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截瘫患者病例报告08级PT班指导老师：常华实习学生：张正泽一、基本情况1、患者基本情况：姓名：戴XX 性别：男年龄：49岁民族：汉婚姻状况：已婚利手：右利手文化程度：高中发病日期：2011年8月31日入院日期：2011年9月19日病史陈述者：本人可靠性：可靠家庭住址：江苏省宏东市东无乡伍迂村九组工作单位: 某建筑单位职业：电气工程师评价时间：【初期】2011年9月27日【中期】2011年11月11日2、社会情况：居住环境: 两层平房，有楼梯，厕所为坐便器，浴室为淋浴，居住面积约180平米家庭成员：患者、妻子、儿子经济状况：一般，主要经济来源是儿子医疗费用支付方式：部分自费，部分赔偿康复愿望：患者希望可独自室外步行百米以上，在家中上下楼梯，最大愿望为左手有简单的粗大抓握运动。
3、医学情况：临床诊断：颈椎半脱位C4/C5 伴截瘫软组织损伤，高血压病主诉：外伤后左上肢活动不能下肢活动不利 20天现病史：患者于2011年8月31日跌到，头部着地，安全帽长于颈部与地面之间，患者未感颈部疼痛，受伤后四肢感觉功能减退，无法运动，大小便未出现失禁，无头晕，呕吐，昏迷伴随，后转入中日友好医院，入院后，患者行MRI检查，结果示“颈椎退行性变，曲度变直，C4椎体前脱位，C4-5 间隙前缘T2高信号，C4-5颈脊髓受压，脊髓T2高信号，并于当日夜间至次日凌晨行C4-6 颈椎前路椎体次全切，植骨融合,钢板螺钉内固定术。
并发症：无既往史：平素体健，否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎、结核等病史及疫区接触史，无重大手术创伤史，否认食物、药物过敏史，无烟酒等不良嗜好。
生命体征：血压：110/80mmHg 体温：36.6℃脉搏：84次/分呼吸：20次/分二、物理治疗的评定1﹑第一印象【初期】患者乘坐轮椅，由妻子推入PT训练室，精神面貌良好，表情自然，言语流利；双上肢放于轮椅扶手上；颈部穿戴硬腰围，身体挺直，安稳靠于椅背；双下肢安放于轮椅脚踏板上；在两人约80%的辅助量的帮助下站起，转身坐到治疗床上。
北京康复中心公费工伤医保自费入院评定记录姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：职业：教育程度：联系方式：临床医师：康复医师：主管治疗师：主诉：病残史：既往史：一般健康状况：疾病史：个人史：吸烟史：无有支/日饮酒史：无有两/日其它：体格检查生命体征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体形：无力型正力型超力型步态：正常不正常体位：自动体位被动体位强迫体位其它：辅助检查：康复评定一、心理评定精神状态：迟滞、淡漠、抑制、焦虑、兴奋、正常情绪行为：稳定不稳定喜怒无常合作程度：合作不合作自制力：较强一般较弱二、脊髓损伤机能评定脊髓损伤神经学分类标准ASIAASIA分级：级肌肉容积：肌萎缩有无肢体周径上臂鹰嘴突上10cm 左cm 右cm前臂鹰嘴突下5cm 左cm 右cm大腿髌上15cm 左cm 右cm小腿髌下10cm 左cm 右cm肌张力：改良Ashworth法左侧：上肢下肢躯干手右侧：上肢下肢躯干手关节活动度：平衡功能：坐位平衡立位平衡步态分析：日常生活活动能力：其它：跟腱挛缩足下垂内翻感觉功能：浅感觉：深感觉：复合觉：反射：浅反射：提睾反射肛门反射球-肛门反射腹壁反射深反射：肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝反射踝反射阵挛：髌阵挛（有无）踝阵挛（有无）病理反射：Hoffmann征（+ - ±）Babinski征（+ - ±）泌尿生殖功能：排尿控制排尿方法尿意膀胱容量ml 残余尿量ml 一次排尿量ml 排尿次数次/日尿流动力学检查阴茎勃起肛门直肠功能：大便控制排便方法便意康复诊断：致残性疾病：残损：残疾：残障：康复治疗计划：康复医师：年月日。
长阳土家族自治县人民医院下肢截肢术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我下肢患有，需要在麻醉下进行手术。
下肢坏疽（血管外科指）是由于下肢急性或慢性缺血导致肢体组织坏死，活力及功能丧失。
坏死的肢体组织可能并发感染，败血症，毒素吸收导致肾衰等并发症，严重者导致生命危险。
