病历归档顺序

整理后出院病历顺序
人民医院出院病历归档整理顺序
一、姓名更正书
二、住院病案首页、附页
三、入院记录
四、病程记录（首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录）
五、术前讨论记录（术前小结）
六、手术审批单
七、手术同意书
八、麻醉同意书
九、麻醉术前访视记录
十、麻醉计划单
十一、手术安全核查记录
十二、手术风险评估表
十三、手术部位确认书
十四、手术清点记录
十五、麻醉记录
十六、手术记录
十七、麻醉术后访视记录
十八、术后病程记录（术后首次及术后所有病程记录）十九、出院记录
二十、死亡记录
二十一、死亡病例讨论记录
二十二、输血治疗知情同意书
二十三、特殊检查（特殊治疗）同意书（内植物同意书）二十四、医患沟通记录
二十五、治疗方案知情同意书
二十六、授权委托书
二十七、尸检报告单
二十八、会诊记录
二十九、病危（重）通知书
三十、病理资料
三十一、特检报告
三十二、辅助检查报告单
三十三、医学影像检查资料
三十四、体温单
三十五、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）
三十六、临床路径表单
三十七、首次护理评估单
三十八、护理计划单
三十九、护理记录单【病重（病危）患者护理记录】
四十、ADL评估单（护理分级评定量表）
四十一、护理安全知情告知书
四十二、压疮风险评估单（跌倒、坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评估单）。

归档病历整理顺序归档病历整理顺序一、住院病案首页、附页二、入院卡、死亡医学证明（粘贴于附页后）三、出院证、出院记录、出院指导四、入院记录、住院病程记录、病情评估记录（入院）、病情评估记录（出院）、病危通知书五、各种沟通记录、告知书、同意书、通知书、委托书六、输血评估七、手术及麻醉记录、表单（专指手术病人，详见附表1）八、待产记录、产程记录（专指产科病人）九、会诊记录单十、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录（详见附表2）十一、临床路径表单（包括医、护路径表单）十二、医嘱单：长期医嘱、临时医嘱十三、护理方面的表单入院患者护理评估表、护理记录单、护理计划单等十四、体温单（按页数顺序排列）十五、新生儿住院记录（专指产科）十六、住院患者擅自离院事项告知书、自动出院告知书等各种证明（转诊单（转诊治疗审批表）含外院有关病情资料及本院上次住院资料）死亡病人的门诊病历（由患者家属保管的可无）六、手术及麻醉记录、表单（包括介入手术表单）有手术操作的则按下列顺序排列：1.手术前：⑴手术风险评估记录表⑵手术知情同意书、沟通记录、签字书等2.麻醉中：附录一：麻醉术前访视及风险评估记录单附录二：麻醉知情及术后镇痛、有创操作同意书附录三：麻醉记录附录四：手术安全核查表附录五：术后随访记录单附录六：术后镇痛治疗记录单附录七：麻醉复苏室记录单⑶手术后术中医嘱单手术室护理记录单手术记录九、辅助检查报告、专科检查表及治疗记录⑴辅助检查报告a. 各类检查表、报告单（如、X线、CR、CT、心电、B超、MR、ECT、视野、听力、动态心电图、24小时血压等）b 病理检查报告单c.化验报告单常规化验报告单（血、尿、便常规）特殊化验报告单（生化、免疫和细菌培养等）⑵专科检查表及记录（如神经内科的各项检查表、糖尿病、心力衰竭等）。

