神经损伤定位

脊髓损伤临床表现与诊断定位一、脊髓震荡与脊髓休克：1、脊髓震荡：脊髓损伤后出现短暂性功能抑制状态。

大体病理无明显器质性改变，显微镜下仅有少许水肿，神经细胞和神经纤维未见破坏现象。

临床表现为受伤后损伤平面以下立即出现迟缓性瘫痪，经过数小时至两天，脊髓功能即开始恢复，且日后不留任何神经系统的后遗症。

2、脊髓休克：脊髓遭受严重创伤和病理损害时即可发生功能的暂时性完全抑制，临床表现以迟缓性瘫痪为特征，各种脊髓反射包括病理反射消失及二便功能均丧失。

其全身性改变，主要可有低血压或心排出量降低，心动过缓，体温降低及呼吸功能障碍等。

脊髓休克在伤后立即发生，可持续数小时至数周。

儿童一般持续3-4天，成人多为3-6周。

脊髓损伤部位越低，其持续时间越短。

如腰、骶段脊髓休克期一般小于24小时。

出现球海绵体反射或肛门反射或足底跖反射是脊髓休克结束的标志。

脊髓休克期结束后，如果损伤平面以下仍然无运动和感觉，说明是完全性脊髓损伤。

二、脊髓损伤的纵向定位：从运动、感觉、反射和植物神经功能障碍的平面来判断损伤的节段。

（一）、颈脊髓损伤：1、第一、二脊髓损伤：病人多数立即死亡，能到医院就诊者只有下列神经病学改变：① 运动改变：第一、二颈神经发出纤维支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，当其受伤时，会影响这些肌肉功能。

② 感觉改变：第一、二颈神经的前支参与构成枕大神经、枕小神经及耳大神经。

当寰枢推骨折、脱位、齿状突骨折时，病人可感到耳部及枕部疼痛、麻木。

检查时可发现有局部痛觉过敏或减退。

2．第三颈脊髓损伤：该部位的脊髓支配膈肌及肋间肌，损伤后不能进行自主呼吸，伤员多于受伤后立即死亡。

常见的损伤原因为绞刑骨折，即第二至第三颈椎脱位，第二颈椎双侧椎弓骨折。

这种骨折脱位亦可因上部颈椎于过伸位受伤引起。

3．第四颈脊髓损伤：(1) 运动改变：病人为完全性四肢瘫痪。

膈肌受第三至第五颈神经支配，第四颈脊髓节段损伤后，创伤性反应也往往波及到第三颈神经，故病人的自主呼吸丧失。

神经系统疾病分析诊断一、分析诊断步骤1．定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。

2．定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。

是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。

3．定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。

（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等）A．血管性：急性起病，速达高峰。

B．感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。

少数暴发性起病，数小时至1天达高峰。

伴有感染症状。

C．脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解~复发。

D．变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如ALS、AD、PD等。

E．外伤性：明确外伤史。

F．肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。

G．遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。

H．发育异常。

二、分析诊断原则1．意义：定位诊断是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。

2．原则：神经系统疾病主要临床表现为感觉障碍和运动障碍，临床诊断多从此二大障碍着手分析。

三、神经系统疾病的症状特征1．缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。

2．释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。

3．刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。

4．断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。

如脑休克、脊髓休克等。

四、定位诊断的步骤1．归纳：根据病史以及查体所见，归纳提取感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。

2．分析：损伤哪些结构可导致出现这些感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。

3．定位：什么部位损伤最能满足临床所见的感觉障碍和/或运动障碍的结构基础（即在有限区域内能造成相关结构的同时损伤）。

根据中枢神经各部分外部形态和内部结构的特点，推测最为可能的损伤部位；并根据在神经系统不同部位损伤后临床表现的特点不同，推断损伤部位的高低（阐述做出定位诊断的理论基础）。

正中神经损伤损伤类型、病因、诱因、症状、检查治疗、功能锻炼及好发人群和预防措施正中神经起源于臂丛神经外侧束和内侧束，其中感觉神经纤维多来源于外侧束C6 和C7，运动神经纤维多来源于内侧束C8 和T1。

正中神经在上臂通常无分支，与肱动脉伴行；于肘部发出肌支支配旋前圆肌、掌长肌、指浅屈肌、桡侧腕屈肌等。

发出骨间前神经，支配食、中指指深屈肌及拇长屈肌、旋前方肌；经过腕管进入手部，分出数个肌支支配大鱼际肌和第1、2蚓状肌，感觉支支配腕掌侧、手掌、和挠侧三个半手指掌侧。