手术去除坏疽或不可挽回的肢体，防治坏疽发展导致并发症。
明确告知患者及家属，截肢将导致不同程度残疾，离体肢体作为医疗垃圾统一处理。
手术潜在风险和对策医生告知我如下下肢截肢术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和对策：1) 围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；2) 术中根据具体情况可能改变术式，决定截肢平面；3) 术中损伤血管等导致大出血，失血性休克，生命危险；4) 术中损伤周围神经，导致暂时或永久相应功能障碍，截肢后神经断端可能形成神经瘤，导致顽固疼痛；截肢后幻肢痛，长期镇痛对症治疗；5) 术后感染，包括切口感染，肺部感染，泌尿系感染等，严重者败血症，存在生命危险；6) 术后伤口出血，严重者二次手术止血，严重者休克甚至生命危险；7) 术后切口淋巴漏、脂肪液化、感染，血肿，皮缘坏死，切口愈合延迟；截肢残端血运不佳伤口不愈合，或动脉病变发展缺血复发加重，可能需再次截肢；8) 术后肢体缺血再灌注损伤，肢体肿胀甚至骨筋膜室综合征，重者皮肤、肌肉、神经等组织坏死，需切开减张治疗；9) 术后下肢深静脉血栓形成，并发致命性肺栓塞导致生命危险，对症抗凝、溶栓，也可植入下腔静脉滤器预防肺栓塞；10) 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、神经功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍、播散性血管内凝血DIC，可能导致死亡；11) 其他意外。
附录四骨科入院病历记录住院病历姓名：xxx 职业：职员性别：男工作单位：xx年龄：43岁住址：xx婚姻：已婚供史者：患者本人可靠程度：可靠出生地：北京入院日期：2014.02.08 16:01:00民族：汉族记录日期：2014.02.08 16:01:00病史主诉:因病双下肢截肢后不能站立、行走1年病残史:患者于2013年1月23日夜间2点左右突发胸背部疼痛，迅速出现双下肢疼痛、不能活动，后双下肢感觉丧失。
就诊后行头部CT未见异常，脊椎CT示“胸椎退行性变及腰5骶1椎间盘后缘钙化”。
后被送到中南大学湘雅医院行脊柱MRI示“颈3、4椎间盘突出压迫脊髓、腰5骶1椎间盘突出”，考虑为脊髓血管病入院。
入院后急查主动脉CTA显示“主动脉夹层动脉瘤、腹主动脉、右侧髂总动脉栓塞”，次日（1月24日）行升主动脉+主动脉弓置换术、支架植入术、股动脉探查取栓术及右小腿切开减压术。
术后患者出现肾功能衰竭，双下肢骨筋膜室综合征，经治疗病情稳定后于2月1日行右下肢髋关节离断、左大腿截肢术，术后左下肢残肢切口愈合好，右髋部切口处形成创面，经多次清创后7月1日行皮瓣转移术，至8月时局部创面完全愈合。
10月底时患者可于床上坐起，此后开始康复治疗，包括轮椅使用、肌肉力量练习等。
患者目前仍感觉双下肢存在，双足足底麻木，左侧为著，左大腿残肢端疼痛并有局部紧箍感，由门诊收入院治疗。
既往史:体健。
否认结核、肝炎等传染病史；否认心、脑、血管等严重内科疾病史。
否认其它外伤及手术病史；否认食物及药物过敏史。
个人史:生长、久居原籍；否认疫区、疫水接触史；无吸烟、饮酒等不良嗜好。
婚育史:已婚，育有一女，配偶及女儿体健。
家族史:否认家族性遗传病史。
体格检查T：36.6℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：110/70mmHg 发育正常，营养良好，步入病室，自主体位，表情自然，言语流利，神志清楚，查体合作，步态正常,正力型体型。
全身皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白；全身浅表淋巴结未触及肿大。
门诊号：无住院病历记录X 光号：无住院号：819401 心电图号：无主诉：外伤致双下肢活动不能3月现病史：3月前挖煤时不慎被石头砸至腰及右足致腰痛。
双下肢不能活动，右足背流血。
当时急送宝塔区医院，行腰椎骨折并滑脱椎板减压脊髓探查术及右足背皮肤裂伤并伸肌腱断裂肌腹吻合清创缝合术，术后双下肢仍不能活动。
小便不能自排，留置导尿，大便不能自控。
在宝塔区医院住院治疗3月。
目前患者双下肢仍不能活动。
留置导尿。
无咳嗽，咳痰，发热。
小便清，无絮状物。
大便一天一次，不干燥。
皮肤黏膜无破损。
