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医院感染管理质量督查持续改进反馈表(2篇)医院感染管理质量督查持续改进反馈表（第一篇）一、基本信息督查时间：2023年10月1日至2023年10月31日督查部门：医院感染管理科督查人员：张三、李四、王五督查范围：全院各科室二、督查目的本次督查旨在全面评估医院感染管理工作的现状，发现存在的问题，提出改进措施，确保医院感染管理质量持续提升，保障患者和医务人员的健康安全。
三、督查内容1. 感染管理制度及流程制度完善情况：检查各科室是否按照医院感染管理制度要求，制定了相应的科室内部管理制度。
流程执行情况：评估各项感染管理流程在实际操作中的执行情况，包括手卫生、消毒隔离、医疗废物处理等。
2. 手卫生管理设施配备：检查各科室手卫生设施的配备情况，如洗手池、干手设施、手消毒剂等。
执行情况：通过现场观察和记录，评估医务人员手卫生执行情况，包括洗手时机、洗手方法等。
3. 消毒隔离措施环境消毒：检查病房、手术室、治疗室等环境的消毒记录和消毒效果。
隔离措施：评估对疑似或确诊感染患者的隔离措施执行情况，包括隔离病房的使用、防护用品的穿戴等。
4. 医疗废物管理分类收集：检查医疗废物的分类收集情况，是否按照规定进行分类。
处置流程：评估医疗废物的处置流程，包括暂存、转运、处置等环节。
5. 培训与教育培训记录：检查各科室感染管理培训的记录，包括培训内容、培训对象、培训频次等。
知晓率：通过问卷调查或现场提问，评估医务人员对感染管理知识的知晓率。
四、督查发现1. 感染管理制度及流程问题：部分科室内部管理制度不完善，缺乏具体的操作细则；部分流程执行不到位，如手卫生执行率较低。
建议：各科室应根据医院感染管理制度，结合实际情况，制定详细的内部管理制度；加强流程执行的监督和考核。
2. 手卫生管理问题：部分科室手卫生设施不齐全，手消毒剂配备不足；医务人员手卫生执行率不高，尤其在繁忙时段。
建议：完善手卫生设施，确保每个诊疗区域都配备充足的手消毒剂；加强手卫生培训，提高医务人员的意识和执行力。
《医院感染质量检查反馈记录登记》检查时间：202x年1月3日抽查存在问题：一、医护人员进行护理治疗时未带口罩帽子二、医疗垃圾与生活垃圾分类不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。
三、消毒液、无菌物品使用未注明开启日期，无菌包布不清洁。
整改措施：一、医护人员进行护理治疗操作时，戴口罩帽子。
二、医疗垃圾与生活垃圾分类清楚，合理使用利器盒与垃圾袋。
三、消毒液、无菌物品使用时及时注明开启日期，保持无菌包布清洁。
持续改进措施：督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。
医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。
签字：李雪妮医院感染月检查反馈查检时间：202x年2月2日抽查存在问题：一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器未注明开启日期。
二、利器盒及一巾一带使用不规范，护士操作时未戴口罩。
整改措施：一、消毒液、无菌溶媒、无菌容器使用时注明开启日期。
二、利器盒密封使用，严格执行无菌操作制度。
持续改进措施：有关医院感染的培训和学习，不断提高管理水平。
组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。
严格监督执行无菌操作技术签字：李雪妮医院感染月检查反馈时间：202x年3月18日抽查存在问题：一、无菌包布未见本色，无菌持物钳有锈迹。
二、院感记录不全、无自查记录。
三、医疗垃圾与生活垃圾混淆。
整改措施：一、更换新的无菌包布与无菌持物钳三、院感记录及自查记录及时补齐。
三、定期对全体职工进行《医疗废物管理物权条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关知识的培训。
持续改进措施：监督、检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌操作常规等的实施情况。
督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。
签字：李雪妮医院感染月检查反馈时间：202x年4月14日科室：妇产科1负责人：卢晓雯存在问题：一、无菌区域不明确。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(二)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日2. 督查地点：____医院3. 督查人员：____、____、____、____4. 被督查部门：各临床科室、手术室、消毒供应室、检验科等二、督查内容1. 医院感染管理组织架构与职责（1）医院感染管理组织是否健全，职责分工是否明确；（2）医院感染管理规章制度是否完善，是否定期更新；（3）医院感染管理领导小组、各科室感染管理小组工作是否正常开展；（4）感染管理专职人员配备是否到位，工作能力是否满足需求；（5）对感染管理工作的重视程度及支持力度。