归档病历顺序
1.住院病案首页2
2.死亡病例讨论记录
2.入院记录2
3.自费项目知情同意书
3.病程记录2
4.输血治疗知情同意书
4.疑难危重病例讨论记录25特殊检查同意书
5.授权委托书2
6.会诊记录单
6.术前讨论记录2
7.医患沟通记录
7.手术同意书28.病危（重）通知书
8.麻醉同意书29.病理资料
9.麻醉术前访视记录单30.辅助检查报告单
10.手术风险评估表31.医学影像检查资料
11.手术安全核查表32.体温单
12.手术护理记录单（物品清点）33.医嘱单
13.麻醉记录34.患者入院护理评估记录单
14.手术记录35.住院患者护理记录单
15.植入医疗器械使用登记表36.病重（病危）患者记录单
16.围手术期护理评估及交接单37.患者交接单
17.麻醉术后访视单38.血糖监测登记表
18.术后病程记录39.住院患者高危跌倒护理评估表
19.出院记录40.住院患者高危压疮评估表
20.死亡记录41.住院患者导管风险评估记录单
21.死亡医学证明书42.医院感染发生率调查表
43.病历质量评分表44.入院通知单。

病历归档流程规定
病历及时归档直接影响医疗信息统计上报的及时性,准确性；直接影响医院的医疗质量，服务质量。

为确保病历及时归档,经医疗质量管理委员会研究，院委会批准，现对病历归档流程做出如下规定，请各相关科室遵照执行。

一、病历归档时间：
病人出院后48小时内，病历必须归档，因病情的特殊情况不能归档者，科主任需向病案室说明情况，并配合填好病历首页协助病案室先行信息录入。

二、病历归档流程：
1、当日出院患者的病历，责任护士先行完善、整理。

2、当日或次日由六楼病区护士将出院病历及时送给管床医生，或经科主任转交。

3、各管床医生接到病历后，及时整理出院病历，整理完后交给科主任审核签字。

4、科主任审核完后管床医生交回病区护士长，由病区护士长整理装订病历。

5、最后整理完成的病历由病案室人员到病区取病历归档，并签字交接。

6、如病理报告未回者，报告单回来后，管床医生送报告单到病案室完善病历。

7、医务科每周来病案室取10本归档病历到医务科，进行病历质控。

8、在各级病历完善管理中发现上级医生的问题后，及时反馈并进行修改。

三、病历责任划分：
1、三位科主任为病历管理第一责任人，分别负责综合、妇科、内科病历的审核工作。

2、医务科、护理部负责监管，病历检查，质控评分。

3、病案室负责病历管理、归档，数据统计、上报卫生局及病案保管。

违反以上措施，病历不及时归档者，实行经济处罚，毎份病历扣20元。

病历归档顺序
1、住院病案首页；
2、出院记录(或死亡记录）；
3、入院记录；
4、病程记录；
5、术前小结单或术前讨论记录单；
6、各种授权委托书；
7、手术同意书；
8、麻醉同意书;
9、麻醉术前访视单；
10、手术风险评估表;
11、手术安全核查表;
12、手术护理记录单；
13、麻醉记录单；
14、麻醉记录；
15、手术记录单；
16、死亡讨论记录；
17、输血同意书；
18、特殊检查、特殊治疗知情同意书;
19、治疗知情同意书;
20、会诊记录;
21、病危（重）通知单
22、病理检查报告单；
23、辅助检查报告单；
24、医学影像检查资料；
25、体温单；
26、临时医嘱单；
27、长期医嘱单；
28、护理记录单。