无压疮。
为进一步康复今来我院治疗。
患者发病以来食欲可，大小便正常，无其他不适。
既往史：既往体健。
否认结核，肝炎，等急慢性传染病史；否认外伤手术史。
否认药物过敏史。
无输血史。
预防接种史不详。
无各系统疾病史。
个人史：生于原地，无外地久居史，无疫区居留史。
无特殊不良嗜好。
适龄结婚，爱人健康，生2儿两女家族史：家族中无肿瘤病患者。
无遗传病患者。
体格查体：T37.3℃ P72次/分 R19次/分 BP140/80mmHg 发育正常、营养中等。
神志清。
精神可。
自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颈对称无畸形。
毛发分布正常。
眼球无外凸及凹陷。
耳廓对称无畸形。
乳突无压痛。
外耳道无分泌物流出。
鼻无畸形，鼻中隔无压痛，通气畅。
各副鼻窦区无压痛。
唇无发绀，颊黏膜无充血水肿。
扁桃体不大。
颈软、甲状腺不大。
气管居中。
双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致。
无胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率72次/分，心律齐，音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，全腹无压痛和反跳痛。
肝、脾肋下未触及肿大，肝区无叩痛。
双肾区无叩痛。
无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形。
双下肢不肿。
专科情况：病人焦虑，否认病情。
患者腰部及右足有明确的外伤史。
全身肌肉萎缩，下肢明显。
截指手术病历书写范文英文回答：I had a finger amputation surgery and I would like to share my medical record with you. The surgery was performed due to a severe injury I sustained while working with heavy machinery. The amputation involved the removal of my right index finger at the middle phalanx level.The surgery was performed under general anesthesia. The surgeon made an incision at the base of my finger and carefully dissected the soft tissues to expose the bone. The bone was then cut using a bone saw, ensuring a smooth and even surface. The blood vessels were cauterized to prevent excessive bleeding. The wound was thoroughly irrigated with saline solution to remove any debris or contaminants.After the amputation, the surgeon closed the wound using absorbable sutures. A sterile dressing was applied toprotect the wound and promote healing. I was given pain medication to manage post-operative pain and antibiotics to prevent infection.During the recovery period, I was instructed to keep my hand elevated to reduce swelling and to perform gentle range of motion exercises to prevent stiffness. Physical therapy was recommended to help me regain strength