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普通外科学主治医师专业知识章节复习重点腹部损伤第一节概论腹部损伤可分为开放性和闭合性两大类，开放性损伤有腹膜破损者为穿透伤，无腹膜破损者为非穿透伤。
其中投射物有人口、出口者为贯穿伤，有入口无出口者为盲管伤。
闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内脏损伤。
腹部损伤的严峻程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏等状况在很大程度上取决于暴力的强度、速度、着力部位和作用方向等因素。
临床表现：一般单纯腹壁损伤的症状和体征较轻，可表现为受伤部位痛苦，局限性腹壁肿胀、压痛，或有时可见皮下淤斑。
肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤主要临床表现为腹腔内(或腹膜后)出血，包括面色苍白、脉率加快，严峻时脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。
胃肠道、胆道、膀胧等空腔脏器裂开的主要临床表现是充满性腹膜炎。
除胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等)及稍后消失的全身性感染的`表现外，最为突出的是腹膜刺激征。
诊断：关键是确定是否有内脏的损伤，1.腹部有无损伤2.有无内脏损伤3.何种脏器损伤4.哪个脏器损伤5.有无剖腹探查指证。
一、开放性损伤的诊断要慎重考虑是否为穿透伤。
透伤诊断还应留意:①穿透伤的人口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或会阴;②有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但并不排解内脏损伤的可能;③穿透伤的人、出口与伤道不肯定呈直线，④伤口大小与伤情严峻程度不肯定成正比。
二、闭合性损伤诊断：1.有无内脏损伤(1)具体了解受伤史(2)全身系统检查和腹部重点检查(3)必要的化验和帮助检查(4)剖腹探查术。
2.什么脏器受到损伤，先确定是哪一类脏器受损，然后考虑详细脏器。
①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤;③有隔面腹膜刺激表现同侧肩部牵涉痛者，提示上腹脏器损伤，④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾裂开的可能;⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胧、尿道损伤的可能。
3.是否有多发性损伤①腹内某一脏器有多处裂开;②腹内有一个以上脏器受到损伤;③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤;④腹部以外损伤累及腹内脏器。
腹膜考分预测腹膜考分预测◆腹膜和腹膜腔的概念。
◆腹膜与脏器的关系。
◆小网膜的位置、分部。
◆大网膜的构成和功能。
◆系膜、韧带的构成。
◆直肠子宫陷凹的位置及意义。
一、腹膜和腹膜腔1.腹膜：覆盖于腹盆腔内面（壁腹膜）及腹盆腔脏器表面（脏腹膜）一层浆膜。
2.腹膜腔：壁腹膜和脏腹膜互相延续形成的不规则潜在腔隙称腹膜腔。
①男性腹膜腔为一封闭的腔隙；②女性腹膜腔则借输卵管腹腔口，经输卵管、子宫、阴道和阴道口与外界相通。
二、腹膜与脏器的关系1.腹膜内位器官：脏器几乎全部被腹膜覆盖。
如：空肠、回肠、盲肠、横结肠、脾、胃、阑尾、卵巢等。
记忆要诀：空回盲肠横结肠，脾胃阑尾和卵巢。
2.腹膜间位器官：脏器大部分被腹膜覆盖。
如：升结肠、降结肠、直肠上段、肝、胆、子宫和膀胱。
记忆要诀：升降结肠，直肠上，肝胆子宫和膀胱。
3.腹膜外位器官：脏器仅有小部分表面被腹膜覆盖。
如：十二指肠水平部、升部和降部，直肠中下段，输尿管、胰、肾、肾上腺等。
记忆要诀：十二水平及升降，直中，输胰肾，肾上。