病历排列顺序（5篇可选）第一篇：病历排列顺序病历排列顺序1.体温表（逆序）（8）劝阻住院患者外出告知书2.长期医嘱单（逆序）（9）自动出院或转院告知书3.临时医嘱单（逆序）（10）拒绝或放弃医学治疗告知书4.入院记录（再入院，多次入院记录）（11）目录外用药知情同意书5.产科入院记录10.铺助检查报告单（顺序）6.产前观察表（1）化验报告单7.分娩记录//产程记录（2）放射报告单【x线、CT、造影】8.病程记录（顺序）（3）心电图报告单（1）首次病程记录（4）内镜报告单（2）日常病程记录（5）超声报告单（3）上级医师查房记录（6）病理报告单（4）疑难病例讨论记录11.临床用血（5）术后首次病程记录（1）输血治疗知情同意书（6）交（接）班记录（2）输血治疗申请单（7）转科记录（3）输血记录单（8）阶段小结（4）输血不良反应回报单（9）抢救记录12.护理病历（10）有创诊疗操作或特殊检查治疗记录13.产科护理健康宣教（11）会诊记录14.一般护理记录（12）术前小结15.病危（重）护理记录单（顺序）（13）术前讨论记录16.病案首页（14）手术风险评估表17.出院记录（15）麻醉术前访视记录18.入院证（16）麻醉记录19.院内感染病例登记表（17）手术记录20.医患道德责任书（18）手术清点记录21.医德医风征求意见卡（19）手术安全核查记录22.门诊病例（20）麻醉术后访视记录23.既往住院病历或其他医院就诊资料9.知情同意书（告知书）24.行政文件（外单位来信、来函）等（1）医患谈话记录25.新生儿病例（2）病（危）重通知书（1）体温单（3）产科知情同意书（2）长期医嘱（4）授权委托书（3）临时医嘱（5）手术同意书（4）新生儿记录（6）麻醉同意书（5）新生儿疾病筛查知情同意书（7）特殊检查（治疗）同意书第二篇：病历排列顺序住院运行病历排列顺序1.体温单2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）3.入院记录4.病程记录5.疑难危重病例讨论记录6.授权委托书7.医患沟通记录8.自费项目知情同意书9.术前讨论记录 10.手术同意书 11.麻醉同意书 12.麻醉术前访视单 13.手术风险评估表 14.手术安全核查表15.手术护理记录单（手术物品清点记录）16.麻醉记录17.手术记录单18.植入医疗器械使用登记表 19.围手术期护理评估及交接单 20.麻醉术后访视单21.术后病程记录（另起一页）22.病重（病危）患者护理记录23.患者入院护理评估记录记录单24.住院患者护理记录单25.患者交接单26.血糖监测登记表27.住院患者高危跌倒护理评估表28.住院患者高危压疮评估——诺顿改良评分表29.住院患者导管风险评估记录单 30.出院记录 31.死亡记录32.输血治疗知情同意书33.特殊检查（特殊治疗）同意书 34.会诊记录单 35.病危（重）通知书 36.病理资料 37.辅助检查报告单 38.医学影像检查资料 39.医院感染发生率调查表 40.住院病历质量评定表 41.入院通知书归档病案装订顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.疑难危重病历讨论记录5.授权委托书6.术前讨论记录7.手术同意书8.麻醉同意书9.麻醉术前访视记录单 10.手术风险评估表 11.手术安全核查表12.手术护理记录单（手术物品清点记录）13.麻醉记录14.手术记录15.植入医疗器械使用登记表 16.围手术期护理评估及交接单 17.麻醉术后访视单18.术后病程记录（另起一页）19.出院记录 20.死亡记录21.死亡医学证明书（存根联）22.死亡病例讨论记录23.自费项目知情同意书 24.输血治疗知情同意书25.特殊检查（特殊治疗）同意书 26.会诊记录单 27.医患沟通记录28.病危（重）记录 29.病理资料 30.辅助检查报告单 31.医学影像检查资料 32.体温单 33.医嘱单34.患者入院护理评估记录单 35.住院患者护理记录单 36.病重（病危）患者护理记录 37.患者交接单 38.血糖监测登记表39.住院患者高危跌倒护理评估表40.住院患者高危压疮评估——诺顿改良评分表41.住院患者导管风险评估记录单 42.医院感染发生率调查表 43.归档病案质量评分表 44.入院通知单1同次住院多次手术，围手术期病历表格按手术时间先注：○后顺序分次排列。