and function in my hand.Overall, the surgery went well and I am now adjusting to life without my index finger. It has been challenging, but I am learning to adapt and find alternative ways to perform daily tasks. I am grateful for the support of my medical team and the encouragement of my loved ones.中文回答：我进行了截指手术，并且我想和大家分享我的病历。
截瘫康复病例书写范文一、基本信息。
1. 患者姓名：老王。
2. 性别：男。
3. 年龄：45岁。
4. 职业：货车司机。
二、病史简述。
老王啊，那可真是个倒霉又坚强的人。
之前他开着大货车在高速上跑运输的时候，出了一场严重的车祸。
那车就像个变形金刚似的被撞得七零八落，老王的脊椎也受到了重创。
等被送到医院的时候，医生就诊断为截瘫了。
这就好比是他身体的下半部分突然被拉了电闸，动不了啦。
他刚知道这个消息的时候，整个人都懵了，就像天塌下来一样。
毕竟他以前可是个风风火火、靠腿到处跑的大货车司机啊。
三、入院时状况。
1. 身体状况。
2. 心理状况。
老王整天愁眉苦脸的，感觉自己像个废人。
他总是唉声叹气地说：“我这后半辈子可咋过啊，就这么瘫在床上了？”那眼神里满是绝望和无助，看了让人特别心疼。
四、康复目标设定。
1. 短期目标（1 3个月）先得让他的身体状况稳定下来，减少并发症的发生。
比如说，不能让他因为长期卧床长褥疮了，那可就雪上加霜了。
还要尽量恢复他下半身的部分感觉，哪怕只是一点点也好，就像给黑暗的地方透进一丝光亮。
2. 中期目标（3 6个月）提高他下肢的肌肉力量，让他的腿能稍微动一动，哪怕只是微微抬起一点也行。
同时，要改善他的大小便失禁情况，让他能有点控制的感觉，就像给失控的水龙头安上一个能调节的开关。
3. 长期目标（6 12个月）希望他能借助辅助器具，像轮椅之类的，实现一定程度的自主活动。
要是能达到自己能从床上挪到轮椅上，那就太牛了。
而且在心理上，要让他重新燃起对生活的希望，像凤凰涅槃一样，从绝望中走出来。
五、康复治疗过程。
1. 物理治疗。
还给他做电刺激治疗呢。
那些电极片就像一个个小卫士，贴在他的腿上，通过电流刺激肌肉收缩。
每次电刺激的时候，老王都感觉腿上麻麻的，像有小蚂蚁在爬。
他还开玩笑说：“这小蚂蚁要是能把我的腿治好就好了。
”然后就是运动疗法啦。
康复师会帮助老王做一些简单的下肢关节活动，像屈伸膝关节、髋关节之类的。
门诊号：无住院病历记录 X 光号：无住院号：819401 心电图号：无病史叙述者：患者可靠主诉：外伤致双下肢活动不能3月现病史：3月前挖煤时不慎被石头砸至腰及右足致腰痛。
双下肢不能活动，右足背流血。
当时急送宝塔区医院，行腰椎骨折并滑脱椎板减压脊髓探查术及右足背皮肤裂伤并伸肌腱断裂肌腹吻合清创缝合术，术后双下肢仍不能活动。
小便不能自排，留置导尿，大便不能自控。
在宝塔区医院住院治疗3月。
目前患者双下肢仍不能活动。
留置导尿。
无咳嗽，咳痰，发热。
小便清，无絮状物。
大便一天一次，不干燥。
皮肤黏膜无破损。
无压疮。
为进一步康复今来我院治疗。
患者发病以来食欲可，大小便正常，无其他不适。
既往史：既往体健。
否认结核，肝炎，等急慢性传染病史；否认外伤手术史。
否认药物过敏史。
无输血史。
预防接种史不详。
无各系统疾病史。
个人史：生于原地，无外地久居史，无疫区居留史。
无特殊不良嗜好。
适龄结婚，爱人健康，生2儿两女家族史：家族中无肿瘤病患者。
无遗传病患者。
体格查体：T37.3℃ P72次/分 R19次/分 BP140/80mmHg 发育正常、营养中等。
神志清。
精神可。
自动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染及出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颈对称无畸形。
毛发分布正常。
眼球无外凸及凹陷。
耳廓对称无畸形。
乳突无压痛。
外耳道无分泌物流出。
鼻无畸形，鼻中隔无压痛，通气畅。
各副鼻窦区无压痛。
唇无发绀，颊黏膜无充血水肿。
扁桃体不大。