2. 医院感染预防与控制措施（1）手卫生设施及用品配备是否齐全，医护人员手卫生执行率；（2）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行情况；（3）医疗废物分类、收集、运输、处理是否符合规定；（4）一次性医疗用品管理情况；（5）医院环境卫生学监测情况，包括空气质量、物体表面、医护人员手部等；（6）多重耐药菌感染防控措施落实情况；（7）抗菌药物合理使用情况；（8）疫苗接种及血清学监测情况；（9）医院感染暴发应急预案制定及演练情况。
3. 医院感染监测与报告（1）医院感染监测计划的制定与实施；（2）医院感染病例监测、统计分析及反馈；（3）医院感染暴发预警机制的建立与运行；（4）医院感染报告制度的执行情况；（5）对医院感染病例的追踪、调查及处理情况。
4. 医院感染知识与技能培训（1）医院感染知识与技能培训计划的制定与实施；（2）医护人员医院感染知识掌握情况；（3）医院感染防控技能操作培训及考核情况；（4）对新入职员工的医院感染培训情况。
5. 患者安全与满意度（1）患者身份识别制度的执行情况；（2）跌倒、压疮、导管相关感染等患者安全事件的防控措施；（3）患者满意度调查及反馈；（4）患者健康教育及沟通情况。
三、存在问题及改进措施1. 存在问题（1）医院感染管理组织架构不完善，职责分工不明确；（2）感染管理规章制度不健全，部分规定未及时更新；（3）感染管理专职人员配备不足，工作能力有待提高；（4）手卫生设施及用品配备不齐全，医护人员手卫生执行率较低；（5）无菌操作技术、消毒隔离技术等基本操作规范执行不到位；（6）医疗废物处理不规范；（7）医院感染监测与报告制度不完善，病例监测、报告不及时；（8）医院感染知识与技能培训不足，医护人员医院感染知识掌握不全面；（9）患者安全事件防控措施不力，患者满意度有待提高。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(一)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日 __时__分至____年__月__日__时__分2. 督查地点：_______（具体科室或区域）3. 督查人员：_______（组长）、_______、_______、_______、_______（组员）4. 被督查科室负责人：_______（签名）5. 督查方式：现场查看、查阅资料、访谈、操作考核等6. 督查内容：感染管理质量、感染预防控制措施、手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物使用等二、督查发现1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织设置是否合理：____是____否（2）感染管理组织成员职责明确：____是____否（3）感染管理组织工作制度健全：____是____否（4）感染管理组织工作落实情况：____是____否2. 感染预防控制措施（1）感染预防控制制度健全：____是____否（2）感染预防控制措施落实到位：____是____否（3）重点部门、重点环节感染预防控制措施得当：____是____否（4）感染预防控制知识培训与宣传教育：____是____否3. 手卫生（1）手卫生设施齐全：____是____否（2）手卫生操作规范：____是____否（3）手卫生依从性：____是____否（4）手卫生知识培训：____是____否4. 消毒隔离（1）消毒隔离制度健全：____是____否（2）消毒隔离措施落实到位：____是____否（3）消毒剂选用与浓度符合规范：____是____否（4）消毒设备正常运行：____是____否5. 医疗废物管理（1）医疗废物管理制度健全：____是____否（2）医疗废物分类收集：____是____否（3）医疗废物包装、转运、暂存符合规范：____是____否（4）医疗废物处置设施正常运行：____是____否6. 抗菌药物使用（1）抗菌药物使用管理制度健全：____是____否（2）抗菌药物合理使用：____是____否（3）抗菌药物使用培训与监督：____是____否（4）多重耐药菌感染防控：____是____否三、问题与改进措施1. 存在问题（1）感染管理组织架构不完善，缺乏专职人员。
院感科院感工作质量检查反馈记录一、检查背景与目的为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，院感科于具体日期对全院各科室的院感工作进行了全面检查。