A.肾B.睾丸C.卵巢D.胃E.子宫1.腹膜间位器官『正确答案』E『答案解析』升降结肠直肠上，肝胆子宫和膀胱。
2.腹膜外位器官『正确答案』A『答案解析』十二水平及升降，直中，输胰肾，肾上。
考点三、腹膜形成的结构（一）网膜1.大网膜：围裙状连于胃大弯与横结肠之间的四层腹膜。
内含血管脂肪和巨噬细胞，有“腹腔卫士”之称。
小儿较短，阑尾炎时易引起弥漫性腹膜炎。
2.小网膜：连于肝门、胃小弯、十二指肠上部双层腹膜。
肝十二指肠韧带后方为网膜孔。
3.网膜囊：小网膜后方和胃后壁与腹后壁之间的间隙。
（1）前壁为小网膜、胃后壁和大网膜前两层（或胃结肠韧带）（2）后壁为大网膜后两层、横结肠及其系膜，以及覆盖在胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜。
（3）上壁为肝尾状叶和膈下方的腹膜。
（4）下壁为大网膜前、后层的愈着处。
（5）左侧为脾、胃脾韧带和脾肾韧带。
（6）右侧借网膜孔与腹膜腔的其余部分相通。
腹膜大纲:A．掌握腹膜、腹膜壁层和脏层、腹膜腔的概念B．掌握腹膜内位器官、腹膜间位器官及腹膜外位器官C．掌握小网膜的位置和分部；掌握大网膜和网膜囊的位置和构成D．掌握各系膜的名称和附着E．了解韧带的构成及主要韧带的名称和位置F．掌握直肠膀胱陷凹和直肠子宫陷凹及肝肾隐窝的位置及临床意义G．了解腹壁膜下部的壁膜皱襞和陷窝要点：1.腹膜：为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，由间皮和少量结缔组织构成，呈半透明状。
2.壁腹膜、脏腹膜、腹膜腔：A衬于腹、盆腔壁的腹膜称为壁腹膜。
B由壁腹膜返折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜称为脏腹膜。
C壁腹膜和脏腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔。
男性腹膜腔为一封闭的腔隙；女性腹膜腔则借输卵管腹腔口，经输卵管、子宫、阴道与外界相通。
3.腹膜腔和腹腔在解剖学上的区别:：腹膜腔和腹腔在解剖学上是两个不同而又相关的概念。
腹腔是指骨盆上口以上，腹前壁和腹后壁之间的腔；骨盆上口以下与盆膈以上，腹前壁和腹后壁围成的腔为盆腔。
而腹膜腔则指脏腹膜和壁腹膜之间的潜在性腔隙，腔内仅含少量浆液。
实际上，腹膜腔是套在腹腔内，腹、盆腔脏器均位于腹腔之内、腹膜腔之外。
临床应用时，对腹膜腔和腹腔的区分常常并不严格，但有的手术（如对肾和膀胱的手术）常在腹膜外进行，并不需要通过腹膜腔.4. 腹膜内位、间位和外位器官：（一）腹膜内位器官：表面几乎都被腹膜所覆盖的器官为腹膜内位器官，有胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管。
（二）腹膜间位器官：表面大部分被腹膜覆盖的器官为腹膜间位器官，有肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、充盈的膀胱和直肠上段。
（三）腹膜外位器官：仅一面被腹膜覆盖的器官为腹膜外位器官，有肾、肾上腺、输尿管、空虚的膀胱、十二指肠降部、下部和升部、直肠中、下段及胰。
这些器官大多位于腹膜后间隙，临床上又称腹膜后位器官。
5.小网膜：是由肝门向下移行于胃小弯和十二指肠上部的双层腹膜结构。
腹膜一、选择题( 一 ) 单选题1 ．关于腹膜腔的正确说法是A. 由浆膜围成 B ．由粘膜围成 C ．由腹壁围成 D. 腹膜腔即腹腔 E ．由壁层腹膜和腹壁共同围成2 ．关于腹膜腔，错误的说法是A. 男性是封闭的 B ．女性可借输卵管、子宫、阴道等与外界相通 C. 腔内含有少量浆液D ．腔内含有胃、肠等器官E ．腔内不含有任何器官3 ．不属于腹膜形成的结构是A. 肝圆韧带 B ．小肠系膜 C ．肝镰状韧带 D. 大网膜 E ．小网膜4 ．属于腹膜形成的结构是A ．子宫阔韧带B ．子宫圆韧带 C. 胆囊窝 D ．子宫骶韧带 E ．肝圆韧带5 ．关于网膜囊的正确说法是A. 前壁是大网膜和胃的后壁 B ．后壁为覆盖在大、小肠表面的腹膜C ．不与腹膜腔相通 D. 前壁是小网膜、胃后壁和胃结肠韧带 E ．