体格检查表模板

体 格 检 查 表
姓 名 本人通信地址 所在单位 名 称 既往病史 裸 眼 眼 视 力 右 左 1 色弱 2 签字： 矫正 视力 单色能辩 右 左 度数 度数 4 签字： 签字： 医师 意见： 签字： 医师 意见： 性 别 出生年月 联系电话 一寸报名 照片
科 色觉： 正常 其 他 听 力 右
3 单色不能辩
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。 “既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒 严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
心血管：正常 1
肝：正常 1 其他 2 脾：未及 1 1
签字： 淋巴： 正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2
外 皮肤：正常 1 其他 2 关节：正常 1 其他 2 科 其 他
四肢：正常 脊柱：正常
医师 意见：
签字： 化验检查 胸部透视 体 格 检 查 结 果 备 注 肝功能（ALT） ：正常 1 异常 心肺正常 结 论： 主检医师签字： 年 月 日 招生体检站盖章： 年 月 日 1 其他 2 2 其他 医师签字：
米
左
米
签字： 签字： 其 他 / 差 3 Kpa
耳疾：正常 口吃：正常
1 其他 2 1 其他 2
五 官 嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科 颜面部： 正常 其他 1 2 心 率 次/分 血压 一般 2 其他 2 其他 2
签字： 签字： 其他 2 医师 意见：
内 发育及营养状况：良好 1 神经及精神： 科 肺及呼吸道： 其 他 身 长 厘米 正常 1 正常 1

是否患有下列危机公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）
Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security?
(Each item must be answered“Yes”of“No”)
妄想型Paranoid psychosis………………………………………□No□Yes
幻想型Hallucinatorypsychosis……………………………………□No□Yes
身高 厘米
Height CM
体重 公斤
Weight kg
血压 毫米汞柱
Blood pressure mmHg
发育情况
Development
Signature of physician Date
猩 红 热 Scarlet fever□No□Yes产褥期链球Puerperal streptococcus infection
回 归 热 Relapsing fever□No□Yes菌感染□No□Yes
伤寒和付伤寒 Typhoid andparatyphoidfever□No□Yes
流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis□No□Yes
Abdomen
脊 柱
Spine
四 肢
Extremities
神经系统
Nervous system
其它所见
Other abnormal findings
胸部X线
检查结果
（附检查报告单）
Chest X-ray
Exam
(attached

外 科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血 压
毫米 汞柱
心率
次/分
医师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
出年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年 月 日

郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片
单位名称：
电话：
籍贯：
现住址：
既往史：
一般情况
身长： 公分
体重： 公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育：良 中 不良
心血管：
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤：
淋巴结：
甲状腺：
脊柱：
四肢：
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：
眼科
视力：左 右
辨色力：
矫正视力：左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力查
体检结论
负责医师： （盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日

外 科
身高
Cm
体重
Kg
医师意见
签名：
头颈部
脊柱
胸、腹部
四肢关节
泌尿、生殖
皮肤病、性病
肛门
淋巴
其他
血师意见
发育及
内
营养状况
神经及
精神
肺及
呼吸道
心脏及
科
血管
腹部
肝
器管
脾
其它
签字：
化验检杳
血肝功
乙肝
（要附化验单据）
血肝功
五项
胸部放射线
检
查
医师签字：
其他检查
体
检结论
及
意 见
医师签字（盖章）
体格检查表
姓名
性别
生年月曰
半免 身冠 一相 寸片
文化程度
民族
籍贯
既往病史
眼 科
视力
裸眼：右左
矫正：右左
色觉
色觉
单色识别能力
医师意见
签名：
眼病
其他
耳 鼻 咽 喉 科
听力
右耳m左耳m
嗅 觉
医师意见
签名：
耳病
鼻病
咽喉病
其它
口 腔 科
龋齿牙周炎开牙合反牙合超牙合深覆牙合
医师意见
签名：
缺齿牙列不齐其它口腔疾病
体检医院（盖章）
备
注
注：正常记号为（一）
体检日期：年 月 日
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眼科
视力：左 右
辨色力:
矫正视力:左 右
沙眼：
其他：
耳鼻喉科
耳：
鼻：
听力：左 右
喉：
扁桃腺:
其他：
其他
X光检查
体检结论
负责医师：（盖章）
备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期： 年 月 日
郑州市第三人民医院
体格检查表
姓名
性别
年龄
婚姻
职业：
照
片单位名称：电话：源自籍贯：现住址:既往史：
一般情况
身长:公分
体重：公斤
血压：mmHg
体温：
医师签名
内科
营养：良 中 不良
发育:良 中 不良
心血管:
肺部：
腹部：
肝、脾：
神经：
其他：
外科
皮肤:
淋巴结：
甲状腺:
脊柱：
四肢:
关节：
疝气：
肛门：
外生殖器：
其他：