损伤类型正中神经损伤分为急性损伤和慢性损伤。

急性损伤有Seddon三级分类法和Sunderland五度分类，病因包括上肢开放伤、骨折脱位导致的急性正中神经卡压、牵拉、划破，甚至断裂等。

慢性损伤通常是正中神经的慢性卡压，最常见的是腕管综合征，其他包括旋前圆肌综合征、骨间前神经综合征等。

病因外伤导致急性正中神经损伤最常见，包括开放性和闭合性损伤，如骨折导致正中神经断裂。

局部肿物压迫、腕部机械重复性动作等可导致正中神经压迫、腕管综合征等慢性正中神经损伤。

急性正中神经损伤由于骨折、刀剑伤、碾压伤等突然外力或尖锐物体伤害。

慢性正中神经损伤由于不当体位或反复进行同一动作，使正中神经周围组织压力增加，逐渐压迫神经造成的正中神经损伤。

诱因劳动。

长期暴露于机械性重复性高的上肢活动或重体力劳动之下，尤以经常做前臂旋前、旋后动作的人，易于诱发上肢慢性损伤，导致正中神经损伤。

外伤。

骨质疏松的人，在外力作用下导致骨折进而损伤正中神经。

生育。

妊娠期和哺乳期妇女，激素水平的变化，易发生本病。

疾病。

患全身性风湿疾病或血液病的人，腕管内压力增高，导致易于罹患正中神经损伤。

症状不同部位损伤会表现出不同的感觉运动功能障碍。

急性损伤导致手部综合功能受损，包括抓、握、捏的力量及手部的感觉功能等都会受到影响。

高位正中神经损伤。

发生在上臂、肘关节附近的损伤，桡侧三个半手指出现感觉异常或麻木，旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、拇长屈肌及食、中指指深屈肌和旋前方肌功能全部或部分丧失，表现为以下运动功能缺如或减弱：前臂旋前、腕关节屈曲和挠偏、拇指指间关节屈曲、拇指外展、食中指近指间关节和远指间关节屈曲、掌指关节因为屈肌力量减弱而过伸。

神经损伤鉴定标准
神经损伤鉴定标准主要包括以下几个方面：
1. 临床表现：神经损伤患者的临床表现不同于正常人，表现为神经功能异常，如痛觉、触觉、运动功能受限等。

2. 神经电生理检查：神经电生理检查是一种可靠的神经损伤鉴定方法，包括电生理检查和神经肌肉检查。

通过这些检查可以确定神经损伤的严重程度和类型。

3. 影像学检查：X线、CT、MRI等影像学检查可显示神经损
伤的位置和程度，对于某些部位的神经损伤诊断具有较高的价值。

4. 凝视定位试验（Fixation test）：该试验是在显微镜下进行的，通过观察双眼在凝视一个物体时的角度差异来判断神经损伤的位置和程度。

综上所述，神经损伤的鉴定应综合采用临床表现、电生理检查、影像学检查和凝视定位试验等多种方法，以达到最准确的诊断效果。

臂丛神经损伤诊疗技术要点臂丛由C₅～Cg神经前支和T，神经前支所组成，C₅～C。

组成臂丛上干、C，独立形成臂丛中干，Cg～T₁组成臂丛下干。

每干又分前后2股，上干与中干前股合成外侧束，下干前股单独形成内侧束，3个干的后股共同组成后束。

外侧束分出胸前外侧神经、肌皮神经和正中神经外侧头。

内侧束分出胸前内侧神经、尺神经和正中神经内侧头，后束分出胸背神经、腋神经和桡神经。

此外，臂丛可发生多种变异，如C₄或T₂神经根的参与，需在临床诊疗中注意。

臂丛损伤多由暴力外伤导致，最常见的原因为对撞伤和牵拉伤。

高速运动中的头肩撞击及重物坠肩产生的头肩分离暴力常致上干损伤，而运输皮带对上肢水平位的持续牵拉常使C₈～T₁神经根或下干损伤。

临床上，有下列情况之一的应考虑臂丛损伤的存在：①上肢五大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）中任何两大神经支配肌功能的联合损伤（非同一平面的切割伤）；②手部三大神经（正中神经、尺神经、桡神经）中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）；③手部三大神经（正中神经、尺神经、桡神经）中任何一根合并肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）。

一、损伤类型（一）臂丛神经根损伤1.上臂丛神经损伤上臂丛（C₅～C₇）神经根受伤时，腋神经、肌皮神经、肩胛上下神经，以及肩胛背神经发生麻痹、桡神经与正中神经发生部分麻痹。

因此，下述肌肉如三角肌、肱二头肌、肱肌、肩胛下肌、大圆肌、冈上下肌、胸大肌（锁骨头部）、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、肱桡肌和旋后肌出现瘫痪，以及上述神经支配的某些肌肉如背阔肌、伸指总肌有部分瘫痪现象。

临床上主要表现为肩关节不能外展与上举，肘关节不能屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。

上肢伸面感觉大部分缺失，拇指感觉有减退，2～5手指、手部及前臂内侧感觉完全正常。

检查时可发现肩部肌肉萎缩，以三角肌为著，上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。

另外，前臂旋转也有障碍，手指活动尚属正常。

2.下臂丛神经根损伤下臂丛（Cg～T₁）神经根受伤时，尺神经、前臂及臂内侧皮神经、正中神经内侧根出现麻痹，正中神经外侧根与桡神经出现部分麻痹，因此，下述肌肉如尺侧腕屈肌、1～5指屈肌、大小鱼际肌群、全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪，而肱三头肌与指伸肌出现部分麻痹现象。