囊内有胰、左肾和左肾上腺等( 二 ) 多选题1 ．腹后壁的皱襞和隐窝是A. 肝肾隐窝B. 膀胱上窝C. 十二指肠上襞D. 乙状结肠间隐窝 E ．腹股沟外侧窝3 ．肝十二指肠韧带内有A. 胆囊管 B ．胆总管 C. 肝固有动脉 D ．胰管 E. 肝门静脉4 ．不属于腹膜形成的结构有A. 肝圆韧带 B ．膈结肠韧带 C ．肝镰状韧带 D ．肝十二指肠韧带 E ．静脉韧带5 ．属于小网膜的结构是A. 胃结肠韧带 B ．肝圆韧带 C ．肝胃韧带 D ．十二指肠降部 E ．肝十二指肠韧带二、填空题1 ．网膜孔的前界为肝十二指肠韧带，其内有三件重要结构，分别是 () 、 () 和() 。
2 ．腹膜腔以横结肠及其系膜为界，分为 () 和 () 。
3 ．肝十二指肠韧带的后方为 () ，由此可进入小网膜后方的 () 。
4 ．脾的韧带主要包括 () 、 () 、 () 和脾结肠韧带。
三、正误判断、改错题1 ．男、女性腹膜腔为一封闭性的囊状腔隙。
2 ．小肠系膜根，从第 1 腰椎体的左侧起，斜向右下延至右骶髂关节的前方。
3 ．小网膜是肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜皱襞。
第八章腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病考试重点总结腹膜炎及腹腔脓肿病因：绝大多数为继发性。
腹膜炎病因致病菌继发性腹膜炎最常见·空腔脏器穿孔（阑尾炎最常见，溃疡病其次）·外伤引起的腹壁或内脏破裂大肠杆菌最多见，此外还有克雷伯杆菌、变形杆菌、粪链球菌、产气杆菌、绿脓杆菌等自发性腹膜炎（补）·细菌直接感染腹膜导致（如肝硬化）溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌病理生理刺激物胃液对腹膜的刺激极为强烈，即刻发生化学性腹膜炎胆液胆汁中的某些胆盐成分有较强的毒性，容易并发厌氧菌感染血液刺激轻，间皮细胞含有纤维蛋白溶酶原激活因子，使腹腔内积血不易凝固；血红蛋白干扰免疫反应，故容易继发感染病理变化充血水肿大量液体渗出、纤维蛋白沉积→渗出液由清凉变成浑浊→脓性发展弥漫性化脓性腹膜炎；因肠管或大网膜包裹自行吸收/脓肿弥漫腹膜炎麻痹性肠梗阻+电解质紊乱继发性腹膜炎的常见病因临床表现症状腹痛●继发性腹膜炎的最主要症状——持续性全腹痛，原发部位明显●化学性腹膜炎所致之腹痛最为剧烈；腹腔出血所致之腹痛最轻消化道均有恶心和呕吐，开始反射性，后因感染中毒继发麻痹肠梗阻趋于频繁体征全身高热、脉搏加快腹部腹部压痛、腹肌紧张（化学性腹膜炎为板样强直）、反跳痛，腹胀是病情加重的一个重要标志（补）肠淤张腹部四个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到肠鸣音，腹膜炎的重要体征肛诊盆腔脏器有原发病灶时，指诊有压痛辅助检查WBC升高，常＞14×109/L以上。
危重者白细胞计数可不升高，N比例在0.85以上，可含有中毒颗粒。
穿刺液性质（补）腹腔穿刺物对应疾病草绿色透明腹水结核含食物残渣饱食后穿孔黄/浑/胆汁/无臭胃十二指肠穿孔稀薄、脓性，略有臭味急性阑尾炎穿孔不凝血腹腔内出血血性、胰淀粉酶含量高急性重症胰腺炎血性、臭味重绞窄性肠梗阻治疗原则一般治疗静脉输液纠正水、电解质及酸碱失衡，有休克先抗休克抗生素感染重－头孢+甲硝唑其它禁食、禁水，胃肠减压手术适应证原发病灶诊断不明或不排除腹腔内脏器坏死和穿孔、感染情况严重者；感染性休克者开口诊断不清者-右侧经腹直肌小切口操作A.开腹后尽量吸尽渗出液，最好不广泛探查（潜台词是？），原发灶争取去除B.局限性腹膜炎不宜冲洗C.弥漫性腹膜炎大量等渗盐水冲D.感染不严重+原发灶处理满意－无需放引流术后取半卧位+胃肠减压腹腔脓肿本质：脓液在腹腔内积聚，形成脓肿●腹部术后+呼吸问题+发热=膈下●腹部术后+直肠问题+发热=盆腔膈下脓肿盆腔脓肿病因平卧时最低，脓腔积聚腹腔最低位，脓液积聚临床特点①全身症状重②可刺激膈下产生胸膜炎（X线显示胸膜反应，患侧膈肌升高③常有直肠或膀胱刺激症状④腹部检查多阴性⑤直肠指检：肛管括约肌松弛，可触及向直肠腔内隆起、触痛或波动性的肿物治疗①经皮穿刺置管引流术（主要方法）适用：靠近体壁/局限性单房脓肿（80%可治愈）①非手术：脓肿小可用抗生素，坐浴灌肠等②肛门引流或后穹窿穿刺引流②切开引流术男性，60岁，阑尾切除术后第6天起上腹隐痛，伴发热、寒战，体温高达39.5℃，无腹泻。