本次检查旨在发现问题、解决问题，促进院感防控工作的持续改进。
二、检查范围与内容本次检查涵盖了医院的各个科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、手术室、供应室等。
检查内容主要包括以下几个方面：1、手卫生执行情况：包括医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的操作规范及依从性。
2、无菌操作执行情况：如无菌物品的使用、保存和处理，无菌技术操作的规范性等。
3、消毒与灭菌工作：包括环境消毒、医疗器械消毒灭菌的方法、频率和效果监测。
4、医疗废物管理：医疗废物的分类、收集、运输、暂存和处置是否符合相关规定。
5、多重耐药菌防控措施：包括隔离措施的落实、标识的使用、医务人员的防护等。
三、检查方法本次检查采用了现场查看、查阅资料、提问医务人员等多种方法。
检查人员深入科室，实地观察医务人员的工作流程，查阅相关记录和资料，并随机提问医务人员有关院感防控的知识和操作要点。
四、检查结果及存在问题（一）手卫生方面1、部分医务人员对手卫生的重要性认识不足，洗手依从性较低。
在繁忙的工作中，存在未按规定洗手或消毒手的情况。
2、手卫生设施配备不完善，部分科室的洗手池数量不足，洗手液、干手纸等消耗品补充不及时。
3、医务人员洗手方法不正确，未能严格按照“七步洗手法”进行操作。
（二）无菌操作方面1、个别科室在进行无菌操作时，未严格遵守无菌操作规程，如无菌物品存放不当、取用无菌物品时跨越无菌区等。
2、部分医务人员在进行侵入性操作时，未做到一人一用一灭菌，存在交叉感染的风险。
（三）消毒与灭菌方面1、部分科室环境消毒记录不完整，消毒频率未达到规定要求。
2、部分医疗器械消毒灭菌效果监测不规范，监测记录不齐全。
3、消毒灭菌设备维护保养不到位，存在设备故障未及时维修的情况。
（四）医疗废物管理方面1、医疗废物分类不准确，部分科室将生活垃圾混入医疗废物中。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表一、前言医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。
为了加强医院感染管理工作，提高感染控制水平，我们开展了医院感染管理质量督查活动。
现将本次督查情况进行总结，并提出持续改进措施。
二、督查背景1. 国家政策要求：根据我国卫生健康委员会相关规定，加强医院感染管理，预防和控制医院感染事件的发生。
2. 医院实际情况：近年来，医院感染事件时有发生，对患者的生命安全造成威胁，也影响了医院的声誉和医疗质量。
3. 提高医院感染管理水平：通过开展质量督查，查找问题，制定整改措施，持续改进医院感染管理工作。
三、督查内容1. 感染管理组织机构建设及制度落实（1）组织机构建设：检查医院感染管理组织机构是否完善，是否设有感染管理科、感染管理质量控制小组等。
（2）制度落实：检查医院感染管理制度是否完善，包括感染预防与控制、消毒隔离、手卫生、医疗废物处理等方面。
2. 感染病例监测与报告（1）病例监测：检查医院感染病例监测是否全面，包括医院感染病例的发现、报告、登记、分析等。
（2）报告制度：检查医院感染报告制度是否完善，是否及时向有关部门报告感染事件。
3. 消毒隔离措施（1）消毒剂使用：检查医院消毒剂使用是否规范，是否按照国家相关规定进行采购、储存、使用。
（2）消毒设备：检查医院消毒设备是否完好，是否定期进行检查、维修。
（3）隔离措施：检查医院隔离措施是否到位，包括隔离病区设置、隔离标识、隔离操作等。
4. 手卫生（1）手卫生设施：检查医院手卫生设施是否完善，包括洗手池、手消毒剂、干手器等。
（2）手卫生制度：检查医院手卫生制度是否落实，医护人员是否按照规定进行手卫生。
5. 医疗废物处理（1）分类收集：检查医院医疗废物是否按照规定进行分类收集，标识是否清晰。
（2）处理流程：检查医院医疗废物处理流程是否规范，包括交接、运输、储存、处置等。
四、督查情况分析1. 感染管理组织机构建设及制度落实：（1）优点：大部分医院感染管理组织机构完善，制度较为健全。