臂丛神经损伤臂丛神经损伤臂丛神经炎(paralytic brachial plexitis)又称神经痛性肌萎缩，病因未明，可能与感染、变态反应等有关。

主要表现以肩胛带肌为主的疼痛、无力和肌萎缩。

发病急，预后好。

颈椎骨关节病引起的臂丛损害不包括在内。

目录1、组成“555”第5－8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。

分根、干、股、束、支5部分。

有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。

臂丛包括5 根3干，C5 —C6 神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干；C7 组成中干；C8 —T1 形成下干。

（位于第1肋骨表面，每干长约1cm）。

每干又分成前后两股，（位于锁骨表面，每股长约1cm）；每股组成3 个束，束的长度约3cm，各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。

臂丛神经全长约15 cm，约150 000 根轴突。

臂丛位于活动范围较大的肩关节附近，邻近动脉，易造成臂丛神经损害。

2、分支见下表发出部位神经名称支配肌肉根部胸长神经 C567 前锯肌（还受3-7肋间神经支配）肩胛背神经 C345 肩胛提肌、大小菱形肌膈神经 C2345 膈肌斜角肌肌支颈长肌肌支 C5678 斜角肌、颈长肌干部肩胛上神经 C56 冈上肌、冈下肌锁骨下神经 C56 锁骨下肌束部外侧束胸前外侧神经C567 胸大肌锁骨部肌皮神经C567 肱肌、肱二头肌、前臂外侧皮肤感觉正中神经外侧头感觉内侧束正中神经内侧头运动胸前内侧神经C8T1 胸大肌胸肋部、胸小肌尺神经大部分手肌臂内侧皮神经臂内侧皮肤感觉前臂内侧皮神经前臂内侧皮肤感觉后侧束腋神经C56 小圆肌、三角肌、肩外侧皮肤感觉桡神经 C5678T1 肱三头肌、肘肌、旋后肌、肱桡肌、部分手外在肌肩胛下神经 C56 肩胛下肌、大圆肌胸背神经C7 背阔肌3、臂丛神经根的功能特点⑴ C5神经根：其纤维数为8 738～33 027 根，主要组成腋神经，支配三角肌，主管肩外展；主要组成肩胛上神经，支配冈上、冈下肌，主管肩上举；独立组成肩胛背神经，支配肩胛提肌。

常见神经损伤定位①挠神经损害：挠神经主要支配上肢伸肌肌群，损害后突出表现为手腕下垂，腕及手指不能伸直，感觉障碍仅见于拇、食指背侧小三角区。

高位损害时则上肢伸肌全瘫痪，前臂挠侧感觉亦受累。

如果是肘上损伤那么前臂中立位屈肘（肱桡肌）和桡侧伸腕（桡侧腕长、短伸肌）的动作明显受限或者出现功能障碍，出现垂腕状态和户口区麻木。

如果在肘下，则上述情况不明显，而主要是尺侧伸腕和伸指伸拇受限或者功能障碍。

垂腕状态下，可以有桡侧伸腕能够完成的体征肘下可以借助是否有旋后动作以及尺侧腕伸，各指背伸的功能检查进行进一步的定位诊断。

②尺神经损害：尺神经主要支配尺侧腕，指屈肌和骨间肌，损害后表现为掌屈力弱，小指活动和拇指内收不能，各指分开、拼拢不能，骨间肌、小鱼际肌萎缩而呈爪状。

③正中神经损害：正中神经属臂丛，掌长肌腱外侧行；此处浅表损伤，鱼际萎缩猿爪样。

正中神经主要支配前臂的旋前、掌屈、指屈和拇指对掌等肌肉，损害后出现前臂旋前困难，手腕外展屈曲以及第一、二、三指屈曲不能，鱼际肌明显萎缩形成“猿手”，伴第一至三指及无名指的挠侧感觉减退，早期可有灼性神经痛。

外伤及压迫性病多见。

腕部操作时主要表现为拇指运动障碍，见于腕管综合征。

④坐骨神经干损害：坐骨神经主要支配股后侧肌群和小腿肌肉，损伤后的主要特点有：沿坐骨神经走行（从臀部向股后、小腿后外侧）的放散性疼痛，股后侧肌群、小腿和足部肌力减退肌肉萎缩，致屈膝及伸屈足困难。

小腿外侧痛觉减退，牵拉坐骨神经时出现疼痛，故Kernig 征Laseque征等阳性。

多见于炎症、梨状肌综合征等。

⑤腓总神经损伤：腓总神经支配下肢的腓骨肌及胫骨前肌群，损伤后出现足下垂（致行走呈跨阈步态），足、趾不能背屈，足不能转向外侧，小腿前外侧肌肉萎缩，小腿前外侧及足背皮肤感觉障碍。

常见于外伤。