归档病历排列顺序( 2 0 13. 1 2. 2 3)
通知
根据《医疗机构病历管理规定》（2013版）的通知对全院病历归
档顺序做以下调整：
1、住院病案首页
2、入院记录
3、病程记录（首次病程录、术前小结、术后首次病程录、术后病程录）
4、术前讨论记录
5、手术同意书
6麻醉同意书
7、麻醉术前访视记录、术后访视记录、全麻麻醉评分表
8、手术风险评估
9、手术安全核查记录
10、手术护理记录（顺序、包含手术清点记录）
11、麻醉记录
12、手术记录
13、出院记录
14、死亡记录
15、死亡病例讨论记录
16、输血治疗知情同意书
17、特殊检查（特殊治疗）同意书
18、会诊记录
19、病危（重）通知书。

病历档案归档流程
目标
本文档旨在介绍病历档案归档的流程，确保病历档案的安全性和可访问性。

流程概述
1. 确定归档目标：确定需要归档的病历档案范围和要求。

2. 文件整理：对病历档案进行分类和整理。

确保病历档案的完整性和准确性。

3. 文档扫描：将病历档案进行扫描，并生成电子版文档。

4. 文件归档：将纸质病历档案按照一定规则进行归档。

同时，将电子版文档存储在安全的电子档案系统中。

5. 档案索引：建立档案索引，方便快速检索和访问病历档案。

6. 档案保管：定期对病历档案进行检查和维护，确保档案的安全性和可读性。

7. 访问控制：建立访问控制机制，确保只有授权人员能够查阅病历档案。

8. 档案销毁：根据法律法规和保留周期，对病历档案进行安全销毁或转移。

注意事项
- 确保病历档案归档过程中的隐私和保密性。

- 定期备份电子版档案，确保数据的安全性和可恢复性。

- 建立灾难恢复计划，以防止档案的意外损失。

- 遵守相关法律法规，对病历档案进行合规管理。

以上为病历档案归档流程的简要说明，详细操作细节需要根据实际情况进行制定和执行。

归档病历整理顺序详细一、引言病历的整理是医疗工作中不可或缺的一环，它有助于医生更好地了解患者的病情、制定治疗方案和进行疾病预防。

本文将详细介绍归档病历的整理顺序，以帮助医务人员提高工作效率和病历管理的质量。

二、基本信息病历的整理应从患者的基本信息开始。

包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。

这些信息有助于确保患者的身份准确无误，并方便日后的沟通和联系。

三、主诉和现病史接下来，在病历中应详细记录患者的主诉和现病史。

主诉是患者自己对病情的描述，应详细记录患者的症状、持续时间、加重或缓解因素等。

现病史则是医生对患者病情的了解，包括病情起始时间、发展过程、既往治疗情况等。

这些信息对于医生判断病情、制定治疗方案至关重要。

四、既往史和过敏史除了主诉和现病史，病历中还需要记录患者的既往史和过敏史。

既往史包括患者的疾病史、手术史、服药史等，有助于医生了解患者的基础健康状况和可能的并发症风险。

过敏史则是记录患者对药物、食物或环境过敏的情况，以避免可能的过敏反应。

五、家族史和社会史在病历中，还需要记录患者的家族史和社会史。

家族史包括患者的家族成员是否有遗传性疾病或某种特定疾病的发病情况，有助于医生评估患者的遗传风险。

社会史包括患者的婚育史、职业史、饮食习惯、生活环境等，有助于医生了解患者的生活方式和可能的环境因素对疾病的影响。

六、体格检查在记录完患者的个人信息和病史后，病历中需要详细记录医生对患者进行的体格检查。

体格检查包括患者的身高、体重、血压、心率、呼吸音、腹部触诊等，这些信息有助于医生全面评估患者的身体状况和病情。

七、辅助检查在体格检查后，医生往往会根据具体情况进行一系列辅助检查，如血液检查、影像学检查、生化检查等。

在病历中，需要详细记录这些检查的结果，以提供给医生参考和对比，辅助诊断和治疗。

八、诊断和治疗计划在整理病历时，需要记录医生对患者的诊断和治疗计划。

诊断是医生对患者疾病的判断，应详细描述病情和可能的并发症。