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胃大部切除术一、体位：仰卧位。
二、切口：上腹正中切口、左旁正中或左上经腹直肌切口，剑突与脐间距较短者可以做绕脐切口。
为保证手术所需足够空间，可切除剑突使切口延伸至肝面以上。
三、探查：首先探查盆腔、肝、胆和小肠、结肠有无病变，最后检查胃、十二指肠有无溃疡及其部位、数量、瘢痕粘连程度；有无胃出口梗阻，必要时切开胃前壁探查。
对不能排除癌变的胃溃疡可以切取组织送冰冻切片检查。
溃疡部位靠近胆总管区，炎症反应显著时，则应考虑行较为保守的手术，例如：迷走神经切断加胃窦成形或者胃肠吻合术。
四、分离胃大弯：在胃网膜血管弓上方逐一切断、结扎发向胃壁的血管支向左达胃网膜左动脉第二末支。
分离前可在胃小弯选择小网膜（肝胃韧带）无血管区切开，左手示指从胃小恋经、胃窦后壁穿过顶起胃大弯侧胃网膜血管弓，使胃结肠韧带与横结肠系膜分开，避免损伤横结肠血管。
然后紧贴胃下缘向远侧分离，达幽门下1cm，处理胃网膜右动脉小分支极易被撕裂出血。
胃预切断处彻底清除浆膜上的脂肪（约2cm宽）。
五、处理胃小弯：1处理胃右动脉：切开肝胃韧带无血管区，沿小弯向右分离小网膜，于幽门上缘分离出胃右动脉，加以切断、结扎。
2处理胃左血管：胃左血管到达胃时分为两支，分别沿胃小弯前面和后面下行进入胃壁。
在胃左动脉第2分支以远用直角钳由前向后穿过，分别切断胃左动脉前后支，向小弯远端数厘米逐个结扎下行至胃壁表面的分支。
六、处理十二指肠：切断结扎幽门上缘附近的血管，将胃向上牵拉，分离十二指肠第一段后壁与胰腺之间的粘连。
十二指肠下缘与胰腺之uj有许多细小血管分支，需用蚊式钳一一钳夹、切断、结扎。
游离十二指上下缘至少1cm以备吻合。
在幽门侧夹置Kocher钳，用纱布垫在幽门后面以免污染。
kocher钳远侧切断十二指肠。
十二指肠残端暂不处理，用纱布包盖保护十二指肠残端，待胃切断后再进行吻合。
七、分离胃后壁：把胃残端向上方翻起，分离胃后壁与胰腺被膜、横结肠系膜间之间的疏松粘连，注意勿损伤结肠中动脉。
D2胃癌根治术步骤一、胃癌的淋巴结分组。
NO.1－贲门右淋巴结。
NO.2－贲门左淋巴结。
NO.3－胃小弯淋巴结。
NO.4sa－胃短血管淋巴结。
NO.4sb－胃网膜左血管淋巴结。
NO.4d－胃网膜右血管淋巴结。
NO.5－幽门上淋巴结。
NO.6－幽门下淋巴结。
NO.7－胃左动脉淋巴结。
NO.8a－肝总动脉前淋巴结。
NO.8p－肝总动脉后淋巴结。
NO.9－腹腔干淋巴结。
NO.10－脾门淋巴结。
NO.11p－脾动脉近端淋巴结。
NO.11d－脾动脉远端淋巴结。
NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。
NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。
NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。
NO.13－胰头后淋巴结。
NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。
NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。
NO.15－结肠中血管淋巴结。
NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。
NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。
NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。
NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。
NO.17－胰头前淋巴结。
NO.18－胰腺下缘淋巴结。
NO.19－膈下淋巴结。
NO.20－膈肌食管裂孔淋巴结。
NO.110－下胸部食管旁淋巴结。
NO.111－膈上淋巴结。
NO.112－中纵膈后淋巴结最近日本胃癌研究会刚发表于新英格兰医学杂志上的研究结果，不主张行NO.16组淋巴结清扫，因为不增加生存率，反而并发症及术中出血和手术时间延长。
二、癌肿位置与淋巴结分站的关系LMU/MULMLU/UML LD/L LM/M/ML MU/UM U E+NO.1 1 2 1 1 1NO.2 1 M 3 1 1NO.3 1 1 1 1 1NO.4sa 1 M 3 1 1NO.4sb 1 3 1 1 1NO.4d 1 1 1 1 2NO.5 1 1 1 1 3NO.6 1 1 1 1 3NO.7 2 2 2 2 2NO.8a 2 2 2 2 2NO.8p 3 3 3 3 3NO.9 2 2 2 2 2NO.10 2 M 3 2 2NO.11p 2 2 2 2 2NO.11d 2 M 3 2 2NO.12a 2 2 2 2 3NO.12b,p 3 3 3 3 3NO.13 3 3 3 M MNO.14v 2 2 3 3 MNO.14a M M M M MNO.15 M M M M MNO.16a1 M M M M MNO.16a2,b1 3 3 3 3 3NO.16b2 M M M M MNO.17 M M M M MNO.18 M M M M MNO.19 3 M M 3 3 2NO.20 3 M M 3 3 1NO.110 M M M M M 3NO.111 M M M M M 3NO.112 M M M M M 3L－胃下部，M－胃中部，U－胃上部，D－十二指肠，E－食管。
1.气管插管全麻后取膀胱截石位，头高脚低，常规消毒铺巾。
2.脐孔下先进气腹针，充入二氧化碳建立气腹，压力维持15 mmHg左右，穿刺孔位置：脐部为观察孔，左肋缘下锁骨中线为主操作孔，右肋缘下锁骨中线及其外上方为辅助操作孔，剑突下亦为辅助操作孔。
腹腔镜探查见腹腔内无明显腹水，盆腔、腹壁、大网膜无转移结节，肝脏质地大小正常，胆囊无肿大。
胃窦肿物位于后壁，遂决定行“腹腔镜辅助下根治性远端胃大部切除术（毕II式, D2）”。
3.用无损伤肠钳钳夹胃体轻轻向上提起，用超声刀沿横结肠断离胃结肠韧带前三页，大弯侧断扎二对胃短动静脉，清扫第四组淋巴结并剥离横结肠系膜前叶及胰腺被膜至胰腺上缘，用超声刀分离十二指肠后方，显露胃十二指肠动脉，胃网膜右动静脉根部用双重钛夹夹闭后，远端用超声刀切断，清扫第六组淋巴结。
继续分离显露肝固有、胃右动静脉、脾动脉及胃左动静脉，清扫第8、9组淋巴脂肪组织。
钛夹夹闭胃右动静脉，远端超声刀切断，清扫第五组淋巴结。
于胰腺上缘动脉夹1道钛夹2道夹闭胃左动、静脉根部，清扫第七组淋巴结。
沿肝脏边缘用超声刀切断肝胃韧带至近贲门右，清扫第三组及第一组淋巴结。
完成腹腔镜下的分离和淋巴清扫工作。
4.于剑突下延长辅助操作孔约5㎝，逐层切开进腹，于幽门下2㎝缝合器闭合切断十二指肠，于残端加固数针满意无出血。
5.于treizer韧带下15㎝对系膜侧荷包缝合置入吻合器（上海产28＃）抵钉座，预计切除远端胃约2/3（上切缘距肿物约10cm），缝合器闭合胃体小弯侧，切除胃体并移除标本。
重建小弯，大弯侧置入吻合器器身，于大弯侧后壁靠拢钉座后击发吻合器，与空肠行侧侧吻合，吻合口加固数针。
吻合口通畅，可过大拇指尖。
视察吻合口无张力，无明显出血。
缝合器闭合大弯侧残端，吻合口至闭合处约2.5㎝。
6.严格止血后，冲洗腹腔，观察无活动性出血。
右上腹置引流管一条自辅助操作孔引出，清点纱布器械无误，再次用腹腔镜视察腹腔，无明显出血，逐层关腹。
