早期达标更多获益从优化初始治疗开始33页PPT

2019/11/2an7d Anemia，July 2006 Vol.ume 26, Issue 4, Pages 296–306
7
CKD患者合并贫血增加心血管终点事件发生率 及全因死亡率
一项对ARIC研究、心血管健康研究、弗雷明汉心脏研究、弗雷明汉后续研究的数据进行二 次分析，共纳入28175例患者列队的随访数据
26.9
19.4
13.3
17.1
8.2
10.7 11.4
8.8
5.6
0.0 CKD1-5 CKD1
CKD2
CKD3
CKD4
CKD5
贫血治疗率（％） 贫血达标率（％）
我国ND-CKD已有较高的贫血（Hb<10g/dL）患病率,尤其是糖尿病肾病患者贫血的患病率更高； 相比较透析患者，ND-CKD患者贫血的治疗还未引起足够的重视（p<0.001）； 接受贫血治疗的患者达标率仍较低，其中ND-CKD患者达标率高于透析患者。
血压
交感活动
心律和中风量
肾血流量 肾素血管紧张 素醛固酮ADH
CHF:充血性心力衰竭 CKI:血肌酐水平 LVH:左心室肥厚 BNP:心衰定量标志物，脑钠肽
贫血可导致或加重CHF和CKI; CKI可引起或恶化贫血和CHF; CHF可能导致或恶化贫血和CKI; 产生恶性循环。
D.S. Silverberg et al.The Interaction Between Heart Failure and Other Heart Diseases, Renal Failure,
3
EPO治疗非透析贫血患者的临床获益
4
益比奥®10000IU治疗非透析患者更便捷高效
2019/11/27

Mourad JJ, et al. J Hypertens. 2004 ;22(12):2379-86.
ACE抑制
（RAS抑制、抑制缓激肽降解1*）
利尿作用2
血管扩张2#
*缓激肽增加一氧化氮、前列腺素释放，具有舒张血管、降压、抗氧化、抗炎等保护作用1 #吲达帕胺是噻嗪样利尿剂，脂溶性高、半衰期长（18小时），具有类CCB样血管扩张作用2,3
新诊断高血压患者起始用药调查
起始RASi+利尿剂比例
50%
*
起始固定复方比例
41.5%
40%
使用率（%）
30.8%
30%
20%
10%
7.9%
5.6%
1
0%
中国
美国
2
*中国起始两药联合中，RASi+利尿剂主要为ARB+利尿剂（使用率7.9%），ACEi+利尿剂使用很少 （使用率不详）；美国起始两药联合中，RASi+利尿剂主要为ACEi+噻嗪类利尿剂（使用率41.4%）， ARB+噻嗪类利尿剂使用很少（使用率0.14%）。
38.3%
14.5%
41.1%
13.8%
76.0%
54.4%
1.JAMA Intern Med. 2016 Apr;176(4):524-32. 2./heart/info-progress/show-131523_129.html ncet. 2017 Dec 9;390(10112):2549-2558. 4.中国循环杂志.2017;32(6):521-530. 5.Circulation. 2017 Mar 7;135(10):e146-e603.
1.中华高血压杂志.2013;21(9)843-847. 2.Am Heart J. 2011 Aug;162(2)340-6.

