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科室质量与安全管理持续改进记录册科室：年度： 2014新泰市第二人民医院目录医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 (3)科室质量与安全管理构架图 (4)科室质量与安全管理小组工作流程图 (5)科室质量与安全管理小组成员与职责 (6)二级质量与安全管理小组成员与职责 (7)2014年度科室质量与安全管理目标 (9)2014年度科室质量与安全管理工作计划 (11)每月医疗质量控制重点 (12)科室质量与安全管理小组活动记录（月） (13)科室质量与安全管理小组季度工作总结（第季度） (14)科室质量与安全管理小组半年工作总结 (15)科室质量与安全管理小组年度工作总结 (16)手术科室质量与安全管理指标统计分析表 (17)非手术科室质量与安全管理指标统计分析表 (20)科室质量与安全管理指标统计分析表（__月份） (23)科室质量与安全管理指标统计分析表（模板） (24)科室重点病种住院患者登记表 (26)科室重点手术住院患者登记表 (27)（）月份危重患者登记表 (28)（）月份抢救人次登记表 (29)（）月份死亡患者登记表 (30)（）月份运行病历检查记录表 (31)（）月份抗菌药物检查记录表 (32)（）月份特殊使用级抗菌药物应用登记表 (33)（）月份（）临床路径统计表 (34)（）月份输血病例检查记录表 (35)医院医疗质量与安全控制指标 (36)医疗质量与安全持续改进记录册填写要求1、医院质量控制体系：医院对科室医疗质量施行三级质控：质控科（院级）；医务科、护理部、院内感染科等（职能科室级）；科室质量与安全管理小组（科级）。
每月中旬分别依据医院医疗质量考核标准，对科室医疗质量情况进行检查。
2、科室质量与安全管理小组：科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小组，并设有科室专职质控员；可根据具体情况下设二级质量与安全管理小组（核心制度管理小组、病历质量管理小组、医疗风险防范管理小组等），对分管具体内容进行监督管理，做好相关指标的统计。
科室院感PDCA持续改进记录表1. 序言近年来，医院院感管理工作成为医院管理工作中的重要组成部分，为了更好地提高院感管理水平，不断改进工作质量，我科制定了院感PDCA持续改进记录表，旨在通过持续改进，保障患者的安全，提升医院的服务质量。
2. PDCA是什么？2.1 PDCA全称Plan Do Check Act，即计划、实施、检查、行动。
2.2 PDCA持续改进模式是一种由日本人Deming提出的管理方法，是一种基于实践经验的管理工具，适用于不确定性和复杂性较高的管理环境。
3. 院感PDCA持续改进记录表的内容3.1 记录表包括以下内容：3.1.1 问题描述：对院感管理工作中出现的问题进行详细描述；3.1.2 PDCA持续改进计划：对问题进行分析，制定相应的持续改进计划；3.1.3 持续改进实施情况记录：详细记录持续改进计划的实施情况；3.1.4 持续改进效果检查：对实施情况进行检查，评估持续改进效果。
4. 院感PDCA持续改进记录表的使用步骤4.1 填写问题描述：当发现院感管理工作中的问题时，首先需要详细描述和记录问题；4.2 制定持续改进计划：根据问题的具体情况，制定相应的持续改进计划；4.3 实施持续改进计划：根据制定的计划，按照时间节点和责任人进行实施；4.4 检查持续改进效果：在一定时间后，对持续改进计划的实施情况进行检查，评估持续改进效果。
5. 院感PDCA持续改进记录表的作用5.1 问题发现：帮助医务人员及时发现院感管理工作中存在的问题；5.2 持续改进：通过PDCA持续改进模式，对问题进行持续改进，提高工作质量；5.3 效果评估：对持续改进计划的实施情况和效果进行评估，为下一步的改进工作提供参考。
6. 实际应用案例6.1 某科室发现手术器械清洗不彻底，可能存在院感风险；6.2 制定持续改进计划：加强手术器械清洗培训，增加清洗次数；6.3 实施持续改进计划：培训医务人员，加强清洗工作；6.4 检查持续改进效果：定期抽查清洗情况，对效果进行评估。
