外国人体格检查表

外国人体格检查记录PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER姓名 Name性别□男Male Sex □女 Female 岀生日期 年 月 日Date of Birth y. m. d. 现在通迅地址 Prese nt maili ng adderss 血型 Blood Type国籍 Nation ality出生地 Birth Place （Put ospital seal across the photo ）照片 Photo 过去是否患有下列疾病：每项后面请回答“否”或“是 Have you ever had any of the followi ng diseases?（Each ietm must be an swered Yes"or No"No Yes No | — Yes 斑疹伤寒 Typhus fever —N O — Yes 细菌性痢疾 Bacillary dysentery 小儿麻痹症 Poliomyelitis '— N O | Yes 布氏杆菌病 Brucellosis 匚 No 二 Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis | | No Yes猩红热 Scarlet fever | | No | Yes 产褥期链球菌 Puerperal streptococcus — N O [_ Yes 回归热Relapsing fever | NO Yes 感 染『fection _J No — Yes Diphtheri a 伤寒和副伤寒 Typhoid and paratyphoid fever_ No | Yes No | Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症： （每项后面请回答：“否”或“是”） Do you have any of the follow ing diseases or disorders endan geri ng the public order and secure? （Each item most be answered Yes" or No ”）毒物瘾 Toxicomani a …精神错乱 Me ntal co nfusi on 精神病Psychosis ：躁狂型 妄想型幻觉型 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrosp inal menin gitisManic psychosis …• Paranoid psychosis • Halluc in atorypsychosis □ No □Yes □ No □ Yes □ No □ Yes □ No □ Yes □ No□Yes身 高/Height （厘米/cm ）体 重/Weight （公斤/kg ） 血压 /Pressure Blood （毫米汞柱 /mmHg ）发育情况 Developme nt营养情况 Nourishme nt 颈部Neck视力 Visio n 辨色力 /Color sense 矫正视力 Corrected visio n 皮肤/Skin耳 /Ears 鼻 /Nose 心 /Heart肺/Lungs 眼 Eyes淋巴结 /Lymph nodes扁桃体/Tonsils腹部 /Abdomen（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。

照片photo斑疹伤寒 Typhus fever □No □Yes 菌 痢 Bacillary dysentery □No □Yes现 在 通 信 地 址Present mailing address血型 Blood TypeBlood pressure mmHg 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yesorder and security? (Each item must be answered “Yes ”or “No ”)是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”）Do you have any ofthe following diseases of disorders endangering the publicAbdomenLymph nodes 扁桃体 Tonsils 腹部 颈部 Neck 眼 Eyes 淋巴结LungsHeart营养情况 Nourishment矫正视力 左 L Corrected vision R 皮肤 Skin 鼻 Nose 肺 Colour sense 耳 Ears 心出 生 地 址Place of BirthWeight kg 发育情况 Development 身高 厘米 Height cm 过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）(Each item must be answered “Yes ”or “No ”)Have you ever had any of the following diseases? 妄想型 Paranoid psychosis ……………………………□No □Yes 国 籍Nationality体重 公斤 毒 物 瘾 Toxicomania …………………………………………………………… □No □Yes 精神错乱 Mental confusion …………………………………………………… □No □Yes 精 神 病 Pyschosis: 躁狂型 Manic psychosis ………………………………□No □Yes 血压 毫米汞柱出生日期 Date of BirthYr no dayVision R 辨色力幻觉型 Hallucinatory psychosis b ……………………□No □Yes猩 红 热 Scarlet fever □No □Yes 产褥期链球病 Puerperal streptococcus infection 白 喉 Diphtheria □No □Yes 病毒性肝炎 Viral hepatitis □No □Yes 小儿麻痹症 Poliomyelities □No □Yes 布氏杆菌病 Brucellosis □No □Yes视力 左 L 回 归 热 Relapsing fever □No □Yes 感染 □No □Yes 外国人体格检查记录PHYSICL EXAMTNATION RECORD FOR FOREIGNER姓 名Full Name性别Sex□男 Male □女 FemalePDF created with FinePrint pdfFactory trial version 。