外科主治医师-317专业实践能力-腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病［单选题］1.关于继发性急性腹膜炎的治疗正确的是A.以保守治疗为主的综合治疗B.以手术为主的综合治疗C.手术的目的是为了切除炎症部（江南博哥）分以达到消除炎症的目的D.休克的病人应该马上手术E.术后不应该放置引流以免引流物造成二次感染正确答案：B参考解析：掌握“急性腹膜炎”知识点。
［单选题］3.急性腹膜炎病人若无休克，应采取的体位是A.半卧位B.平卧位C.侧卧位D.头高脚低位E.坐位正确答案：A参考解析：急性腹膜炎患者应取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流;且可使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。
掌握“急性腹膜炎”知识点。
共享题干题女性患者，37岁，急性阑尾炎术后4天，出现腰部下坠不适，总有便意、排便不尽感；查体：T：38℃,脉快，直肠指诊触及向直肠内膨出的包块，有明显压痛。
［单选题］1初步考虑为A.盆腔脓肿B.直肠脓肿C.阑尾残端屡D.盆腔炎E.急性输卵管炎正确答案：A参考解析：盆腔脓肿多继发于腹部手术后或下腹部感染，主要表现是直肠刺激征：排便不尽，腰部下坠，里急后重等，直肠指诊可触及有压痛的包块。
掌握“腹腔脓肿”知识点。
［多选题］2.下一步检查包括A.血常规B.血清C反应蛋白C.B超D.X线E.CTF.穿刺正确答案：ABCDEF参考解析：血常规白细胞可增高或正常，血沉多加快，可40mm∕h,血清C-反应蛋白值增高16πιg∕1;B型超声表现为盆腔内圆形或片状的无回声区，大部分边界不清楚，内可见点、斑状及条索状中等回声或弱回声。
排空小便后可探及液平段；立位腹部平片：盆腔脓肿除一般腹腔脓肿所表现的脓腔内液平面和反射性肠淤胀、肠粘连、以及盆壁脂肪线模糊或消失外，其特点是侧位观察能骨前直肠不充气，如有气体则直肠-部骨间距超过15πι∏b或周围有受压征象，/餐或领灌肠见盲肠和乙状结肠均有挛缩，水肿征象，造影剂迅速通过，局部皱裳增厚；CT扫描：盆腔脓肿多发生于直肠周围，盆外侧陷凹及子宫直肠陷凹内，依原发灶不同，脓肿可偏于一处脓肿壁增厚毛糙，如有液化，中心为低密度。
一、名词解释
1、肾蒂：肾内侧缘中部的凹陷称为肾门，为肾的血管，神经，淋巴管，肾盂出入肾的门户，出入肾门的诸结构被纤维结缔组织包裹称为肾蒂。
2、脊肋角：指腹后壁位于第十二肋下缘与竖脊肌外缘的交角处。
二、问答
1、左、右肾内侧、前、下毗邻器官有哪些？
左肾：前面上部为胃，中部有胰横过，下部为空场袢及结肠左曲，
右肾：上方为肝右叶，下部为结肠右曲，内侧部为十二肠降部。
2、肾蒂内各结构的位置关系如何？
由前向后为肾静脉，肾动脉，肾盂，
由上到下是肾动脉，肾静脉，肾盂
3、肾的被膜有哪些？由外向内分别是肾筋膜，脂肪囊，纤维囊
4、肾上腺的动脉名称及来源如何？
肾上腺上动脉来自膈下动脉
肾上腺中动脉来自腹主动脉
肾上腺下动脉来自肾动脉
5、腹主动脉分支有哪些？
不成对的脏支：腹腔干，肠系膜上、下动脉；成对的脏支：肾动脉，肾上腺中动脉，睾丸动脉（或卵巢动脉）壁支：膈下动脉，腰动脉，骶正中动脉6、下腔静脉属支有哪些？
髂总静脉，右睾丸（卵巢）动静脉，肾静脉，右肾上腺静脉，肝静脉，膈下静脉，腰静脉等。
第八单元腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病一、A21、女性，34岁，近2个月内出现低热，乏力，盗汗，20天前出现呕吐，腹胀，腹痛，便秘等症状，体重下降约3kg,查体；腹膨隆，腹壁韧，轻压痛，移动性浊音（+）。
辅助检查：腹部CT：肠系膜淋巴结肿大。
