨苄西林/舒巴坦
– 替加环素
• 对于考虑由复数菌引起的复杂性腹腔感染及皮肤软组织感染，可作为 首选药物
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PDR、XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗
• 单药：多粘菌素、替加环素(?) • 两药联合：
– 多粘菌素 + 亚胺培南
– 舒巴坦＋亚胺培南
– 利福平＋亚胺培南
– 多粘菌素 + 利福平 – 多粘菌素＋舒巴坦
• 三药联合
– 亚胺培南 + 利福平+ 多粘菌素
– 亚胺培南 + 利福平+ 妥布霉素（异帕米星？）
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护理
• • • • • 加强专业知识的教育与培训 对易感人群做好保护性隔离 严格各项消毒灭菌措施 严格按操作规程进行各项医护活动 增强易感人群的自身抵抗力、免疫力
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耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
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临床表现
• 菌血症：为不动杆菌感染中最严重 的临床类型，病死率达30%以上。 有发热、全身中毒症状、皮肤瘀点 或瘀斑以及肝脾肿大等，重者有感 染性休克。
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临床表现
• 脑膜炎：多发于颅脑手术后。有发热、 头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳 性等化脓性脑膜炎表现。

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92.3
90
80
70
64 64.1 64.2 64.6 68 68Байду номын сангаас3 69.2 69.4
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头孢哌酮/舒巴坦 米诺环素 阿米卡星
氨苄西林/舒巴坦 亚胺培南 美罗培南 庆大霉素 头孢吡肟 头孢他啶
哌拉西林/他唑巴坦 头孢噻肟 环丙沙星
与其他药物联合治疗XDRAB或 PDRAB，全球范围内(包括中国)的耐药率
在50％以上
中枢神经系统感染，剂量可增至2g Q8h
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药品名称
多粘菌素E
用法用量
每天2.5-5mg/kg 或每天200-400万U (100万u相当于多黏菌素E 甲磺酸盐80 mg) 分2～4次静脉滴注
备注
该类药物的肾毒性及神经系 统不良反应发生率高，对于 老年人、肾功能不全患者特 别需要注意肾功能的监测.另 外，多黏菌素E存在明显的异 质性耐药，需联合应用其 他抗菌药物。
非生命体传染源
医疗器械
•呼吸机 •听诊器 •监护仪 •静脉泵 •支气管镜 •血压表套袖等
医院环境
•床垫、床头框架 •枕头 •窗帘 •洗涤槽 •垃圾桶 •电脑键盘等
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肺部感染 主要引起医院获得性肺炎，尤其是在免疫受损、气 管切开、使用呼吸机病人中可引起呼吸机相关性肺炎(VAP )
伤口及皮肤感染 手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不 动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染
复方磺胺甲噁唑 哌拉西林 氨苄西林
抗菌药物
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鲍曼不动杆菌感染的治疗药物

多粘菌素
多粘菌素是一组多肽类抗生素； 多粘菌素E 和多粘菌素B 是人类中主要使用的产品； 抗菌谱仅仅包括G-需氧菌，特别是非发酵菌（铜绿假单胞和
鲍曼不动杆菌），多粘菌素对几乎所有抗生素耐药的菌株仍 然敏感。
Falagas ME, et al. Clin Med Res 2006; 4:138–146.
＞ MPC 疗效佳，无突变 MSW 疗效可，易突变
＜ MIC 无效，亦无突变
Mutant Selection Window
MPC MIC
Time post-administration
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抗生素雾化吸入治疗在ICU中的应用
雾化吸入目标抗生素治疗的理论优势是诱人而有兴趣的；
用适当的释放装置，药物将被直接释放到感染的部位，使肺 感染部位的药物浓度非常高，低的全身的吸收和小的全身毒 性，特别是肾毒性；
Prince A. NEJM 2002; 347:1110–1111. Marr AK, et,al. Microbiology 2007; 153:474–482.
抗生素雾化吸入的理论基础
近年来MDR引起VAP的发生率明显增加；对这些菌株，特 别是G-MDR,仍据活性的抗生素主要是氨基糖甙类，但MIC 值明显升高；
氨基糖肽类
在VAP的动物模式中，在雾化阿米卡星后，在感染肺实质中 阿米卡星的沉积和抗菌功效优于静脉滴注；
Le Conte等发现在健康肺的患者，单剂量妥布霉素雾化可 以导致高的肺部药物浓度，低的全身吸收率 。
Le Conte P, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 147:1279–1282.
MPC新概念
➢ 现行以MIC为根据的抗菌治疗立足于“消除 感染”，为防止突变株出现和进而被选择 形成耐药菌群，在新氟喹诺酮类药物以及 在金葡菌、肺炎链球菌和分枝杆菌的研究 中提出“防突变浓度”（Mutant Prevention Concentration；MPC）的新 概念