医院感染管理质量督查持续改进反馈表格一、基本信息1. 医院名称：____________________2. 检查日期：____________________3. 检查人员：____________________4. 被检查科室：____________________二、督查内容1. 医院感染管理组织机构及制度（1）组织机构完善程度：____________________（2）制度完善程度：____________________（3）感染管理培训情况：____________________（4）感染管理职责明确程度：____________________2. 感染管理措施（1）手卫生：①手卫生设施配备：____________________②手卫生执行情况：____________________③手卫生培训与宣传：____________________ （2）无菌操作：①无菌操作规范执行情况：____________________②无菌物品管理：____________________③无菌操作环境：____________________（3）消毒隔离：①消毒剂使用：____________________②消毒隔离措施执行：____________________③消毒隔离设施配备：____________________ （4）医疗废物处理：①医疗废物分类：____________________②医疗废物处理流程：____________________③医疗废物处理设施：____________________3. 感染监测（1）医院感染监测：①医院感染病例监测：____________________②医院感染暴发监测：____________________③医院感染监测数据分析：____________________ （2）环境卫生监测：①空气质量监测：____________________②水质监测：____________________③环境卫生监测频率：____________________4. 感染控制效果（1）医院感染发生率：____________________（2）医院感染控制措施落实：____________________（3）医院感染控制效果评价：____________________三、问题与改进措施1. 存在问题（1）组织机构与制度：①组织机构不完善：____________________②制度不健全：____________________③感染管理培训不足：____________________（2）感染管理措施：①手卫生：- 手卫生设施不足：____________________- 手卫生执行不到位：____________________- 手卫生培训与宣传不够：____________________②无菌操作：- 无菌操作规范执行不力：____________________ - 无菌物品管理不规范：____________________- 无菌操作环境不达标：____________________③消毒隔离：- 消毒剂使用不当：____________________- 消毒隔离措施执行不到位：____________________ - 消毒隔离设施不完善：____________________④医疗废物处理：- 医疗废物分类不清：____________________- 医疗废物处理流程不完善：____________________ - 医疗废物处理设施不足：____________________（3）感染监测：①医院感染监测：- 监测病例不全面：____________________- 监测数据不准确：____________________- 监测分析不深入：____________________②环境卫生监测：- 监测频率不足：____________________- 监测数据记录不完整：____________________- 监测设施不完善：____________________2. 改进措施（1）组织机构与制度：①完善组织机构：建立完善的感染管理组织架构，明确各级职责。
医院感染管理质量持续改进监测反馈表(二)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，关系到患者安全、医院声誉和可持续发展。
为了进一步加强医院感染管理，提高医疗质量，确保患者安全，我院积极开展医院感染管理质量持续改进工作。
本监测反馈表旨在总结我院在感染管理方面所取得的成果，分析存在的问题，并提出针对性的改进措施。
二、监测数据1. 医院感染发生情况（1）总体感染发生率：过去一年内，我院医院感染发生率为XX%，较去年同期下降XX%。
（2）各部位感染发生率：在过去一年内，我院呼吸系统感染发生率最高，为XX%；其次是泌尿系统感染，发生率为XX%；第三位是手术部位感染，发生率为XX%。
（3）病原体分布：我院医院感染主要病原体为细菌，占XX%；其次是病毒，占XX%；真菌占XX%。
2. 感染防控措施落实情况（1）手卫生：我院医护人员手卫生执行率为XX%，较去年同期提高XX%。
（2）无菌操作：过去一年内，我院无菌操作合格率为XX%，较去年同期提高XX%。
（3）消毒隔离：我院消毒隔离措施落实率为XX%，较去年同期提高XX%。
（4）抗菌药物合理使用：我院抗菌药物使用强度为XX%，较去年同期下降XX%。
三、存在的问题1. 部分医护人员对医院感染防控意识不足，对感染管理的重要性认识不够。
2. 部分科室感染防控措施落实不到位，如手卫生、无菌操作等。