其最可能的诊断是A、急性结核性腹膜炎B、慢性结核性腹膜炎（粘连型）C、慢性结核性腹膜炎（腹水型）D、慢性结核性腹膜炎（包裹型）E、慢性结核性腹膜炎（混合型）2、男性，37岁，头晕，恶心呕吐2个月余，情绪激动时症状明显，查体BP160∕100mmHg,脐区偏左侧扪及质韧肿块，CT示腹膜后肿瘤，则病人最可能的诊断为A、恶性淋巴痛B、嗜铭细胞瘤C、精原细胞瘤D、腹腔黏液瘤E、神经母细胞瘤二、综合题1、患者，男性，47岁，因急性坏死性胰腺炎收住入院，入院后行保守治疗，于入院后第3天体温升高，腹痛加剧，伴有腹胀，腰大肌强直征（+）；B超检查提示阴性。
<1>、下一步的检查包括A、血常规B、尿常规C、X线D、CTE、静脉肾盂造影F、领剂消化道造影G、B超检查<2>、影像学：X线提示右肾有大量气体包绕，以下方为主，边缘清晰；CT提示右肾呈月弯状，肾周有等密度影，其周围有低密度气体和点状影，初步考虑A、肾周脓肿B、仔周假性囊肿C、肾囊肿D、肾癌E、腹膜后脓肿<3>、下述治疗原则叙述正确的是A、一旦腹膜后脓肿形成，应立即引流B、引流的途径常选择经腹引流C、可首先选择穿刺置管引流。
D、根据脓液细菌培养和药敏结果选用有效的抗生素E、应加强营养支持治疗，以利于改善患者的营养状况和免疫力2、患者，男性，50岁，平素身体健康，一个月前夜间平卧休息时触及腹腔内有一肿物，当时未做特殊处理，近一周来仰卧时感腹部有重压感，肿物进行性增大，遂来医院就诊；入院后查体：腹部可扪及一肿块,位于上腹部，柔软有囊性感，活动度较大，无压痛或有深在压痛，仰卧位时全腹叩诊呈浊音，仅两肋部或腰部呈鼓音，在深处听到肠鸣音，全腹有振水感，但无移动性浊音。
腹膜、网膜和腹膜后间隙疾病一、急性腹膜炎腹部体征视——腹式呼吸减弱甚至消失；触——弥漫性腹膜炎有全腹压痛和腹肌紧张，化学性腹膜炎引起的强烈刺激，可因腹肌高度紧张或强直，而表现为板状腹。
原发病灶部位的压痛和腹肌紧张更剧烈。
叩——腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音。
出现肠淤张时，可叩出鼓音。
肝浊音区缩小或消失——腹腔内有游离气体。
听——肠鸣音减弱，如在腹部四个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到，则可判定有肠淤张——腹膜炎的重要体征。
腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗液的性质——病因二、结核性腹膜炎1.病因：继发于身体其他部位的结核病灶。
结核菌侵犯腹膜的途径：肠结核经淋巴管或直接蔓延至腹腔；肺结核，经血行播散至腹膜。
2.临床表现局部——脐周或全腹隐痛不适，或者因腹水渐增而感到腹胀，也可出现慢性肠梗阻症状。
体格检查——明显的腹水征；如粘连较广腹部可有广泛的轻度压痛及特有的柔韧感；如形成包裹则可触及不规则的肿块，常有明显的压痛。
3.治疗无合并症——内科治疗。
出现合并症，特别是肠梗阻——外科治疗。
三、腹腔脓肿（详见专业知识）四、原发性腹膜肿瘤（一）腹膜假黏液瘤腹膜及腹腔内聚集大量黏液或胶冻样团块，罕见。
1.临床表现——腹壁扪诊有揉面感或如硬橡皮感。
2.处理原则——“侵袭性”反复“清除术”！（二）腹膜间皮细胞瘤良性：长大后——压迫症状——手术切除——预后好。
恶性：血性腹水——无论手术、腹腔内化疗或两者结合，效果均不佳。
五、大网膜疾病（一）大网膜扭转【专用】1.临表：突发腹部绞痛，持续性，逐渐加剧。
2.治疗：手术切除扭转的网膜。
（二）大网膜囊肿【详见专业知识】（三）大网膜粘连综合征【详见专业知识】六、肠系膜疾病【专用】（一）肠系膜囊肿和肿瘤1.分类：（1）囊肿包括：1）先天性发育异常：肠源性囊肿、皮样囊肿等；2）新生物：囊性淋巴瘤；3）寄生虫性囊肿；4）外伤性：出血性囊肿、炎性囊肿。
（2）肿瘤：实性肿物，多发生在小肠系膜。
1）恶性：占60%。
普通外科学(医学高级)：腹膜和腹腔感染考点巩固五1、单选女性，38岁。
下腹部隐痛不适2年，右下腹疼痛伴恶心，呕吐、发热12小时。
查体：T37.9℃。
右下腹局限性压痛、反跳痛、肌紧张明显。
血常规：WBC16×109/L（江南博哥），N88%。
尿常规（-）。
手术后第4天，患者出现下腹坠胀和里急后重症状。