THANK YOU
感谢聆听
03
防治策略与措施
预防措施
加强医院感染控制
严格执行消毒隔离制度，提高医务人员手卫生 依从性，减少医源性传播。
合理使用抗菌药物
根据临床指南和药敏试验结果，合理选择抗菌 药物，减少不必要的使用。
增强患者免疫力
加强营养支持，提高患者免疫力，降低感染风险。
治疗方法
根据药敏试验结果选用敏感抗菌药物
01
针对鲍曼不动杆菌感染，应首选敏感抗菌药物进行治
鲍曼不动杆菌耐药及防治医学
目
CONTENCT
录
• 鲍曼不动杆菌概述 • 耐药机制及现状 • 防治策略与措施 • 临床实践与案例分析 • 未来展望与挑战
01
鲍曼不动杆菌概述
生物学特性
革兰氏阴性菌
鲍曼不动杆菌是一种革兰氏阴性、无芽孢、不运动 的杆菌。
氧化酶阴性
该菌氧化酶试验呈阴性，可区别于其他革兰氏阴性 菌。
药风险的早期识别和预警。
推动新型抗菌药物研发和应用
加强抗菌药物研究
鼓励和支持科研机构和企业开展新型抗菌药物的研发， 提高抗菌药物的疗效和降低耐药性。
促进科研成果转化
加强产学研合作，推动新型抗菌药物从实验室研究向 临床应用转化，满足临床治疗需求。
合理使用抗菌药物
加强临床医生的培训和教育，提高抗菌药物使用的合 理性和规范性，减少耐药性的发生。
临床表现多样
感染后可引起呼吸道感染、泌尿道感染、伤口感染等多种临床表 现，严重者可导致败血症、脑膜炎等危及生命的疾病。
02
耐药机制及现状
耐药机制
80%
药物外排泵
鲍曼不动杆菌通过表达药物外排 泵，将药物从菌体内泵出，降低 菌体内的药物浓度，从而产生耐 药性。

ppt课件
5
鲍曼不动杆菌的流行病学特点 鲍曼不动杆菌的临床特点 鲍曼不动杆菌的耐药特点、机制 鲍曼不动杆菌的临床抗感染的对策
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6
不动杆菌的分类

不动杆菌为革兰阴性球杆菌，目前通过ＤＮＡ杂交技术， 将不动杆菌分为32个基因种，其中7个已命名：①鲍曼不 动杆菌(A baumannii，基因种2)；②醋酸钙不动杆菌(Ａ calcoacelicus，基因种1)；③溶血性不动杆菌(Ａ haemolyticus，基因种4)；④约翰逊不动杆菌(Ａ johnonii， 基因种7)；⑤洛菲不动杆菌(Ａ lwoffii，基因种4)；⑥琼氏 不动杆菌(Ａ junii，基因种5)；⑦耐放射性不动杆菌(Ａ radioresistens，基因种12)。根据表型把不动杆菌鉴定到 种的水平比较困难，特别是鲍曼不动杆菌、未命名的基因 种。3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合 醋酸钙不动杆菌。在临床样本中分离到的不动杆菌绝大数 为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。
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6. 心内膜炎：不动杆菌心内膜炎临床上较 少见，主要是瓣膜病变，特别是主动脉和 二尖瓣。多由鲍曼不动杆菌感染引起。原 始瓣膜比人工瓣膜的感染率高。患者以往 多有先天性心脏病、风湿性心脏病等疾患， 也可因拔牙、流产、静脉吸毒、静脉内置 管、急性中耳炎、皮肤伤口、心脏手术等 引起感染。
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鲍曼不动杆菌属非发酵、革兰氏阴性球杆 菌。专性需氧菌，触酶阳性，氧化酶和硝 酸盐还原实验阴性，无动力，20℃-30℃环 境下生长良好，无特殊营养要求，在普通 营养基上生长良好。
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鲍曼不动杆菌对湿热紫外线化学消毒剂有 较强的抵抗力，在干燥的物体表面可以存 活25天以上。常规消毒剂只能抑制其生长， 不能杀灭，而且耐受肥皂，所以它是医务 人员手上、医疗器械、物体表面最常分离 到的革兰氏阴性杆菌。