✓ 疼痛程度增加，需要增大剂量以达到 疼痛的缓解。
应按时、按需增加剂 量，剂量增加的幅度 与疼痛强度相关
•注意事项：
✓活性药物吸收后，残留成份可能以完整骨架排出体外 ✓食物对奥施康定®片中羟考酮的吸收程度没有影响 ✓研究显示不同性别使用该药的疗效和耐药性无性别差异
•禁忌症：
✓缺氧性呼吸抑制、麻痹性肠梗阻、颅脑损伤等
多万，癌痛发生率约50%
EPIC——31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症
状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中，>=每
日一次1 我国——每年新发癌症患者180多万，癌症疼痛人数100多万。卫生
部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%2
1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178.
癌痛产生的影响是一个恶性循环的过程
食欲不振，营养不良
身
工作能力下降或丧失
免疫力低下，易感染
睡眠障碍，消瘦 活动能力下降 疾病进展
心
药物的依赖感，对家人过度依赖 疼痛导致焦虑等负性情绪 疼痛导致对肿瘤的过度医疗
向亲友、环境
丧失尊严 痛域下降 浪费医疗资源疼痛Leabharlann 恶性循环辐射 “痛苦”
加重疼痛感受
早期应用阿片控制癌痛，VAS评分下降更显著
奥施康定® 覆盖疼痛二、三阶梯，方便医生处方
• 奥施康定说明书的适应症：用于缓解持续的中度至重度疼痛理由： ✓强效 ✓不用中途换药，可以从中度疼痛开始，自始至终 ✓与阿片类药物复合制剂(阿片药加上解热镇痛药/NSAIDs)相比
– 控释制剂适合慢性疼痛治疗，在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高生活 质量，病人顺应性好

JNC8高血压指南
高血压治疗的主要目的是 血压达标，并维持达标。
2013ESH高血压指南
降压药物带来的获益主要是血 压降低本身，不同降压药物带 来的特殊获益只占很少的比重
中国达标现状：即使是1级高血压
，治疗后血压在140/90mmHg
以7上0 的病人比例仍高达60%48%
60
48%
53%
50
血压＞140/90mmHg的患者比例
SBP下降 5mmHg
心肌梗死、卒中和 心血管病死亡风险
下降13%
ห้องสมุดไป่ตู้
DBP下降 2mmHg
Verdecchia et al. J Hypertens. 2010;28:1356-1365.
心肌梗死、卒中和 心血管病死亡风险
下降12%
(30 项试验; n = 221,024)
国际指南更新再次强调降压的重要性
疗效不佳是高血压病人依从性差的重要原因之一
影响高血压病人 依从性的原因
因感觉疗效不佳，身体情况更 糟而停药
25%
负担不起治疗费用
36%
……
Am J Med Sci 2009;338(5):368–372.
调查显示，半数高血压患者存在 不良情绪，
72%的患者想得到更好的血压控 制
50%
72%
50%的患者或多或少存在疾病、治 疗相关的焦虑、抑郁等不良情绪
40
30
20
10
0 1级高血压
2级高血压
3级高血压
• 2010年发表的China Status高血压流行病学研究，调查22城市92家三甲医院5086例高血压 患者。结果显示，治疗后仍有48%的1级高血压患者血压在140/90mmHg以上。

收利用，更好的发挥药效。 3.为什么不增加口服给药剂量？ 质子泵抑制剂几乎全部通过肝脏代谢来清
除，考虑到成大爷有长期酗酒史，应首先 监测肝功能，并选择保肝的治疗方案。
初始药物治疗方案监护计划
1、根据硫糖铝、奥美拉唑、莫沙必利三者间的相互作用 ，药师建议硫糖铝每日早、晚餐前1小时和临睡前给药； 奥美拉唑早餐前和晚餐前给药；莫沙必利每餐后给药。
2、硫糖铝常见口干、便秘（铝）等不良反应，虽然患者 目前大便为黄色稀便，但其硫糖铝服用量较大，仍嘱患者 需注意有无药物不良反应，可多饮水、清淡饮食以缓解症 状。喝前摇一摇。
3、门冬氨酸钾镁注射液、复方电解质葡萄糖MG3注射液 中均含K+，嘱患者输注此类含钾溶液时滴注速度不宜过 快，否则容易引起局部血管疼痛，还易引起高钾血症和高 镁血症，如出现恶心、呕吐、面部潮红、胸闷、血压下降 等症状应立即停药，并予以对症治疗。用药期间注意监测 血镁、血钾浓度，并注意监测患者尿量。
1.为什么选用奥美拉唑？ a.所有质子泵抑制剂均可在24小时内抑制90%以上 的胃酸分泌。 b.副作用微不足道。 c.奥美拉唑 20 mg qd =兰索拉唑 30 mg qd =潘托拉唑 40 mg qd =雷贝拉唑 10 mg qd =埃索美拉唑 20 mg qd
质子泵抑制剂——奥美拉唑
2.为什么选择静脉滴注？ 质子泵抑制剂生物利用度从50~80%不等。 静脉滴注与口服制剂相比，加强药物的吸
NSAID广泛应用 治疗：消化性溃疡病是自愈性疾病，在针
对可能的病因治疗同时，要注意饮食、休 息等一般治疗。抑酸治疗是缓解消化性溃 疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。根除 Hp是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。 联合应用黏膜保护剂可提高消化性溃疡病 的愈合质量，有助于减少溃疡的复发率。

