心内科常见病例分析

病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。

“突发胸痛3小时”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。

（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。

（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。

（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。

工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

简要病史二：男性，68岁。

“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。

（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。

（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。

有无黑矇、晕厥。

（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不3、家族中有无类似病史者。

简要病史三：女性，45岁。

“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。

“突发胸痛3小时”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。

（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。

（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。

（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。

工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

简要病史二：男性，68岁。

“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。

（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。

（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。

有无黑矇、晕厥。

（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不良嗜好。

妊娠情况（女性）。

工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

简要病史三：女性，45岁。

“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。

心内科病例4冠状动脉粥样硬化性心脏病姓名：陆国华职业：自由职业性别：男单位: 饭店工作人员年龄：63岁住址：上海市大宁路婚姻：已婚病史陈述者：患者本人籍贯：上海入院日期：2012年09月07日民族：汉族记录日期：2012年09月07日11:25主诉：胸闷10余年，气急2年，加重5天。

现病史：患者自10余年前开始出现活动后胸闷，心前区明显，范围约手掌大小，持续10-20分钟左右，安静休息后缓解，无放射痛，当时无气急、心悸、无乏力，无黑朦晕厥，无双下肢水肿，患者未予重视，未正规就诊。

2年前，再发胸闷，性质同前，伴气急，走路500米左右感气急明显，有夜间阵发性呼吸困难，伴明显心悸、乏力，时有双下肢浮肿。

曾至“同济医院”就诊，行冠脉造影示：“冠心病三支病变，植入三枚支架”（具体不详），行心超检查示：“左心室扩大，左心室壁节段活动减弱，EF28%”，予扩血管、抗栓、稳定斑块、利尿治疗后症状缓解后出院。

术后长期服用“拜阿司匹林0.1 qd”，“地高辛0.125mg qd”，“万爽力20mg tid”，“立普妥20mg qn”，间断口服“利尿剂”。

近1年来，气急症状仍有反复发作。

5天前患者气促明显加重，休息时也无明显缓解，不能平卧，偶咳粉红色泡沫痰，伴纳差、腹胀，双下肢浮肿。

为求进一步诊治来我院急诊。

病程中无发热，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，门诊拟“冠心病，心功能不全”收住入院。

患者自患病以来，精神食欲差，睡眠差，大便正常，尿量少。

既往史：有糖尿病1年余，平素予以诺和灵N，早16U，自诉空腹血糖控制在8mmol/L左右。

否认肝炎、结核等传染病接触史。

否认高血压、慢支等慢性病史。

否认疫水疫区接触史。

否认其他重大手术外伤史，否认输血史。

否认食物药物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长期生活于上海，生活及饮食规律，否认疫水接触史，否认接触粉尘、毒物及放射性物质，否认烟、酒、特殊药物嗜好，否认冶游史。