颈软、甲状腺不大。
气管居中。
双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致。
无胸膜摩擦感。
双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率72次/分，心律齐，音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，全腹无压痛和反跳痛。
肝、脾肋下未触及肿大，肝区无叩痛。
双肾区无叩痛。
无移动性浊音。
肠鸣音正常。
肛门生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形。
双下肢不肿。
专科情况：病人焦虑，否认病情。
患者腰部及右足有明确的外伤史。
医学截肢案例分析报告范文摘要：本报告旨在分析一例因糖尿病并发症导致的下肢截肢案例。
通过对患者的病史、诊断过程、手术决策、手术过程及术后恢复情况的综合评估，以期为类似病例提供参考。
关键词：医学截肢、糖尿病并发症、下肢截肢、案例分析一、患者基本信息患者姓名：保密性别：男年龄：52岁职业：退休工人主诉：右下肢疼痛、溃疡持续3个月，加重1周。
二、病史回顾患者有长期吸烟史，高血压病史10年，糖尿病病史15年。
患者血糖控制不佳，曾因糖尿病足溃疡多次住院治疗。
本次入院前3个月，患者右足出现溃疡，自行使用药物治疗未见明显好转，溃疡面积逐渐扩大，疼痛加剧。
三、诊断过程1. 临床检查：患者右下肢皮肤温度降低，足背动脉搏动消失，感觉减退，溃疡面积达10cm×8cm，深达肌层，有脓性分泌物。
2. 辅助检查：- 血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。
- 血糖检测：空腹血糖12.5mmol/L。
- 影像学检查：X光显示右下肢骨质未见明显异常，但周围软组织- 血管超声：右下肢动脉血流明显减少，部分血管闭塞。
四、手术决策综合患者病史、临床表现及辅助检查结果，考虑患者右下肢动脉血流严重不足，溃疡难以自愈，感染风险高，决定进行右下肢截肢手术。
五、手术过程1. 术前准备：患者禁食6小时，给予术前抗生素预防感染，调整血糖至适宜范围。
2. 麻醉方式：选择椎管内麻醉。
3. 手术步骤：- 确定截肢平面：选择在右膝关节上方5cm处进行截肢。
- 切口设计：沿预定截肢平面做环形切口。
- 截肢操作：依次切断肌肉、韧带、血管和神经，注意止血。
- 处理残端：修整残端皮肤，确保愈合良好。
- 缝合：逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。
六、术后恢复1. 术后管理：患者术后给予镇痛、抗感染、控制血糖等综合治疗。
2. 康复训练：术后一周开始进行残端肌肉锻炼，促进血液循环，预防深静脉血栓。
3. 心理支持：患者术后出现情绪低落，给予心理疏导，帮助其适应生活变化。
大腿以下截肢后病历模板范文
病历模板
住院号：
姓名：
性别：
出生日期：
年龄：
婚姻状况：
入院日期：
主诉：
现病史：
患者因小车事故导致右下肢截肢，于入院前先行处理止血，随后送往我院急诊科。
患者在急诊科接受了相关检查后，被安排住院治疗。
既往史：
无
个人史：
无
家族史：
无
体格检查：
一般情况：意识清晰，神志正常。
身体巨无霸：身高170cm，体重65kg。
头颅：颅骨大小、形态正常，无压痛，双眼结膜透明，瞳孔等大正常。
颈部：无颈静脉怒张，颈软，甲状腺未触及。
胸部：胸廓对称，无胸廓变形，双肺呼吸音清，无异常干湿罗音。
心脏：心音清，双肺动脉瓣、二尖瓣听说区未闻及明显杂音。
腹部：压痛点未痛，腹软，无压痛，肝脾未触及。
四肢：右下肢截肢处伤口愈合，无明显渗出、浸润、肿胀，截肢术后出血口已明显减少。
辅助检查：
X线检查：右下肢骨折无明显位移，截肢处术后效果良好。
实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等检查未发现明显异常。
诊断：
1. 右下肢截肢术后。
2. 小车事故后伤情复杂。
3. 未出现明显并发症。
治疗计划：
1. 对伤口进行定期更换敷料，加速伤口愈合。
2. 进行必要的营养支持，维持患者身体状态。
3. 心理疏导，引导患者迈向康复之路。
预后:
需要长期康复训练，加强身体锻炼，缓解负面情绪，积极面对生活，尽量使康复效果达到最佳状态。
医生签名：日期：。