首先要考虑的术后并发症是（）。
A.急性肠炎B.阑尾残端瘘C.盆腔积液D.肠间隙脓肿E.盆腔脓肿正确答案：E2、单选继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为（）。
A.金黄色葡萄球菌B.溶血性链球菌C.大肠埃希菌D.各种细菌混合E.铜绿假单胞菌正确答案：D参考解析：引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠埃希菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。
一般都是混合性感染，故毒性较强。
3、单选继发性腹膜炎有休克表现，应首选哪种治疗方法（）。
A.积极抗休克，不考虑手术治疗B.积极抗休克，如休克纠正则用非手术治疗C.积极抗休克的同时进行手术D.立即手术E.积极抗休克，如休克不能纠正应延缓手术正确答案：C4、多选引起继发性急性化脓性腹膜炎的常见原因是（）。
A.膜腔内器官穿孔B.腹腔内器官损伤破裂C.腹腔内器官炎症D.腹腔内手术污染E.女性生殖道细菌感染正确答案：A, B, C, D参考解析：应该明确的是由女性生殖道细菌感染所致的腹膜炎属原发性。
5、单选男性病人，32岁，转移性右下腹痛1天，腹痛加重伴发热8小时，体温38.9℃。
白细胞计数升高，全腹压痛反跳痛，以右下腹明显。
最可能的原因是（）。
A.急性胃十二指肠溃疡穿孔B.急性阑尾炎穿孔C.右输尿管结石伴泌尿系感染D.急性小肠炎E.急性化脓性胆囊炎正确答案：B参考解析：转移性右下腹痛及右下腹压痛提示阑尾炎，全腹压痛反跳痛提示病变已穿孔致腹膜炎。
6、单选男性，32岁。
间歇性上腹部隐痛伴反酸、嗳气5年，突然右上腹剧痛5小时。
查体：T37.2℃，P100次／分，R16次／分，BP130/80mmHg。
腹膜炎及腹腔脓肿病因：绝大多数为继发性。
腹膜炎病因致病菌继发性腹膜炎最常见·空腔脏器穿孔（阑尾炎最常见，溃疡病其次）·外伤引起的腹壁或内脏破裂大肠杆菌最多见，此外还有克雷伯杆菌、变形杆菌、粪链球菌、产气杆菌、绿脓杆菌等原发性腹膜炎（补）·细菌直接感染腹膜导致（如肝硬化）溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌病理生理刺激胃液对腹膜的刺激极为强烈，即刻发生化学性腹膜炎物胆液胆汁中的某些胆盐成分有较强的毒性，容易并发厌氧菌感染血液刺激轻，间皮细胞含有纤维蛋白溶酶原激活因子，使腹腔内积血不易凝固；血红蛋白干扰免疫反应，故容易继发感染病理变化充血水肿大量液体渗出、纤维蛋白沉积→渗出液由清凉变成浑浊→脓性发展弥漫性化脓性腹膜炎；因肠管或大网膜包裹自行吸收/脓肿弥漫腹膜炎麻痹性肠梗阻＋电解质紊乱继发性腹膜炎的常见病因临床表现症状腹痛●继发性腹膜炎的最主要症状——持续性全腹痛，原发部位明显●化学性腹膜炎所致之腹痛最为剧烈；腹腔出血所致之腹痛最轻消化道均有恶心和呕吐，开始反射性，后因感染中毒继发麻痹肠梗阻趋于频繁体征全身高热、脉搏加快腹部腹部压痛、腹肌紧张（化学性腹膜炎为板样强直）、反跳痛，腹胀是病情加重的一个重要标志（补）肠淤张腹部四个象限听诊总计5分钟以上仍不能听到肠鸣音，腹膜炎的重要体征肛诊盆腔脏器有原发病灶时，指诊有压痛辅助检查WBC升高，常＞14×109/L以上。
危重者白细胞计数可不升高，N比例在0.85以上，可含有中毒颗粒。
穿刺液性质（补）腹腔穿刺物对应疾病草绿色透明腹水结核含食物残渣饱食后穿孔黄/浑/胆汁/无臭胃十二指肠穿孔稀薄、脓性，略有臭味急性阑尾炎穿孔不凝血腹腔内出血血性、胰淀粉酶含量高急性重症胰腺炎血性、臭味重绞窄性肠梗阻治疗原则一般治疗静脉输液纠正水、电解质及酸碱失衡，有休克先抗休克抗生素感染重－头孢＋甲硝唑其它禁食、禁水，胃肠减压手术适应证原发病灶诊断不明或不排除腹腔内脏器坏死和穿孔、感染情况严重者；感染性休克者开口诊断不清者－右侧经腹直肌小切口操作A.开腹后尽量吸尽渗出液，最好不广泛探查（潜台词是？），原发灶争取去除B.局限性腹膜炎不宜冲洗C.弥漫性腹膜炎大量等渗盐水冲洗D.