腹腔镜辅助下远端胃癌D2根治术治疗进展期胃癌的疗效分析
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下肢浅静脉曲张是由多种病因引起的一种临床表现，而非单独疾病，不同病因导致的浅静脉曲张对应的治疗方式也不相同［1-2］。
术前明确深静脉瓣膜有无返流及其程度有助于选择手术方式。
传统术前深静脉逆行造影可能导致深静脉或动脉损伤及穿刺痛苦，我科自2011年1月—2013年12月对实施大隐静脉手术的患者，同时进行术中经大隐静脉行深静脉逆行造影，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组171例，其中男106例，女65例；年龄29～87岁，平均年龄54.6岁。
共178条患肢，其中单侧164例，双侧7例。
临床表现为患肢浅静脉
曲张、不同程度湿疹或/和色素沉着，部分伴有小腿溃疡、血栓性静脉炎、曲张静脉破裂出血。
均为我科收治的诊断为大隐静脉曲张或慢性下肢静脉功能不全的患者，术前血管彩超排除深静脉血栓形成后综合征。
1.2造影方法硬膜外麻醉成功后患者平卧位，取
患侧腹股沟区股动脉搏动内侧切口，暴露大隐静脉，游离股总静脉套橡皮阻断带（灭菌手套边缘橡皮条），将造影导管自大隐静脉主干插入，C 臂机X 线透视下定位，阻断股总静脉，碘佛醇注射液（恒瑞医药，50mL ∶33.9g ，320mgI/mL ）加等量肝素盐水稀释，用50mL 注射器以2mL/s 速度推注，分段观察深静脉瓣膜开放及返流程度。
1.3手术方式去除橡皮条阻断带，拔除造影导
管，结扎大隐静脉各属支，行大隐静脉高位结扎+主干及曲张静脉剥脱+交通支结扎术；视返流程度决定是否同时行股浅静脉瓣膜环型缩窄术。
2结果
深静脉瓣膜功能判定参照Kistner 分级标准［3］，
178条肢体中返流0级35条（19.7%），Ⅰ级33条（18.5%），Ⅱ级59条（33.1%），Ⅲ级37条（20.8%），Ⅳ
［基金项目］江苏大学医学临床科技发展基金（JLY20120068）
［作者简介］周苏君（1959-10～），男，江苏宜兴人，硕士，主任医师，研究方向：普通外科疾病诊疗。
E-mail ：staff030@ ［通讯作者］蔡海（1964-12～），男，江苏徐州人，硕士，主任医师，研究方向：普通外科疾病诊疗。
E-mail ：staff248@
术中深静脉逆行造影在下肢静脉曲张手术中的应用
周苏君
陆皓
李中华
钱燚
王涛
蔡海
江苏大学附属宜兴医院普外科（江苏宜兴214200）
【摘要】探讨术中经大隐静脉行深静脉逆行造影在下肢静脉曲张手术治疗中的应用价值。
下肢静脉曲张
手术中经大隐静脉置造影导管，阻断股总静脉行下肢深静脉逆行造影，观察深静脉瓣膜开放及返流程度，瓣膜功能及返流判定参考Ｋｉｓｔｎｅｒ分级标准。
本组１７８条肢体，返流０级３５条（１９．７％），Ⅰ级３３条（１８．５％），Ⅱ级５９条（３３．１％），Ⅲ级３７条（２０．８％），Ⅳ级１４条（７．９％）。
本组均行大隐静脉高位结扎＋主干及曲张静脉剥脱＋交通支结扎术，其中１５例一期股浅静脉瓣膜环型缩窄术。
术中逆行造影能更好地评价下肢深静脉瓣膜功能，有助于明确是否需要同期瓣膜修复手术。
【关键词】术中逆行造影·下肢深静脉·大隐静脉曲张【中图分类号】Ｒ６５４．４
【文献标识码】Ｂｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－９９０５．２０１４．０７．００９【文章编号】１００９－９９０５（２０１４）０７－０５３５－０２
·技术交流·Technique Communication ·
２０１４年７月第１７卷第７期Ｊｕｌ．２０１４Ｖｏｌ．１７Ｎｏ．７
中国现代
普通外科进展
Chin J Curr Adv Gen Surg
535
级14条（7.9%）。
有6条肢体术前B超提示返流Ⅰ～Ⅱ级，术中逆行造影显示返流为Ⅲ～Ⅳ级。
178条肢体行大隐静脉高位结扎+主干及曲张静脉剥脱+交通支结扎术，其中15例采用自体大隐静脉一期股浅静脉瓣膜环型缩窄术。
术后恢复良好，下肢肿胀明显缓解。
3讨论
下肢浅静脉曲张不是单独的疾病已为共识，不同病因导致的浅静脉曲张需要对应不同的治疗方式。
单纯性大隐静脉曲张可行大隐静脉高位结扎、剥脱术，但只有少数为此类型，本组资料显示，单纯隐股静脉瓣膜功能不全性浅静脉曲张仅为19.7%，与文献报道一致［4］；多数合并深静脉瓣膜功能不全，文献认为返流在Ⅲ级以上需行深静脉瓣膜修复术［2，5-6］，如有交通支返流还需要同时结扎交通支静脉［7］。
因此正确评价下肢深静脉功能状态对选择恰当的手术方案有重要意义，尤其是合并湿疹和溃疡的原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的患者［1］。
自Kistner［8］在1980年首次提出原发性下肢深静脉瓣膜功能不全后，国内外学者尝试多种方法评价下肢静脉功能状态，目前常用彩色多普勒血管超声、深静脉顺行造影和逆行造影检查，后者被认为是判断深静脉瓣膜功能的金标准。
传统的深静脉逆行造影均是在手术前进行，用Seldinger法以触摸到伴行动脉搏动“盲穿”，由于操作者的经验差异以及血管解剖结构因素，可能误穿伴行动脉或损伤深静脉，如反复穿刺可引起周围组织淤血水肿，增加感染概率，影响后续手术操作，甚至导致股静脉血栓形成、医源性动-静脉瘘、假性动脉瘤等严重并发症。
在逆行造影时还需要患者做Valsalva动作观察瓣膜返流程度，如不能良好配合将直接影响检查结果。
本组对实施大隐静脉曲张手术的患者，将术前传统深静脉逆行造影进行改良，在静脉曲张手术时，术中一期经大隐静脉主干行下肢深静脉逆行造影，免除了术前有创操作，术中直视下将造影导管插入大隐静脉主干，不需穿刺股静脉，避免了股静脉损伤及继发血栓的风险。
术中逆行造影暂时阻断股静脉，无需Valsalva动作，所需造影剂少，显影效果更加直观可靠。
更能准确评价深静脉瓣膜功能，本组有6条肢体术前彩超评价返流为Ⅰ～Ⅱ级，术中逆行造影为Ⅲ～Ⅳ级；合并溃疡的患者均在Ⅱ～Ⅲ级，个别甚至为Ⅳ级，提示这部分患者需要同时纠正深静脉瓣膜逆流；本组有15例选用自身大隐静脉一期行股浅静脉瓣膜环型缩窄术，术后恢复良好。
综上所述，下肢静脉曲张手术治疗时术中经大隐静脉行深静脉逆行造影，方法简单易行、造影剂用量少、可避免传统穿刺股静脉带来的痛苦及相关并发症，能更加准确、客观评价深静脉瓣膜功能及返流程度，值得推广应用。
参考文献
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（收稿日期：2014-01-23）
（本文编辑：周立波；技术编辑：张珂）中国现代普通外科进展2014年7月第17卷第7期
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