通过加强家长和医护人 员的营养教育，提高他 们对婴幼儿营养重要性 的认识，掌握正确的喂 养方法和技巧，从而保 证婴幼儿的营养摄入。
针对不同年龄段的婴幼 儿，制定科学、合理的 辅食添加计划，提供多 样化的食物选择，以满 足其生长发育的需要。
定期对婴幼儿的生长发 育进行监测和评估，及 时发现并解决营养问题 ，确保其健康成长。
《早期营养支持》ppt 课件
目录
Contents
• 早期营养支持概述 • 早期营养支持的理论基础 • 早期营养支持的方法与技术 • 早期营养支持的实践与应用 • 早期营养支持的挑战与展望 • 参考文献
01 早期营养支持概述
早期营养支持的定义
01
早期营养支持是指在疾病或创伤 发生后，患者处于恢复期时，通 过提供适当的营养素和能量，以 促进患者康复的过程。
排泄系统
研究体内废物和多余营养 素的排泄过程。
医学基础
疾病与营养
探讨疾病状态下营养需求和代谢 变化。
药物治疗与营养
研究药物与营养素的相互作用和影 响。
预防医学与营养
强调合理营养在预防疾病中的作用 。
03 早期营养支持的方法与技术
肠内营养支持
肠内营养支持是指通过胃肠道提供营 养物质的方法，包括口服和管饲。
肠内营养支持的适用范围较广，适用 于各种原因引起的营养不良和消化吸 收障碍的患者。
肠内营养支持的优点是能够维持肠道 黏膜结构和功能的完整性，促进肠道 蠕动和消化吸收，有助于维持肠道微 生态平衡。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ肠内营养支持的制剂包括配方食品、 营养素补充剂等，应根据患者的具体 情况进行选择。
肠外营养支持
肠外营养支持是指通过静脉途 径提供营养物质的方法。

伴有冠脉多支血管病变且植入支架的既往MI患者
既往MI合并CKD人群 PEGASUS-TIMI 54 亚组显示： CKD患者延长替格瑞洛治疗获得更多净获益
替格瑞洛延长治疗，各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低（P=NS），而未增加CKD患者的出血风险 这提示，CKD患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益-风险比
STEMI---- DANish研究不推荐延迟支架置入
Kelbæk H, et al. 2016 ACC Abstract 405-08.
DANAMI 3-DEFER试验是一项开放随机对照试验。纳入1215例发病≤12小时、心电图至少两个相邻导联ST段抬高≥0.1 mV或新出现的左束支传导阻滞患者，随机分配到两组，一组患者接受标准的直接PCI支架置入(标准治疗组，n=612)，另一组延迟支架置入(延迟48小时，DEFER组，n=603)。中位随访42个月，主要终点是全因死亡、心衰住院、再梗和再次靶血管血运重建组成的复合终点
16% RRR
替格瑞洛组 (n=9,333) 氯吡格雷组 (n=9,291) 两组均包含阿司匹林
倍林达®较氯吡格雷显著降低再发心肌梗死和心血管死亡
随机化后时间 (月)
累计发生率 (%)
0
2
4
6
810126 Nhomakorabea5
4
3
2
1
0
7
氯吡格雷
倍林达®
5.8
6.9
HR 0.84 (95% CI, 0.75-0.95) P=0.005
观察性、回顾性调查研究，共纳入108315例首次被诊断为急性心梗的患者，平均随访2.54年。主要终点事件：365天内以及366天到随访结束的非致死性心梗、非致死卒中或心源性死亡发生率

