体温单模板(1)

护士交班报告书写范文与分级护理原则及要求一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床(迁床) → 死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→ 分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者(如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等)。

每类病人书写完后需空一行。

二、眉栏写科别、病室及年、月、日。

三、信息栏所有项目填全，缺项填“0 0 ”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用4 24 小时制记录。

四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。

如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。

五、每一个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃ P84 次／分R18 次／分BP100／70mmHg at14 ：00”；危重、手术或者有监测血压需要的病人需记录血压。

六、交班内容：1、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。

2、新病人：报告病人入院或者转入的原因(主诉)、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。

3 、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。

4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。

5、术后或者产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12 小时自解小便后。

6 、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。

7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。

可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。

8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。

河南省病历书写基本规范实施细则（试行）第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

第二条病历的类型（一)按种类分:门(急)诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历.(二)按时间分：运行病历（住院病历)与归档病历(出院病案）．第二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则,要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。

第四条医务人员必须按照规定的格式内容,在规定时限内完成病历。

第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水,同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。

修改病历用红色墨水,需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第六条病历中除门（急)诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用Ａ4大小的纸张。

第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第八条病历书写人在书写过程中出现错字时,应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

同一页中，如果修改超过３处或累计超过10个字应重新书写。

第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。

（一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。

(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线,同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。

审阅完成后,用红色墨水笔签全名(指姓氏与名称,以下简称签名),注明职称及修改时间。

第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名．实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历.第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间．(一)日期采用年、月、日的格式,如2010年7月１日;或在日期的右下角用小圆点隔开,写成2010．7.１．长期医嘱与临时医嘱中开具的日期,使用日在上、月在下的格式,如７月１日书写为１/7。

体温单书写规范与示例一、体温单书写规范(一)体温单内容内容包括:患者姓名、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数（日）等.（二）用蓝黑墨水笔填写下列各项：1。

眉栏：(1）姓名（2）入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日.例如：2007—07-06（3）科别：转科应标明去向,须在科室上方填写新的科室名称,用箭头连接。

例如：心内一↑科别:呼吸二（4）床号：转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。

例如： 301-2↑床号：706——3（5）诊断：写主要诊断。

（6）病案号。

2。

日期：每页第一日填写格式为月—日,其余6天只填写日。

如遇到新的月份，应填写月—日,遇到新的年度,填写年-月—日.3.住院日数：从住院当天起为第一天写“1"，连续写至出院当日。

4。

底栏：在体温单绘制图以下栏内包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。

项目栏已经注明计量单位名称的,只须填写数字,不必记录单位。

（1)血压：按医嘱或护理常规测量并记录，入院当天应记录,每周至少记录1次。

如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应的时间栏内,下肢血压须注明“下”如每日测量次数大于2次，可填写在护理记录单上.5岁以下（一般患儿）血压可根据病情决定测量频次。

（2）体重：新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。

住院患者每周均需测量体重（每周二测量),记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，以“卧床”表示.（3）液体入量:按照医嘱记录24小时摄入总量，包括输血、输液、口服等（与危重护理记录单一致)。

（4）尿量：尿失禁用“＊”表示。

导尿用“C”表示，如留置尿管,需记录尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。

例如：24小时内留置导尿共1500ml,则表示为“1500/C”。

协和医院病理报告模板完整病案应包括以下内容：（一）、入院记录，住院病历。

（二）、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等）。

（三）、麻醉记录；（四）、手术记录。

（五）、出院记录或死亡记录。

（六）、体温单。

（七）、医嘱单。

（八）、抢救或监护记录。

（九）、化验及其他辅助检查报告单（十）、特护记录。

入院记录书写内容及格式由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。

格式：入院记录入院日期：记录日期：姓名：性别：年龄：病历陈述者：婚姻：民族：籍贯：职业：可靠程度：单位或住址主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）身高及体重（内分泌科要求）一般情况：皮肤、粘膜：淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：肺脏：心脏：血管：腹部：生殖器：直肠肛门：脊柱：四肢：神经系统：专科检查辅助检查入院诊断住院医师签名住院病历的书写内容及格式由实习医师（新住院医师、进修医师，研究生需临床补课时）书写，要求于病人住院后24小时内完成。