感染不严重＋原发灶处理满意－无需放引流管术后取半卧位＋胃肠减压腹腔脓肿本质：脓液在腹腔内积聚，形成脓肿●腹部术后＋呼吸问题＋发热＝膈下●腹部术后＋直肠问题＋发热＝盆腔膈下脓肿盆腔脓肿病因平卧时最低，脓腔积聚腹腔最低位，脓液积聚临床特点①全身症状重②可刺激膈下产生胸膜炎（X线显示胸膜反应，患侧膈肌升高）③常有直肠或膀胱刺激症状④腹部检查多阴性⑤直肠指检：肛管括约肌松弛，可触及向直肠腔内隆起、触痛或波动性的肿物治疗①经皮穿刺置管引流术（主要方法）适用：靠近体壁/局限性单房脓肿（80%可治愈）②切开引流术①非手术：脓肿小可用抗生素，坐浴灌肠等②肛门引流或后穹窿穿刺引流结核性腹膜炎1.病因结核性腹膜炎均继发于身体其他部位的结核病灶（肠结核蔓延或者肺结核血行途径）。
2.临床表现全身症状结核毒血症常见，主要是发热与盗汗腹痛早期不明显，以后可出现持续性隐痛或钝痛，多位于脐周、下腹，有时在全腹腹部触诊腹壁柔韧感腹水腹水以少量至中量多见腹部肿块多见于粘连型（并发肠梗阻）或干酪型（并发肠瘘），常位于脐周3.治疗原则无并发症的结核性腹膜炎属于内科治疗范畴，予抗结核药物是基本治疗方法。
适应证慢性不全性肠梗阻出现急性肠梗阻或非手术治疗数日无缓解术式原则根据粘连程度制定局部粘连切除粘连成团肠管＋端端吻合，若无法整块切除则侧侧吻合解除梗阻坏死灶清除干酪样组织病情危重或局部切除困难暂行梗阻近端肠管的插管造瘘包裹型结核性腹膜炎合并肠梗阻吸净包裹性积液，周围粘连分开，必要切除肠段肠瘘待局限后，再切除病变肠段或瘘管原发性腹膜肿瘤腹膜假黏液瘤（低度恶性）临床表现症状易出现腹痛、恶心、呕吐等症状，后期则常有腹胀、便秘、食欲缺乏、消瘦、腹部肿块、腹水等症状体征腹部膨隆，腹壁扪诊有柔面感或如硬橡皮感，来自卵巢者附件或子宫直肠陷凹内有肿物腹穿抽出黏性胶样物CT 了解黏液性物质的分布处理原则切除原发病灶，尽可能清除腹腔内的假性黏液瘤及取出黏液状物其它若遗留肿瘤组织，可放置化疗管（氟尿嘧啶），也可腹腔内抗癌药物治疗腹膜间皮细胞瘤1.临床表现良性纤维状型：常表现为局限的、生长缓慢的肿瘤，发生于盆腔腹膜机会较多，一般早期无症状，长大后可产生压迫症状。
恶性者：多呈弥散性肿瘤，腹壁往往比较紧张，有的可以出现血性腹水，确诊需要靠病理组织学检查。
2.治疗良性局限性的肿瘤切除后效果颇佳；弥散型者，无论手术或腹腔内化疗或两者结合，一般来说效果不佳。
大网膜疾病大网膜囊肿1.临床表现：一般无症状，多为腹部手术偶然发现，查体可触及无压痛、可移动肿块2.辅助检查：定位行CT3.治疗：手术切除效果良好大网膜扭转1.临表：突发腹部绞痛，持续性，逐渐加剧。
2.治疗：手术切除扭转的网膜。
大网膜粘连综合征临床表现胃肠道功能紊乱可出现恶心、食后呕吐、腹胀等横结肠梗阻症状便秘比较突出，也常有阵发性绞痛，改变体位、蜷曲侧卧往往可以缓解腹膜牵拉症状有腹内牵拉感，以致不敢伸直躯干，走路常呈弯腰状，钡餐：右半横结肠扩张、固定、蠕动功能紊乱以及钡剂排空延迟治疗手术适应证症状显著、病程长、明显影响健康和劳动者方式切除部分大网膜，解除对横结肠的压迫和牵拉肠系膜疾病（一）肠系膜囊肿和肿瘤1.分类：囊肿先天性发育异常肠源性囊肿、皮样囊肿等新生物囊性淋巴瘤寄生虫性囊肿－外伤性出血性囊肿、炎性囊肿肿瘤恶性占60%。
淋巴瘤最多见，另有纤维肉瘤、平滑肌肉瘤良性神经纤维瘤、纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤2.临表1）囊肿——儿童，肿瘤——成人。
2）囊肿和良性肿瘤：肿瘤增大、囊肿发生囊内出血或继发感染后，可出现隐痛或胀痛。
3）恶性肿瘤：腹痛、腹部肿物，伴食欲减退、消瘦、乏力。
4）体检：扪及腹部肿物。
肿瘤坏死破溃——急性腹膜炎体征。
破入肠道——消化道出血症状。
3.辅助检查X线钡餐：肠管受压移位，如肠壁僵硬、钡剂通过困难则有恶性肿瘤可能。
B超：辨别囊性/实性。
CT4.治疗1）孤立性囊肿：囊肿摘除术。
2）良性肿瘤：肿瘤切除术，较大者连同系膜和部分小肠一并切除。
3）恶性肿瘤：局限者根治术；发生转移者姑息性切除。