针对患者的焦虑和恐惧情绪， 采取适当的心理疏导和行为干 预措施，如放松训练、音乐疗 法等。
提供社会支持
鼓励患者家属和朋友给予患者 关心和支持，减轻患者的孤独
感和无助感。
鲍曼不动杆菌感染患者的康复指导
01
指导患者保持良好的生 活方式和饮食习惯，如 规律作息、适量运动、 合理饮食等。
02
指导患者进行呼吸功能 锻炼和康复训练，促进 肺功能恢复和肢体功能 的改善。
严格执行消毒隔离措施，减少交叉感染的 风险，同时注意保护患者的皮肤、口腔、 泌尿生殖道等易感部位。
鲍曼不动杆菌感染患者的心理护理
建立良好的护患关系
与患者及其家属建立信任关系 ，了解患者的心理状态，提供
心理支持和安慰。
增强信心
向患者及其家属介绍疾病知识 和治疗进展，增强患者战胜疾 病的信心。
减轻焦虑和恐惧
中国鲍曼不动杆菌感 染诊治和防控专家共 识护理课件
REPORTING
• 鲍曼不动杆菌感染概述 • 鲍曼不动杆菌感染的诊治 • 鲍曼不动杆菌感染的护理 • 鲍曼不动杆菌感染的防控 • 鲍曼不动杆菌感染的未来研究方向
目录
PART 01
鲍曼不动杆菌感染概述
REPORTING
鲍曼不动杆菌的特性
鲍曼不动杆菌是一种革兰氏阴性菌， 属于条件致病菌，常寄居在人体皮肤 、呼吸道、消化道和泌尿道等部位， 易在住院患者中引起感染。
鲍曼不动杆菌感染的流行病学
鲍曼不动杆菌感染多发生于免疫功能 低下、长期卧床、留置导管等患者， 其中ICU患者是鲍曼不动杆菌感染的 高发人群。
该菌在医院环境中广泛存在，可通过 接触传播、呼吸道传播和消化道传播 等多种途径传播，给医院感染控制带 来很大挑战。
PART 02

鲍曼不动杆菌患者的护理
概念
鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在 于自然界，属于条件致病菌。该菌是医院感染的 重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引发菌 血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感 染、呼吸机相关性肺炎等。
耐药
敏感
流行特点
鲍曼不动杆菌是一种专性需氧菌，无动力，20℃30℃环境下生长良好，5-8月份为高发期。无特殊 营养要求，在普通营养基上即可生长。
治疗原则
• 根据药敏试验结果
鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50％或以上，经验选用抗菌药 物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物
• 联合用药
采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦＋多西 环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规 模临床研究；
• 通常需用较大剂量
• 2、泌尿生殖系统感染：在泌尿生殖系统的 检出率较高，仅次于呼吸系统。可引起肾 盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等，亦可以呈无 菌状菌尿症，其诱因多为留置导尿，膀胱 造瘘等。
• 3、血流感染：为不动杆菌感染中最严重的 临床类型，其感染多为继发于其他部位感 染或静脉导管术后，有发非生命体传染源
医疗器械 •呼吸机 •听诊器 •监护仪 •静脉泵 •支气管镜 •血压表套袖等 医院环境 •床垫、床头框架 •枕头 •窗帘 •洗涤槽 •垃圾桶 •电脑键盘等
鲍曼不动杆菌感染类型
• 1、肺部感染：既有外源性感染，又有内源 性感染。口咽部菌体的吸入很可能是内源 性感染的主要发病机制。不动杆菌引起的 相关性肺炎临床表现无特殊性，病死率高， 呼吸机依赖患者远较非呼吸机依赖患者为 高
• 4、伤口及皮肤感染：手术切口、烧伤及创 伤的伤口，均易继发不动杆菌皮肤感染， 或与其他细菌一起造成混合感染。临床特 点与其他细菌所致感染并无明显不同，偶 可表现为蜂窝织炎。

1996年-2002年美国TSN监测结果显示，鲍曼不动杆菌属中耐亚胺培南 菌株所占比例逐年上升
检出率(%)
• 1996年1月-2002年9月美国TSN监测网对250多家医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药性数据
Livermore DM et al.Ann Med.2003;35:226-234 20
体外
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鲍曼不动杆菌感染病死率高
院内鲍曼不动杆菌感染患者病死率达22.6%，而ICU鲍曼不动杆菌感染 患者的病死率可增加1倍以上，高达53.8%
院内感染患者 ICU患者
病死率
22.6%
53.8%
1.Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases .2010;10:196 2.王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版
4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)
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耐碳青霉烯不动杆菌检出率逐年上升
7
不动杆菌感染患者病死率高
• 重症监护病房患者鲍曼不动杆菌感染的病死率可高达53.8% • 不动杆菌导致感染病死率显著高于其他病原体感染
P<0.05 病死率(%)
不动杆菌或假单 胞菌引发VAP
其他病原体引发VAP
Luna CM et al. Nosocomial Acinetobacter pneumonia. Respirology. 2007;12(6):787-91