预防胰十二指肠切除术后胰漏的研究进展

预防胰十二指肠切除术后胰漏的研究进展

胰十二指肠切除术是治疗胰头癌、壶腹周围癌的经典术式。胰漏是胰十二指肠切除术后最常见的死亡原因之一。如何预防胰漏是外科医生一直探索的课题，本文对预防胰十二指肠切除术后胰漏的研究进展作一综述。

Abstract：Pancreaticoduodenectomy is a classic procedure for the treatment of

carcinoma of the head of the pancreas and cancer around the ampulla.Pancreatic

leakage is one of the most common causes of death after

pancreaticoduodenectomy.How to prevent pancreatic leakage is a topic that surgeons

have been exploring.This article reviews the research progress of preventing

pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy.

Key words：Pancreaticoduodenectomy;Pancreatic leakage;Prevention

胰十二指腸切除术（pancreaticoduodenectomy）是治疗胰头癌、壶腹周围癌的经典术式。术后胰漏的发生率文献报道为0～60%不等，一旦发生胰漏，由此引起的腹腔感染、出血、多脏器功能衰竭等导致的病死率高达20%～50%，是胰十二指肠切除术后早期死亡的主要原因。如何预防胰漏是外科医生一直探索的课题。通读大量文献，各研究结论迥然不同，充满争议，梳理各研究，综述如下。

1 胰漏

依据国际胰漏小组（international study group on pancreatic fistula，ISGPF）对胰漏的定义：术后第3天或3天以上，从外科手术放置的引流管（或术后经皮引流放置的导管）中引出任何可计量的液体，淀粉酶含量高于正常血清淀粉酶含量上限的3倍。胰漏依严重程度分A、B、C三级。A级：未导致需要处置的临床后果;B级：引起需要处理的临床后果;C级：引起严重的临床症状[1，2]。B、C级胰漏统称为临床相关胰漏（clinically relevant POPF或clinically significant

POPF）。

2 胰漏的原因

胰漏的发生是多因素作用的结果，主要有：①技术因素如缝合欠佳导致吻合不可靠;②被胆肠液体激活的胰酶侵蚀和消化吻合口;③胰肠吻合部的空肠襻内因其远端引流不畅甚至梗阻而致消化液在此积聚并吻合口压力升高;④文献报道的其他可能的因素如吻合口张力高、血循环差、胰腺质地过软、胰管过细、胰液是否外引流、胰肠吻合方式、针眼渗漏、全身因素如高龄、低蛋白血症、肥胖、术中出血量、高胆红素血症、腹腔感染、术者经验、胰腺钩突是否完整切除、非相同组织间愈合能力差等。然而，只有胰腺质地较软、胰管直径≤3 mm 是比较公认的PD术后胰漏的独立危险因素[3，4]。

付强等[5]Meta分析提示胰十二指肠切除术后胰漏的发生与性别、年龄、有

无糖尿病、术中出血量、手术时间等无关。而术前高胆红素血症、低蛋白血症、胰管直径细小、胰肠吻合方式的选择、未放置胰管支撑引流、术后未使用生长抑素等是胰漏的危险因素。阿民布和等[6]采用其改进的胰管空肠黏膜吻合方法显著降低了胰漏的发生，认为胰肠吻合方式是影响胰瘘的独立危险因素。

3 预防胰漏

3.1缝线及缝合方法 程向东等[7]对81例PD术患者采用Kissing式胰肠吻合法，胰漏发生率为3.7%。其采用4-0 PDS线两层、连续法缝合胰腺和小肠：浆肌层与胰腺残端、浆肌层与胰腺包膜。PDS线缝合后基本不留针孔，也杜绝了针孔胰漏的可能。连续缝合能均匀分配缝线张力，减少对胰腺组织撕裂，有利于保证胰头局部的血供。