（二）肠系膜血管疾患（在小肠疾病详细叙述，略）1.病因及分类病因：肠系膜血管栓塞或血栓形成→肠系膜血管急性血循环障碍→肠管缺血并失去蠕动功能→肠坏死、腹膜炎分类（1）急性肠系膜上动脉闭塞（最常见原因）：多见于老年人（2）非闭塞性急性肠缺血（3）肠系膜上动脉血栓形成（4）慢性肠系膜血管闭塞缺血2.临床表现：肠系膜血管栓塞的性质、部位、范围及发病的急缓，临床表现各不一致。
肠系膜上动脉栓塞：患者既往多有冠心病或房颤史，起病急骤、进展快，剧烈的腹部绞痛，一般药物难以缓解。
肠系膜上动脉栓塞病史冠心病或房颤史起病冠心病或房颤史症状剧烈的腹部绞痛，药物难以缓解＋呕吐血性物体征较轻的体征与严重的症状不相称（急性肠缺血特征性表现）转归出现腹胀、压痛明显、肠鸣音消失说明肠坏死发生非闭塞性肠缺血起病过程较缓慢，如肠系膜上静脉血栓形成表现为逐渐加重的腹部不适、腹胀、食欲缺乏（持续1～2周）→突发剧烈腹痛、呕吐，可有腹泻与血便体征腹胀，有压痛及肌紧张，早期有肠鸣音活跃，以后肠鸣音减弱或消失3.辅助检查（1）腹部X线：可有肠胀气（2）腹穿：抽得血性液（3）DSA：不失为一种好的诊断与治疗的手段4.治疗（1）肠系膜血管栓塞预后不佳，死亡率很高。
（2）介入下尿激酶、链激酶溶栓。
（3）如患者出现腹膜刺激征——尽快破腹探查，手术切除坏死的肠管。
腹膜后疾病腹膜后出血（同前）病因外伤骨盆骨折及腰椎骨折（最多见）无外伤若出现腹膜后大出血，在老年人应首先想到动脉瘤破裂血管病变腹主动脉瘤破裂临床表现多数腹痛或背痛压迫血肿压迫神经和内脏可以引起神经性疼痛以及胃肠道、泌尿系功能紊乱直肠刺激盆腔腹膜后有血肿其它合并大出血休克，肠麻痹治疗情况备注单纯腹膜后少量出血能自行局限出血量多防治休克，抗感染十二指肠的损伤腹膜后出血并有积气、黄染腹膜后感染概述病因附近脏器炎症蔓延，或腹腔脏器损伤穿孔（结肠、肾、阑尾等）致病菌大肠埃希菌最常见临床表全身畏寒、发热、头痛、全身痛现局部腹部相当于感染部位有疼痛甚至肿胀、压痛；背部叩击痛（肾周围感染）。
可出现腰大肌刺激征，使患侧髋关节屈曲内旋治疗关键积极发现原发病灶和处理原发病灶脓肿形成B超定位，切开引流髂窝脓肿概述致病菌金葡为主，其次为链球菌和大肠埃希菌感染途径血行（疖、痈等）；淋巴（会阴部、肛部感染）临床表现全身发病急骤，伴寒战和高热（弛张型）。
脉率加速。
食欲缺乏、恶心呕吐、全身疲乏局部疼痛。
体检：腹股沟上外方触痛，可扪及硬结肿块，或有波动感。
髋关节屈曲挛缩治疗非手术早期切开引流脓肿形成腹膜后纤维化1.病因：与自身免疫及某些药物有关。
腹膜后纤维脂肪组织非特异性、非化脓性炎症→广泛纤维化→空腔脏器受压、梗阻。
最易受压——输尿管（75－80%），但不侵蚀输尿管管壁；其次是下腔静脉。
2.临床表现1）下腰部、下腹部钝痛感，伴疲乏、厌食、恶心、呕吐、体重下降等。
2）症状严重程度与尿毒症的发展一致，严重者可发展至无尿。
3）实验室：慢性肾功能不全表现。
4）静脉肾盂造影：肾盂积水、输尿管屈曲扩张。
3.治疗1）立即停用相关药物；2）早期：激素。
3）手术：松解受压严重的输尿管（多数需要）。
4）如及早发现并解除泌尿系梗阻，预后良好（由于其有自限倾向，可自发缓解）。
原发性腹膜后肿瘤临床表现占位症状腹部胀满感；肿瘤有内出血、坏死时，可突然增大，出现剧烈疼痛压迫症状胃肠道恶心、呕吐、直肠刺激症状泌尿道尿频、排尿急迫感、肾盂积水，甚至尿毒症神经疼痛，也可出现相应皮肤知觉减退、麻木静脉及淋巴管阴囊、下肢水肿和腹壁静脉曲张全身症状消耗性症状、嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺出现阵发性高血压体征肿块、腹水（恶性者）治疗手术多数手术，若复发，恶性度不高者可再手术放疗未分化癌、恶性淋巴瘤（1～3题共用题干）男性，38岁，突然出现上腹部剧烈疼痛波及全腹，患者面色苍白，出冷汗，全腹压痛并反跳痛、肌紧张。
1.为确定诊断首选的辅助检查是A.腹部CTB.腹部X线C.血清淀粉酶D.尿便常规E.血常规『正确答案』B2.首要诊断为哪种疾病A.急性阑尾炎B.急性胆囊炎C.急性胃肠炎D.急性胰腺炎E.上消化道穿孔并发腹膜炎『正确答案』E3.应进行下述哪些治疗A.密切观察病情，有感染征象时可手术探查B.立即剖腹探查C.适当应用抗生素及生长抑素类制剂D.大剂量应用抗生素E.禁食，胃肠减压『正确答案』B。