其他
化验检查 血
（要附化验单据）
胸部放射线
检
查
其他检查
体检结论
体检医院意见
复审意见
备
注
毫米 心 率 汞柱 （次/分）
医师意见 （签字）
肝功
尿 医师签字
口
外貌
吃
异常
负责医师签字
（盖章）
体检医院
年 月 日（盖章）
复审单位签字
（盖章）
色 觉 彩色图案及编码 检 查 单 颜 色 识 别
眼科
红、绿、紫、蓝、黄
公尺 耳疾
公尺
耳鼻喉科
鼻 及 鼻 窦 疾 病
咽喉
3.口腔科
口腔 唇
门齿
其他
身长
外 淋巴 四肢
科 关节
公分 体 重 甲状腺
公斤 皮 肤 脊 柱
平跖足
医师意见 （签字）
其他
血压
发育及 营养状况 神经及 内 精神 肺及 呼吸道 心脏及 科血 管 腹 部肝 器 官脾
体格检查表
姓 名 文化程度 籍贯
性 别
出 生
年月日
婚 否
民族
职业
通 讯 处
半脱 身 帽
一照 寸 片
所在单位 名 称
既往病史
体检医院 骑缝章
（以上由本人如实填写）
裸眼 右 视 力 左 眼
五其 他 眼 病官右 耳 听 力左
科 鼻 嗅 觉
颜面部
矫 正 右矫正度数 视 力 右矫正度数
医师意见 （签字）

胸部 X 片 心肺正常
检
查
1
体 格 结 论：
检查
结果
其他 2
其他
主检医师签字： 年月日
医师签字：
体检医院盖章： 年月日
备
注
注：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒 严重疾病，不符合体检标准，即使已录取入学，也必须取消入学资格。
报我校学院：
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
裸眼 右 眼视力 左
科 色觉： 正常 1 其他Leabharlann 体格检查表报我校专业：
性别
出生年月
联系电话
签字：
矫正 右 视力 左
度数 度数
色弱 2 单色能辩 3 单色不能辩 4
签字： 签字：
听力 右
米左
米 签字：
五 官 嗅觉：正常 1 迟钝 2 消失 3 科
颜面部： 正常 1 其他 2
千克
外 皮肤：正常 1 其他 2 四肢：正常 1 其他 2
关节：正常 1 其他 2
科 其他
脊柱：正常 1 其他 2
签字： 淋巴： 正常 1 其他 2 甲状腺：正常 1 其他 2
一寸报名 照片
医师 意见：
签字： 医师 意见：
签字： 医师 意见：
签字： 医师 意见：
签字：
化 验 检 查 肝功能（ALT）：正常 1 异常 2
签字： 其他
心率
次/分 血压
/
内 发育及营养状况：良好 1 一般 2 差 3 神经及精神： 正常 1 其他 2
科 肺及呼吸道： 正常 1 其他 2
其他
耳疾：正常 1 其他 2 口吃：正常 1 其他 2

贴
籍贯
身份证号码
相
工作单位
（嘉应学院所在学院班级）
职 业 （学生）
片
通讯地址
（家庭住址）
联系 （ 长号）
处
既往病史 （项目见 说明）
裸眼视力
辨色力 五
听力 官
鼻 科
面部 口腔唇腭
其他
本人签名：（手写签名） (以上空白处由申请人如实填写)
右 矫正 右 左 视力 左
矫正 右 度数 左
医师意见:
眼病
左耳
米
体 检 结 果
医师签名：
体检日期：
年月日
体格检查表
姓
名
本人通信地址
所在单位
名
称
既往病史
裸眼 右 眼视力 左
性别
出生年月
联
系
签字：
矫 正 右度数 视 力 左度数
签字：
一寸报名 照片
医师 意见：
科 色觉：正常色弱1单色能辩单2色不能辩
3
其他
听力 右
米左
五 官 嗅觉：正常迟1钝消失 2 科
颜面部：正常 其1他
米 签字：
3 签字：
2
其他
心 率 次/分
血压
/
内 发育及营养状况：良好一1般差 2
3
神经及精神：正常其他 1
2
科 肺及呼吸道：正常其他 1
2
其他
身 长 厘米
外 皮肤：正常其1他
关节：正常其1他 科
其他
体 重 千克 2 四肢：正常其他1 2 脊柱：正常其他1
4 签字：
耳疾：正常其他1 口吃：正常其他1
右耳
米
嗅觉
鼻及鼻窦

神经系统
呼吸系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外
科
皮肤
面部
关节
医师意见：
签名：
脊柱
四肢
颈部
其它
耳 鼻 喉
听力
左耳米
右耳米
医师见：
签名：
嗅觉
耳鼻咽喉
口 腔 科
唇腭
是否
口吃
医师意见：
签名:
牙齿
（齿缺失）
其它
胸部透视
医师签名：
化验
肝功：
医师总见签名：
心电图
医师意见签名：
体检结论：
主检医师签名：年月日（医院盖章）
说明：1、“既往病史” 一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者, 即使取得资格，一经发现取消教师资格。
其他
内 科
心率
次/分
血压/Kpa
签字：
医师 意见：
签字：
发育及营养状况：良好①一般②差③
心血管：正常①其他②
神经及精神：正常①其他②
肝：正常①其他②
肺及呼吸道：正常①其他②
脾：正常①其他②
其他
外
科
身长
厘米
体重
千克
签字：
医师 意见：
签字：
皮肤：正常①其他②
四肢：正常①其他②
淋巴：正常①其他②
关节：正常①其他②
体检表
姓名
年龄
性别
一寸
照片
民族
婚否
籍贯
现住所
联系方式
既往病史
眼
科
裸眼
视力
右：
矫正 视力
右：矫正度数
医师意见：
签名: