深圳市宝安区人民医院入院通知单电子版

入院病情告知书格式范文尊敬的患者及家属：你们好！欢迎来到我们医院，我是[医生姓名]，接下来我要和你们唠唠关于病情的一些事儿，这就像是一场重要的“病情说明会”，大家可得仔细听好喽。

一、患者基本情况。

首先呢，咱们这位[患者姓名]，[年龄]岁啦，因为[主要症状，如肚子疼得厉害、老是咳嗽不停之类的]就来到了咱们医院。

就像一辆汽车出了故障，有了些不正常的状况，咱们得好好检查检查。

二、初步诊断印象。

经过我们初步的检查呀，现在初步怀疑是[诊断结果，尽量用通俗易懂的话，比如怀疑是胃里长了个小疙瘩，或者肺里像是有炎症之类的]。

这就好比我们在一个黑盒子里摸东西，根据初步的感觉判断可能是个啥，但还不是百分百确定呢。

三、病情严重程度。

这个病情呢，目前看起来[描述严重程度，如果严重就说像一场大火，得赶紧扑灭，情况比较紧急；如果不太严重就说像小火苗，咱们稍微处理一下就能灭掉，但是也不能掉以轻心]。

不过不管是大火还是小火苗，咱们都得重视起来，好好治疗。

四、治疗方案。

那咱们针对这个情况，打算这么做：# （一）检查方面。

1. 得先做一些更详细的检查，就像侦探找线索一样。

比如说要抽血化验，这就像检查汽车的机油，看看油质是不是正常，有没有杂质。

还有要做[具体检查项目，如X 光、B超之类的]，这就好比给身体内部拍照片，看看里面到底是怎么个情况。

2. 这些检查可能会有点小麻烦，比如说抽血的时候可能会有一点点疼，就像被小蚂蚁轻轻咬了一口，不过很快就会过去的。

而且检查的结果不是马上就能出来的，需要大家耐心等一等，就像等快递一样，有时候会晚一点，但都是为了能更准确地知道病情。

# （二）治疗方面。

1. 如果检查结果确定是我们怀疑的那个问题，那可能要采取[具体治疗手段，如吃药、打针、做手术等]。

要是吃药的话，就像给身体的小卫士（免疫系统）提供武器，让它们去打败病魔。

打针呢，就像是给身体开个小快车，让药物更快地到达生病的地方。

要是做手术，那就是直接到生病的地方去把坏东西清除掉，就像修理工直接到汽车出问题的地方去修理一样。

医院入院病情告知书
入院病情告知书
患者姓名：________ 性别：____ 年龄：__岁__月科室：______ 床号：____
因“____________”病症，患者入院。

目前诊断：______。

根据知情同意原则，我们向您提供以下信息：
1.为了进一步明确诊断，排除其他疾病，了解身体状况，需要完成以下检查：三项常规检查、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、HCV-Ab、胸片、心电图、B超、CT等。

2.如果需要，根据病情，上述检查可能需要再次进行或需要增加其他辅助检查项目。

3.目前正在接受____________治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案。

4.治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及医院感染如败血症、呼吸道感染、尿路感染等，可能危及生命。

5.治疗过程中可能出现并发症，可能危及生命。

6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎。

7.治疗过程中需要患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（本院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）。

8.住院期间需要家属配合留24小时专职陪护人员一名，患者需卧床休息，不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折，病情将继续加重，可能危及生命。

9.如果病情继续加重、疾病疑难，则可能需要转到上级医院治疗。

10.出院需要医生同意，并且病情允许。

如果需要提前出院，请在出院前一天与医生预约。

请患者或家属在确认理解上述内容后，在下方签名（手印）表示同意。

如有任何问题，请随时与医生沟通。

患者签名（手印）：
家属签名（手印）：关系：电话号码：
医生签名：。

入院通知单模板
医院医院
住院号：入院通知单住院号：入院通知单
门诊号：20 年月日NO 门诊号：20 年月日NO
患者姓名：性别：男女年龄：岁职业患者姓名：性别：男女年龄：岁职业单位或住址：单位或住址：
门诊诊断：门诊诊断：
主要治疗经过：主要治疗经过：
化验及透视结果：化验及透视结果：
医生示指注意事项：隔离＼危急＼轻症＼单价＼自行＼护送。

医生示指注意事项：隔离＼危急＼轻症＼单价＼自行＼护送。

收诊入院医生：印科诊室：收诊入院医生：印科诊室：
该同志已于月日办妥入院手续往科病室治疗请接洽该同志已于月日办妥入院手续往科病室治疗请接洽（此通知单保存病案）住院处会计印（此通知单保存病案）住院处会计印
入院通知单（住院处留根）入院通知单（住院处留根）
住院号：２０年月日ＮＯ住院号：２０年月日ＮＯ
患者姓名：性别：男女年龄：岁职业患者姓名：性别：男女年龄：岁职业
须往：科室
收容入院医师：印科诊室收容入院医师：印科诊室。

XXXXX人民医院入院告知书姓名：科别：床号：住院号：病区：入院日期: 联系电话: 病人(家属)签名: 护士签名:病员同志:您好!欢迎您入住本病区。

为了给您提供一个良好的住院治疗环境，保证诊疗护理工作顺利进行，便于您早日健康，请您及家人务必了解和遭守以下规定:一、入院时:1、到一楼住院处办理住院手续、病区护士站领取生活用品(被服、水瓶、脸盆等)，你不必带过多的物品，贵重物品请自行保管，严禁将危险品带入病房，新农合与医保病人必须带齐证件24小时内在一楼新农合办公室登记，否则不予报销。

2、到护士站护士将及时为您安排床位，做好入院护理。

您的主治医生（）责任护士（）。

遇有紧急情况或需解决问题请及时与护士联系。

二、住院期间:1、病人的活动范围应限于医院内，请勿外出，以防意外。

确有情况需要离开医院必须有陪护人员办理请假手续，征得医生同意后，方可离开医院，并在规定时间内返回病区。

私自外出者后果自负。

2、病人请不要自行邀请外院医师会诊，不要私自购买和服用药物。

如确因病情需要使用，应主动告知并征得医生同意，否则由此发生的药物副作用而损害病人健康等一切后果由病人自负。

3、为了保证医疗护理的安全，尊重患者的隐私权，不得自行调换床位，如需复印有关记录，须按规定手续办理。

4、病区内24小时提供开水，使用热水袋前应告知护士，以免烫伤。

请不要随地倾倒污水污物，穿防清鞋，以免滑倒。

严禁使用电炉、电饭锅、电热杯，严禁吸烟。

5、医务人员为您进行治疗、护理，用药、检查时，向您讲解相关注息事项，请您配合。

6、住院期间请勿自行调节速滴，病情需卧床休息者请遵医嘱勿下床活动。

患者下床活动(如洗簌、如厕沐浴、散步等)应有专人陪护，如陪护却需离开患者，应告知医务人员后，方可离开。

否则后果自负。

住院期间为了您用药安全，请勿饮酒。

7、缴纳医疗费是您的法定义务，因欠费延误治疗，后果自负。

8、每位患者根据病情留陪护一至二人，陪护要具有照顾他人的能力，更换陪护时陪护之间要做好交接。

告知书
病员
为保障您在我院住院治疗期间享有的各项权利，医务人员将向您告知您的病情、医疗措施、医疗风险等情况，解答您对疾病的咨询，未经患者本人充分知情和签名同意，医务人员将不得进行手术等重大医疗行为。

但由于患者个人心理和承受能力不同，以及疾病发展具有不可预测性。

为有利于治疗请您现授权委托一位您充分信任的代理行为为您本人真实意思的表示。

附空白授权委托书一份
特此告知
******医院
年月日
上诉告知书内容本人已充分了解，本人决定选择以下方式（不选择处划掉）
1、向贵院出具授权委托书指定代理人；
2、本人决定不委托代理人，如本人病情出现紧急情况，授权经治医师决定治疗方案，如有
医疗风险和不良后果，由本人自行负责。

患者签名：身份证号码：
联系电话：地址：
（注：请医务人员核实患者的姓名和身份证号码并签名）
医务人员签字：时间：
患者授权委托书
为有利于本人的疾病治疗，兹委拖（与患者关系：）
为本人的代理人，听取医疗机构告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，特别授权代理人处理本人在诊疗过程中的一切事物并在手术同意书等需由本人签名同意的医疗文书上签名，代理人行使知情同意权和选择权。