许朱定等[8]对53例PD术患者采用5-0 Prolene线连续缝合法行胰肠吻合，并于失功肠袢空肠腔内置入引流管引出体外行肠腔减压，术后无一例发生胰漏。

高峰等[9]应用4-0 Pro1ene线单层连续缝合胰肠吻合口，并于手术结束前就近剪裁一片宽约5 cm带血管大网膜片环形包裹胰肠吻合口，其胰漏发生率为4.1%。认为其优点是：①应用Prolene无创缝线，避免普通缝线造成的针眼渗漏问题;②应用连续缝合技术，避免反复推拉打结造成的胰腺组织撕裂损伤;③与间断缝合相比，连续缝合技术使胰肠吻合口张力连续分布，较为均匀、柔和，两侧对合较为严密。④大网膜包裹胰肠吻合口，可以增加局部血运，吸收清理局部积液，粘连封堵小渗漏，防止局部留存的胰液直接腐蚀门静脉或GDA断端引起的术后腹腔出血。3.2胰腺断面处理 胰腺切除术中断面被切断的横向或非垂直走行的小导管，也是发生胰漏的危险因素之一。尚培中等[10]利用红色石蕊试纸遇碱性胰液变蓝的特性，用以覆盖胰腺断面寻找被横断的胰腺小导管开口，定位后确切缝扎以减少胰漏。田夫等[11]强调胰腺断面U型缝合的重要性，一方面可以减少胰腺断面小胰管的外渗，另一方面可以减少胰腺创面术后出血。文献报道的较低胰漏发生率的PD术，大多对胰腺断面进行了缝扎。

3.3胰腺残端断面的吻合 目前临床上采用的有胰管空肠黏膜端侧吻合、胰空肠端端袖套式吻合，捆绑式胰肠吻合，胰肠端侧套入式吻合、胰胃吻合等。创新的方法五花八门，文献报道胰肠吻合的方法多达100多种，但目前没有公认的一种方法可以完全杜绝胰漏的发生。消化道重建方式以 Child 术式为主。颜丙松[12]等回顾性分析了胰管空肠黏膜吻合和捆绑式胰肠吻合两种不同胰肠吻合方式，发现术后两组胰漏的发生率无统计学差异。认为胰管直径≥3 mm适用胰管空肠黏膜吻合法，当胰管直径<3 mm时，胰管空肠黏膜吻合不够确切，会增加术后胰漏发生率，适用于捆绑式胰肠吻合法。

刘双海等[13]对22例胰十二指肠切除患者采用4-0可吸收线连续缝合法进行端侧套入式胰肠吻合，术后无胰漏发生。认为该方法适用于任何情况下的残余胰腺，肠壁切口完全可以根据胰腺残端大小而设定，可以避免端端套人式吻合因胰腺残端过大或过小而造成吻合口过紧或过松使吻合口愈合困难而发生胰漏，也可避免胰管细小时无法进行胰管空肠粘膜吻合的困境。

彭淑牖等[14]报道了150例捆绑式胰肠吻合术，无一例发生胰漏，但在该文中，并未提及其采用的胰漏的诊断标准，而目前广泛采用的是该文章发表之后的2005年发表的ISGPF对胰漏的定义。以此诊断标准，捆绑式胰肠吻合术胰漏发生率在其他中心均无法复制。该方法对于胰腺残端直径过大患者不适用。叶立青等[2]研究认为十二指肠切除术后采用捆绑式吻合方式并不能显著减低术后发生胰漏的风险。刘巍等[15]研究认为捆绑式胰肠吻合针对胰腺质软者具有优势;而对于胰管直径≥3 mm者建议采用胰管空肠黏膜吻合。李修成等[16]的Meta分析结果认为胰十二指肠切除术捆绑式胰肠吻合与常规胰肠吻合、胰管对黏膜端侧吻合与套入式胰肠吻合对术后胰漏的发生率的影响无差异。

崔忠等[17]报道其采用胰胃吻合的PD术后患者胰漏发生率为0.82%（2/245）。其主要手术方法包括胰胃吻合、将主胰管内支撑引流管放入胃空肠吻合口输出袢，距胆肠吻合口40 cm行结肠前胃空肠吻合，阻断胃肠吻合口输入襻，无功能空肠袢与胃空肠吻合口输出袢之间加Braun吻合。

吴金术[18]报道其行的1500例PD术，均采用套入式胰空肠端侧吻合，发生胰漏者仅12例（0.8%）。其认为成功的诀窍在于：胰导管外引流、T形管胆汁外引流，防止胰液酶原被胆汁激活成酶。术后配合使用生长抑素，抑制胰液分泌。