住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：现病史：既往史：1、既往健康状况；2、急性传染病、全身性疾病、地方病、职业病史；3、手术、外伤、中毒及输血史；4、食物、药物过敏史；5、特殊药物使用史6、预防接种史7、系统回顾（１）、呼吸系统：有无长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。

（２）、循环系统：有无长期慢性心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥下肢水肿及高血压史。

（３）、消化系统：有无长期慢性食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史、有无皮肤粘膜黄染及皮肤搔痒史。

（４）、泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。

护士病室交班报告书写标准护士病室交班记录是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化书写的书面交班报告，也是向接班护士交待工作的重点。

通过阅读病室交班记录，接班者可了解病室全天工作动态，病人的身心状况，继续观察的问题和实施的护理措施。

通过交班报告又有助于护理工作的衔接。

一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床（迁床）→死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者（如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等）。

每类病人书写完后需空一行。

二、眉栏写科别、病室及年、月、日。

三、信息栏所有项目填全，缺项填“0”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。

如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。

五、每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，如“T36.8℃P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手术或有监测血压需要的病人需记录血压。

六、交班内容：１、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。

2、新病人：报告病人入院或转入的原因（主诉）、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。

3、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、手术部位脏器功能等。

4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。

5、术后或产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12小时自解小便后。

6、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。

体温单的书写规范临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。

有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。

而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。

一般体温单的书写规范如下：1。

(1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。

住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日,每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。

（2）40℃－42℃之间的记录：40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。

在相应时间栏内，用蓝(黑)墨水笔纵向填写,其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制.转入时间由转入科室填写.每字占一格.如：入出分转死院院娩入亡二十八十时时时一十三二时分十十八分分分在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。

转科由转出科室填写,并注明转往何科。

转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示.40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述.a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。

第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上.若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线,再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。

例如:术后日数:（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。

手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

b。

填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴;以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止;如14日内再次手术,手术当日写手术⑵。

体温单的绘制一基本要求a测量体温、脉搏、呼吸和血压所获结果,按要求记录于体温单上。

体温单为表格式，以护士填写为主b 体温单一般以七天为一页,用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、死亡等时间，并记录患者的其它情况,如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。

c记录要求：数据正确，字迹清晰，符号要等大等圆,连线平直，达到准确、美观、整洁的目的。

二眉栏记录⒈眉栏用蓝黑色笔填写姓名、入院日期、科别、床号、住院号、周数.a入院日期:第一页的第一日应写年、月、日、,中间用点隔开（如2003.5。

30），其余六日不填年、月，只填日数；从第二页开始,每页的第一日均要写月、日；如在六日当中遇到新的月份或年度开始时，则应填月、日或年、月、日。

b。

床号、科别:填写入院时安排的床号、科室，有转床、转科，在原床号、科室后加“（)”号,并写明转往的床号、科室.例如:普外科(心内科），2床（3床）.c住院日数：用阿拉伯数字填写,由当天第一次绘制体温时,用蓝黑笔填写，从入院当天为第一天写“1"，连续写至出院当日。

转科患者的住院日数不间断。

d手术后日数填写“手术后日数”用红墨水笔,第一次手术当天不写，以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止;如14日内再次手术，则在原日数的后面加一斜线,再写上Ⅱ,二次手术的术后日数以同法表示。

例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ6/1 7/2 8/3 9/4 10/5第二张体温单续写手术后日数，以此类推。

三40℃－42℃之间的记录a 40℃－42℃横线之间用于记录患者入院、分娩、转入、出院、死亡时间.在相应时间栏内，用蓝黑墨水笔纵向填写,其中入院、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。

转入时间由转入科室填写。

入手出分转死院术院娩入亡二十八十时时时一十三二时分十十八分分分B 。

急诊科送病人直接入手术室者,由术后接收科室按照办理入院时间填写“入院时间。