经代理人同意所实施的诊疗护理行为，若产生的一切后果将由个人承担。

此致
委托人（患者）姓名：性别：年龄：
科室：床号：住院号：联系电话：
身份证号码：地址：
受委托人姓名：性别：年龄：身份证号码：
联系人电话：地址：
年月日。

入院告知书病友、您好！感谢您对医院的信任，我们尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出意见和建议。

由于医院是诊治疾病的场所，为了所有病人能够早日恢复健康，便于医护人员实施医疗行为，希望在住院期间，请您给予配合：您所在的科室是中医院病区，电话是，病床号是，主治医师是，科主任是，护士长是。

请您持住院证、身份证、医疗卡办理入院手续，并请您一定在两天内到住院处联网登记（职工医保、农村合作医疗、居民医保），以方便出院时及时报销。

在住院期间请您严格遵守医保相关制度和医院管理规定，凡住院病人须有家属陪同照顾，不擅自离开医院或在院外住宿。

如执意外出，医保办查实后将不予报销，后果自负。

如果您是建档立卡贫困户、低保户、五保户、优服、特困人员，入院时请您及时告知值班医生护士，即可享受先诊疗后付费优惠政策——零缴费住院治疗，出院时缴齐自付部分。

根据规定，在医疗活动中如需进行特殊检查、治疗及手术等，应当由您或亲属签署相应的知情同意书，如果对一日清单不明白之处，请在24小时内向值班医师、护士咨询。

请您如实向主管医生提供病史资料，如：是否有晕厥、抽摘、抑郁、躁狂、跌倒、自杀倾向等，便于医生综合评估病情。

住院期间未经主管医师同意不擅自到院外就诊、购药和自请医师来院会诊及采取其它治疗手段。

根据疫情相关规定，您需配合我们进行新型冠状肺炎核酸检测，并自觉佩戴口罩，不要互串病房以防交叉感染。

输液过程中，不要自行调节滴速，更换液体或拔掉针头，如有异常请立即告知护士处理。

凡用于诊疗的仪器，如氧气表、吸引器、监护仪等，请勿擅自操作，不要在上面放置物品，以免造成损坏而延误抢救治疗时机。

病房内的基本设施，如电视、空调等，如不能正常运行可告知值班人员，不要擅自修理，如有损坏按价赔偿。

爱护病房环境卫生，勿随地吐痰，乱扔杂物，走廊及病房里不要随意停车。

不要在病区大声喧哗或做其它与诊疗无关有碍医疗秩序的事情。

为确保安全，严禁在病区内吸烟和使用电磁炉、电水壶、电车充电等，以免引起火灾，同时要妥善保管好自己的财物，保证人、物安全。

医院入院证明书 (模板)申请人信息
申请人姓名：[申请人姓名]
申请人性别：[申请人性别]
申请人年龄：[申请人年龄]
申请人住址：[申请人住址]
诊断信息
入院日期：[入院日期]
入院原因：[入院原因]
医生诊断：[医生诊断]
健康状况
申请人的健康状况需要特别关注，请按照以下要求进行治疗和
护理：
1. 定期服药：申请人需要按时服用医生开具的药物。

2. 饮食调理：申请人需要遵守医生给出的饮食建议，避免不适
合的食物。

3. 休息充足：申请人需要保持充足的休息时间，避免过度劳累。

就诊计划
根据医生建议，申请人将接受以下治疗和检查：
1. 治疗方案：[治疗方案]
2. 检查项目：[检查项目]
请尽快与医院预约治疗和检查时间，确保按计划进行。

附加说明
请申请人在入院时携带以下文件和物品：
1. 身份证或其他有效证件原件及复印件。

2. 医保卡或相关医疗保险证件。

3. 治疗所需的医疗器械或药物（如适用）。

联系方式
如有任何疑问或需要进一步协助，请联系以下医院负责人员：负责人姓名：[负责人姓名]
联系[联系电话]
以上内容仅供参考，请根据实际情况进行相应修改。

医院病人入院告知亲爱的病员同志：您好！欢迎您入住我病区，我们竭诚为您提供优质的服务。

为了让您得到更好的治疗和护理，尽早恢复健康，现将有关事宜告知于您。

以下规定请病人及家属积极配合，如违反而致意外发生，一切后果自负。

一、科室及人员介绍：患者姓名_________ 科室(病区)_________ 床号__________ 住院号__________科主任__________ 护士长___________ 责任护士_________ 科室电话__________ 病人（监护人、家属）签字：年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------二、住院告知：1.当您在病房内需要医护人员为您服务时，请您直接到护士办公室找护士，护士会及时到达。