3.4胰管支撑管的放置 胰管支撑管放置与否、内引流还是外引流，目前仍有争议。王刚等[19]一项前瞻性随机对照研究显示，胰管支撑管外引流组胰漏发生率显著低于内引流组。而Jang JY等[20]的一项多中心随机对照试验结果却显示，胰管支撑管外引流组PD术后临床相关胰漏的发生率高于内引流组。Yamamoto T等[21]一项历史对照研究显示，对于主胰管直径≤3 mm的PD术患者，放置胰管支撑管内引流并不能降低术后胰漏的发生率。Zhao Y等[22]Meta研究显示PD术中胰管支撑管外引流与内引流两种方法术后胰漏等并发症发生率无显著差异。

很多文献主张胰管支撑管的肠腔端需放置于胆肠吻合口以远，李松岗等[23]报道采用较长的主胰管支撑管，将其远端置于空肠襻穿横结肠系膜处以远的肠腔内，与传统的较短的主胰管支撑管法比，可降低PD术后B、C级胰漏的发生率。

3.5胰腺空肠吻合口处肠袢内减压 卿德科等[3]认为胰肠吻合部的空肠襻内消化液（包括胆汁、胰液及少量肠液）积聚并吻合口压力升高才是产生胰肠吻合口漏或胰瘘最为关键的因素，消除这一关键原因即可从根本上预防其漏的产生。单纯引流胆汁或单纯引流胰液甚至双重引流出体外，虽然也有预防漏的作用，但由于其难以引流出胰肠吻合部的空肠襻内的肠液，因而其引流是不够充分的。其报道了64例在已放置胰管外引流的前提下，通过关腹前留置胰肠吻合口空肠襻内外引流管并术后持续负压外引流的PD术患者，术后无1例发生胰漏。而136例只放置胰管外引流的PD术患者，术后有12例发生胰漏（8.8%）。 郭宏伟等[24]报道了利用胆道镜经T管窦道置入一条乳胶管于胰腺空肠吻合口处肠袢内，行外引流而成功治愈一例PD术后严重胰漏的患者。胰腺空肠吻合口处肠袢内置管外引流尚可治愈胰漏，其预防胰漏的作用不言而喻。

3.6粘合剂的使用 Barakat O等[25]对75例PD术患者胰肠吻合口周围局部使用Dermabond皮肤粘合剂，与此前49例未使用Dermabond的PD术患者对比，其术后总体胰漏及临床相关胰漏的发生率显著低于后者（2.6% and 1.3% vs 22%

and 12%，P=0.001），認为胰肠吻合口周围局部应用Dermabond皮肤粘合剂可显著降低胰漏的发生率，尤其是降低胰管直径≤3 mm的高风险胰漏的PD术患者胰漏的发生率。

3.7生长抑素及其类似物的作用 Kurumboor P等[26]报道了一项前瞻性随机对照研究，将109例胰腺质软、胰管不扩张的PD术患者随机分为应用奥曲肽组（55例）与未使用奥曲肽组（54例），结果显示尽管应用奥曲肽组与未使用奥曲肽组相比有较低的胰漏发病率、术后并发症发生率及较短的住院时间的趋势，但两组间术后胰漏的发生率差异无统计学意义。

3.8乌司他丁的作用 Zhang H等[27]一项前瞻性随机双盲安慰剂对照试验结果显示，使用乌司他丁组的患者PD术后临床相关POPF（grade B+C）的发生率显著低于安慰剂组，乌司他丁可显著降低胰管直径（≤3mm）的患者PD术后发生胰漏的风险，认为乌司他丁在预防患者PD术后临床相关POPF方面具有保护作用。3.9營养 术前改善患者的营养状况，适时减黄可降低PD患者术后胰漏风险[15]。一项多中心随机对照试验结果显示，与PD术后全静脉营养组对比，PD术后早期鼻肠管肠内营养与术后总体并发症发生率升高相关，其术后胰漏的发病率及严重程度也显著增加，故PD术后不建议行早期鼻肠管肠内营养[28]。