3. 消毒隔离设施不完善，部分病区存在交叉感染的风险。
4. 抗菌药物使用存在不合理现象，如过度使用、联合使用等。
5. 医院感染监测体系不完善，对感染病例的发现、报告、分析及反馈机制有待加强。
四、改进措施1. 加强感染防控培训，提高医护人员对医院感染的认识，增强防控意识。
（1）定期组织感染防控知识培训，确保全体医护人员掌握感染防控知识。
（2）开展感染防控知识竞赛，激发医护人员学习兴趣，提高防控能力。
2. 完善感染防控措施，加强监督与检查，确保各项措施落实到位。
（1）加强手卫生设施建设，提高手卫生执行率。
院感科院感工作质量检查反馈记录为了进一步加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，院感科于_____（具体日期）对全院各科室的院感工作质量进行了全面检查。
本次检查旨在发现问题、解决问题，促进院感防控工作的持续改进。
现将检查情况及反馈记录如下：一、检查内容1、手卫生执行情况医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后等关键环节的洗手依从性。
手卫生设施的配备，包括洗手池、洗手液、干手设施等是否齐全、方便使用。
2、无菌操作规范检查医务人员在进行注射、采血、导尿等侵入性操作时是否严格遵守无菌操作原则。
无菌物品的存放、使用是否符合要求。
3、消毒与灭菌工作环境消毒，包括病房、治疗室、换药室等区域的清洁消毒是否到位。
医疗器械、设备的消毒与灭菌是否按照规定的程序和周期进行。
4、医疗废物管理医疗废物的分类、收集、运送、暂存等环节是否规范。
医疗废物交接记录是否完整。
5、多重耐药菌防控对多重耐药菌感染患者是否采取有效的隔离措施。
医务人员对多重耐药菌防控知识的掌握情况。
二、检查方法1、现场查看直接观察医务人员的操作过程，评估其手卫生执行情况和无菌操作规范。
查看科室的环境清洁消毒状况，检查消毒设备的运行和维护记录。
检查医疗废物存放处的设施和管理情况。
2、查阅资料查阅科室的院感培训记录、消毒灭菌监测记录、医疗废物交接记录等相关资料。
抽查医务人员对院感知识的掌握程度，通过提问、问卷等方式进行。
三、检查结果（一）手卫生执行情况1、大部分医务人员能够在接触患者前后洗手，但在接触患者周围环境后洗手依从性较差。
2、部分科室的干手设施损坏未及时维修，影响医务人员手卫生的执行。
3、个别医务人员洗手方法不正确，未严格按照七步洗手法进行。
（二）无菌操作规范1、总体情况较好，但仍有少数医务人员在进行侵入性操作时未严格戴口罩和帽子。
2、部分科室无菌物品存放不规范，存在过期未及时清理的现象。
（三）消毒与灭菌工作1、多数科室能够按照规定对环境进行消毒，但消毒记录不完整。
医院感染管理质量持续改进监测反馈表(一)一、前言医院感染管理是医疗质量的重要组成部分，关系到患者安全、医院声誉和医疗资源的合理利用。
为加强医院感染管理，提高医疗质量，根据国家卫生健康委员会相关要求，结合我院实际情况，制定本监测反馈表。
本表旨在全面、深入地了解我院感染管理现状，发现存在的问题，为持续改进提供依据。
二、监测指标1. 医院感染发病率（1）全院医院感染发病率：统计期内全院医院感染新发病例数占同期住院患者总数的比例。
（2）各科室医院感染发病率：统计期内各科室医院感染新发病例数占同期各科室住院患者总数的比例。
（3）不同病原体导致的医院感染发病率：统计期内各病原体导致的医院感染新发病例数占同期医院感染总病例数的比例。
2. 医院感染防控措施落实情况（1）手卫生依从性：抽查期内医护人员手卫生执行率。
（2）消毒灭菌合格率：对手术室、供应室、重症监护室等科室的消毒灭菌效果进行监测，计算合格率。
（3）隔离措施落实率：对疑似或确诊感染患者采取隔离措施的情况进行监测，计算落实率。
3. 抗菌药物使用情况（1）抗菌药物使用率：统计期内抗菌药物使用人次占同期住院患者总人次的比例。
（2）抗菌药物合理使用率：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，评估抗菌药物使用的合理性，计算合理使用率。
（3）多重耐药菌感染发生率：统计期内多重耐药菌感染新发病例数占同期医院感染总病例数的比例。
4. 医院感染暴发事件（1）医院感染暴发事件发生次数：统计期内医院感染暴发事件的发生次数。
（2）医院感染暴发事件调查处理情况：对发生的医院感染暴发事件进行调查处理，分析原因，制定整改措施。
三、监测结果1. 医院感染发病率（1）全院医院感染发病率：统计期内全院医院感染新发病例数为XXX例，占同期住院患者总数的比例为XX%。
（2）各科室医院感染发病率：统计期内各科室医院感染新发病例数及占比分别为：内科XX%，外科XX%，妇产科XX%，重症监护室XX%。
（3）不同病原体导致的医院感染发病率：统计期内各病原体导致的医院感染新发病例数及占比分别为：细菌XX%，病毒XX%，真菌XX%，其他XX%。