或直接到医生办公室，找管床医生或值班医生解决。

2.我院有食堂，三餐供应时间：早餐6：45，午餐11:00，晚餐17:00。

病区内禁止烧煮生的食物，请您谅解。

开水供应24小时开放。

3.您和您的家属享有知情权：需了解病员情况的家属可向主管医师询问。

为进一步保护您和其他病员的隐私，请不要私自翻阅个人或他人病历，也勿随便进入医护办公室。

4.住院期间请您不要擅自外出，治疗时不要离开病房。

若擅自外出、离开，一旦发生意外，院方不承担因此引起的任何后果和责任。

5.陪护人员应服从病区护士长和护理人员的管理，遵守医院和病区的相关制度。

病区及走廊、楼梯口均是无烟区，而且病区有氧气，为防火灾，请自觉禁吸烟。

6. 当您被通知出院时，请您：①到住院部一楼收费室交清费用（药房取药）。

②到床位医生处领取出院小结。

③到门诊部一楼医保办打印出院清单，办理结算手续。

入院通知尊敬的患者及其家属：您好！根据我国卫生健康部门的相关规定，为确保患者的健康安全，提高医疗服务质量，现将我院关于患者入院的相关事宜通知如下，请您仔细阅读并做好相应准备。

一、入院时间请您按照以下时间安排入院：1. 入院时间：____年____月____日____时____分。

2. 入院地点：____病区____床。

请您务必在规定时间内到达我院，以免耽误治疗。

二、入院手续1. 凭入院通知书办理入院手续。

2. 请携带以下证件和材料：（1）身份证原件及复印件。

（2）医疗保险卡（如有）。

（3）户口本原件及复印件（如需报销）。

（4）近期彩色免冠照片一张。

（5）既往病历、检查报告等相关资料。

3. 办理入院手续时，请出示以上证件和材料，并按照工作人员的指引完成相关手续。

三、入院注意事项1. 请患者及家属遵守医院各项规章制度，保持病房安静、整洁。

2. 患者入院后，请积极配合医护人员进行各项检查和治疗。

3. 患者及家属应保持良好的卫生习惯，勤洗手，不随地吐痰。

4. 请患者及家属注意饮食卫生，避免食用生冷、辛辣、油腻等刺激性食物。

5. 请患者及家属保持手机畅通，以便医护人员及时联系。

6. 患者住院期间，如需外出，请办理相关手续，并告知医护人员。

7. 请患者及家属爱护医院公共设施，遵守公共秩序。

四、费用结算1. 患者入院后，请按照医院规定缴纳相关费用。

2. 如有医疗保险，请及时向医护人员出示，以便办理报销手续。

3. 费用结算方式：现金、银行卡、微信支付等。

五、联系方式如有疑问，请随时拨打以下电话咨询：1. 住院部咨询电话：______。

2. 医院总机电话：______。

感谢您对我院的信任与支持，祝您及家人身体健康，万事如意！【医院名称】【通知日期】温馨提示：为避免拥挤，请您提前规划行程，按时入院。

祝您早日康复！。

本人已核对上述信息无误。

患者（或家属）签字：
年月日
医疗风险告知书
尊敬的患者及患者家属：
您好！感谢您来我院就诊。

您在我院治疗期间，我院将本着“以人为本，真
诚服务”的理念为您治疗及服务。

在您入院接受治疗前，请您仔细阅读以下内容。

医学是一门不断进步的学科，虽然现今我国已取得了许多医学成就，但是医疗是属于不可控制的高风险，高科技的学科。

在所有疾病当中，存在着许多不可预知因素。

所造成的影响无法预计。

在患者入院治疗期间，请谨遵医嘱，并同时遵守医院相关规章制度，以确保患者，医务人员的生命及财产安全。

感谢您的支持与配合。

本人已阅读上述“医疗风险告知书”，理解医疗服务中所存在的风险，在医疗过程中一旦发生医疗事故及风险，本人同意按照国家法律法规规定下协商处理。

承诺不妨碍医院正常医疗程序，不威胁其他医务人员人身安全。

患者（或家属）签字：
年月日。