心脏病发作病例分析
摘要
本文分析了一个心脏病发作的病例，包括患者背景信息、病史、症状、诊断、治疗和预后等方面。

通过对这一病例的分析，我们可
以更好地了解心脏病发作的临床表现和处理方法。

背景信息
患者：男性，55岁
既往病史：高血压、高血脂、糖尿病
病史
该患者于一周前出现心脏病发作症状，包括胸痛、气短和心悸等。

他曾就诊于当地医院，接受了心电图检查和血液生化检查。

症状
患者主要表现为胸痛，疼痛部位位于胸骨后，伴随着胸闷和压
迫感。

同时，他还出现了气短和心悸的症状。

诊断
通过心电图检查，患者被诊断为心肌梗死，即冠状动脉供血不
足导致心肌缺血坏死。

血液生化检查结果也支持了这一诊断。

治疗
患者被立即给予急救治疗，包括给予硝酸甘油等药物以扩张冠
状动脉、减轻心肌缺血；同时启动血栓溶解治疗以恢复血流。

此外，他还接受了抗凝治疗和抗心律失常药物。

预后
经过及时的治疗，患者的症状得到了明显缓解，心电图和血液
生化指标也逐渐恢复正常。

他被建议继续使用药物治疗，并进行定
期随访。

结论
这个心脏病发作的病例提醒我们，高血压、高血脂、糖尿病等
既往病史是心脏病发作的危险因素。

对于心梗患者，及时的诊断和
治疗至关重要。

合理使用药物，采取急救措施和血流重建治疗，可
以有效缓解症状并改善预后。

3例心内科详细教学查房病例分析【教学查房1】【一般资料】患者XXX,男性，70岁，离休干部。

【主诉】主因阵发性心悸26年，加重2天于02-11-28第15次入院。

【现病史】患者于1976年劳动中出现阵发性心悸、头晕乏力。

1980年体检中发现心电图异常，1988年5月在外院诊为冠心病，房颤。

以后曾先后14次在外院住院治疗。

诊断为冠心病，心肌病，房性早搏，室性早搏，心房扑动，心房颤动，阵发性室上性心动过速。

阵发性室性心动过速。

曾使用西地兰、地高辛、普鲁卡因酰胺、慢心律、心律平、利多卡因、氨酰心安、美多心安、乙胺碘呋酮等多种抗心律失常药物治疗。

曾先后因快速心律失常行体外同步直流电复律11次，功率150-300瓦/秒，均能转为窦性心律。

心悸发作时伴出冷汗，无明显心绞痛发作。

室速发作时伴有血压下降。

近5年发作常因咳嗽、打喷嚏、弯腰等诱发。

入院前抗心律失常药物为氨酰心安12.5mg,1/日，口服。

既往病史回顾：1962年曾行阑尾切除术。

典型心电图：1991年2月6日心房扑动用普鲁卡因酰胺转复前后心电图。

1992年2月27日心房扑动2:1传导使用150瓦/秒同步直流电复律前后心电图。

1995年1月19日室性心动过速心电图，1997年5月28日正常心电图。

1999年11月12日心电图：房性心动过速并隐匿性传导。

1990年8月20日部队医院心房调搏：采用分级递增单脉冲刺激（666-300ms）未见心动过速，房室结不应期370ms,未出现S2R2突然延长现象。

1990年11月9日外院心脏电生理检查：①心房扑动，频率250次/分。

②250ms房率已达。

房室结不应期A-H、H-V间期正常，可除外预激旁路引起的PSVT.③心室刺激未见旁路逆传，因患者不同意做心内膜心肌活检，故未做。

胸部X线：1990年3月31日外院X线胸片示心胸比例0.55.1992年2月外院X线胸片侧位片显示食道左房压迹。

心脏超声：1990年4月外院超声心动图：左房50-52,室间隔11-12,左室48-50,左室后壁10-11.1998年3月外院彩超室发现室壁膨出瘤。

一例急性心梗患者的病例分析患者基本信息：性别：女年龄：60岁主诉：胸痛、呼吸困难病史：患者有高血压、糖尿病和高血脂症的病史，并且长期吸烟。

患者在家中突然出现了持续性剧烈的胸痛，并且感到呼吸困难。

患者的家属立即将其送往医院急诊科就诊。

体格检查：一般情况：患者面色苍白，出汗明显，表情痛苦。

心率：110次/分钟呼吸频率：24次/分钟体温：36.8°C血压：160/100 mmHg心肺听诊：心动过速，心音强度减弱，第二心音分裂明显，肺部听诊无明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数轻度升高。

心肌酶谱（CK-MB、肌红蛋白）：升高心电图（ECG）：ST段抬高，T波倒置，提示心肌缺血。

冠脉造影：右冠狭窄95%，左冠狭窄75%。

诊断：据患者的临床表现、体格检查、实验室检查和冠脉造影结果，该患者被诊断为急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）。

治疗方案：在确认诊断后，立即给予以下治疗措施：1.加强监护：患者转入心内科重症监护室，密切观察生命体征，并进行心电监护。

2.给予氧气：为了改善心肌供氧，给予患者吸氧。

3.药物治疗：使用急性心肌梗死的常规药物，包括抗血小板药物（如阿司匹林）、硝酸甘油、β受体阻滞剂（如美托洛尔）等。

4.溶栓治疗：患者可以选择溶栓治疗，以尽快恢复冠脉的通畅。

5.心血管介入治疗：如果患者病情稳定、没有禁忌症，可以进行冠脉血管介入治疗（PCI），以恢复冠脉的通畅。

6.注意并发症的防治：密切观察患者的病情变化，预防和处理可能发生的并发症，如心律失常。

预后与转归：患者在接受治疗后症状逐渐减轻，胸痛和呼吸困难逐渐缓解。

经过2周的治疗和康复，患者病情稳定，心功能逐渐恢复。

然而，由于患者并发症的风险仍然存在，如心力衰竭、心律失常和再发心肌梗死等，因此需要定期随访和进一步治疗。

结论：急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，对患者的生命造成威胁。

及时的急救和治疗是关键，包括加强监护、给予氧气、药物治疗、溶栓治疗和心血管介入治疗等。

心内科发作性心悸、胸闷病例分析专题报告患者男性，53岁，主因“发作性心悸、胸闷2年余，加重3d”入院。

患者心悸、胸闷发作时多伴头晕、乏力及出汗，无黑朦、晕厥，症状持续1〜2min,休息后可缓解。

上述症状频繁发作。

24h动态心电图检查结果示：窦性心律；一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞；室性早搏1257个，有1阵室性心动过速（室速）和14次成对室性早搏（室早），有20阵室性二联律和2阵室性三联律；室上性早搏有1284个，有1阵房性心动过速（房速）；ST-T改变。

超声心动图检查示：左心房内径36mm,左心室内径55mm,右心房内径37mm,右心室内径30mm,左心室射血分数62.67%o右心室游离壁心肌变薄，近心尖段有心室游离壁运动幅度明显减低，室间隔略厚，约12mm,余节段室壁厚度及运动幅度未见异常。

各瓣膜形态未见异常。

彩色超声多普勒（CDFI）示：三尖瓣可见少量反流。

此后患者因发作性晕厥再次入院诊治。

入院后查心电图，结果见下图。

:「I—S~I—户LLH J L j TPΛ~'LL T W'""'L：CXJML J LL/V,解析患者的心电图；结合病史及其他辅助检查，最可能的诊断是？心电图要点窦性心律，心率75次∕min,一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，右胸导联T波倒置（Vl〜V3）；右胸导联（Vl〜V3）可见明显的Epsilon波。

病例分析既往24h动态心电图示24h室早＞500个，室速发作时心电图示起源点位于右心室流出道前壁；超声心动图提示右心室扩大，右心室游离壁心肌变薄，运动幅度减低。

患者曾行心脏核磁检查，结果示右心室壁内未见明确脂肪浸润。

该患者已达到2010年版ARVC诊断标准中3个主要条件和1个次要条件，致心律失常性右室心肌病（ArrhythmogenicRVcardiomyopathy,ARVC）诊断成立。