患者基线无显著差异
甘精胰岛素组 （n=177）
甘精胰岛素（1次/日）+ OAD（格列 美脲和二甲双胍）
预混胰岛素组 （n=187）
预混人胰岛素（优泌林，2次/日）
治疗24周
• 主要研究终点：HbA1c较基线的降幅 • 次要研究终点： HbA1c水平、平均FPG、FPG ≤5.6mmol/L的比例、HbA1c<7%的比例、HbA1c<7%且无低血
大血管病变
神经病变
动脉粥样硬化
糖尿病并发症发生机理与代谢记忆
6
第六页，共5R5e页d。dy MA,et al.Diabetologia.2015 Mar;58(3):443-55.
长期血糖控制不佳患者已形成“代谢记忆” 晚期强化降糖未降低大血管病变风险
• ADVANCE研究：11140例平均HbA1c水平为7.5%，平均病程为8年，5年随访结果表明，由于长期血糖 控制不佳，“代谢记忆” 早已形成，强化控制血糖未能阻止疾病进展
Zhou J. et. Al. Diabetes Metab Res Rev. 2015 Oct;31(7):725-33.
第二十一页，共55页。
甘精胰岛素组患者HbA1c及FPG降幅更大
• 研究终点时：甘精组HbA1c水平从基线下降较预混组更加明显，P＝0.0308 • 研究终点时：甘精组FPG水平从基线下降较预混组更加明显，P＝0.003
N＝354
*P＝0.0028
2次/天
*
1次/天+ OAD
患者满意度评分
Bradley C, EI-Haschimi EL,et. al; IDF,2005,poster1010
第二十页，共55页。
甘精胰岛素 vs. 预混人胰岛素

有可能使医患关系终止！
若先给予单药较小剂量，使血压有所降
低，再根据情况调节用药剂量，逐渐达 到理想血压，则在降压过程中病人症状 比治疗前减轻，至少是未因治疗而增加 不适，容易体会到治疗的好处
特别是，对血压急剧升高的高血压急
症，医生不宜立即使之降到120/80以 下，应该在血压脱离危险范围（如 160/90）后稳定一段时期，然后视实 际情况逐渐降低血压 因为这种突然降压可能导致某些重要 器官高度缺血，甚至因而发生难以逆 转的失明或瘫痪等严重后果
“渐进达标”的治疗策略
案例1
一位 82 岁老先生，因鼻出血来急诊，医生查 体发现血压 220/110毫米汞柱。经五官科做 鼻腔填塞止血后收入心内科病房。住院期 中 同 时 使 用 了 5-6 种 降 压 药 ， 血 压 降 至 120/80 毫米汞柱，医生感到满意，但病人 头晕、视物模糊、腿软，不能走路 减药，血压回升至 140/90 毫米汞柱，症状消 失出院
快速降糖使机体突然失去这种代偿机
制，是引起那些不良反应的主要原因 使血糖下降较缓慢，即避免了那种情 况发生。从而提出“分段治疗”或 “渐进达标”的治疗建议，以避免上 述不良反应
据此，采用减少胰岛素剂量的方法，
6，消化道出血
案例4：52岁男性患者，因溃疡病、消化道 大量出血急症收入病房。医生按教科书给予 止血药6氨基己酸6克加入5%葡萄糖盐水100 毫升静滴，氨甲苯酸0.3克以生理盐水10毫 升静脉内缓慢推注 病人在出血停止后随即发生了偏瘫失语，且 虽经长期治疗，半年后仍无好转。从这个病 例看，可以说，虽然医生的治疗基本正确， 但却导致了不良后果，且其后果比较严重
什么机理？

对需要胰岛素治疗的病人，医生通常根据 血糖数值按公式计算所需剂量给药，使血 糖尽快达到正常水平。应该说，这种处理 对一般病例是正确的

文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
1
0
、
倚
南
窗
以ห้องสมุดไป่ตู้
寄
傲
，
审
容
膝
之
易
安
。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
前期强化治疗ppt课件
6
、
露
凝
无
游
氛
，
天
高
风
景
澈
。
7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左