科室质量与安全管理持续改进记录册科室：年度： 2015广昌县人民医院目录医疗质量与安全持续改进记录册填写要求 (3)科室质量与安全管理构架图 (4)科室质量与安全管理小组成员与职责 (5)二级质量与安全管理小组成员与职责 (6)2014年度科室质量与安全管理目标 (8)2014年度科室质量与安全管理工作计划 (10)每月医疗质量控制重点 (11)科室质量与安全管理小组活动记录（月） (12)科室质量与安全管理小组季度工作总结（第季度） (13)科室质量与安全管理小组半年工作总结 (14)科室质量与安全管理小组年度工作总结 (15)手术科室质量与安全管理指标统计分析表 (16)非手术科室质量与安全管理指标统计分析表 (19)科室质量与安全管理指标统计分析表（__月份） (21)（）月份危重患者登记表 (22)（）月份抢救人次登记表 (23)（）月份死亡患者登记表 (24)（）月份运行病历检查记录表 (25)（）月份抗菌药物检查记录表 (26)（）月份特殊使用级抗菌药物应用登记表 (27)（）月份（）临床路径统计表 (28)（）月份输血病例检查记录表 (29)广昌县人民医院质量与安全管理反馈记录。
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30 医院医疗质量与安全控制指标 (31)医疗质量与安全持续改进记录册填写要求1、医院质量控制体系：医院对科室医疗质量施行三级质控：质控科（院级）；医务科、护理部、院内感染科等（职能科室级）；科室质量与安全管理小组（科级）。
每月中旬分别依据医院医疗质量考核标准，对科室医疗质量情况进行检查。
2、科室质量与安全管理小组：科室成立以科主任为组长的一级质量与安全管理小组，并设有科室专职质控员；可根据具体情况下设二级质量与安全管理小组（核心制度管理小组、病历质量管理小组、医疗风险防范管理小组等），对分管具体内容进行监督管理，做好相关指标的统计。
3.分工：科室质量与安全管理小组对科室医疗质量与安全总体把握，并依据医院下发的医疗质量考核标准，负责每月全科医疗质量的自查；二级小组对分管项目具体负责，做好分管项目的培训、考核、监督、管理。
科室院感质量自查持续改进记录表一. 质量自查目标为了保障科室院感质量，提高患者就诊的安全性和满意度，我们制定了以下质量自查目标：1. 实施科室院感管控制度，确保各项院感防控措施的落实；2. 加强院感检测和诊断能力的培训和提高，提高院感感染检测的准确性；3. 建立完善的院感监测和上报系统，及时掌握和分析院感数据，指导科室质量改进工作；4. 持续改进科室院感质量，降低院感发生率；5. 提升科室员工的院感概念和质量意识，全员参与院感质量的建设。
二. 质量自查内容为了实现科室质量自查目标，我们制定了以下自查内容：1. 院感管控制度的落实情况；2. 院感防控设施和设备的维护情况；3. 院感感染检测能力的提升情况；4. 院感监测和上报系统的建立和使用情况；5. 院感发生率的评估和改进情况；6. 员工院感概念和质量意识的普及和培养情况。
三. 质量自查过程1. 院感管控制度的落实情况自查自查方式：查阅科室院感管理制度文件、检查台账和记录表、抽查患者病历、医嘱单等。
自查内容：1) 各类院感预防指南的制定和提供情况；2) 各项院感防控措施的制定和落实情况；3) 院感防控培训的开展情况；4) 院感相关文件（巡检记录、报告等）的整理和归档情况。
自查结果：1) 存在部分制度文件更新不及时的情况，需要进行整改；2) 部分科室人员对院感防控措施的执行不到位，需要提高培训力度并加强宣传；3) 院感相关文件整理和归档情况较好。
2. 院感防控设施和设备的维护情况自查自查方式：走访科室，查看设施和设备的使用情况。
自查内容：1) 洗手消毒设施的完好情况；2) 消毒杀菌设备的日常维护情况；3) 空气净化设备的运行情况；4) 床铺和床具的清洁和消毒情况。
自查结果：1) 洗手消毒设施使用正常，但部分科室使用频率较低，需要加强宣传；2) 消毒杀菌设备维护较好，但需要加强操作培训；3) 空气净化设备的清洁和维护存在不规范的情况，需要加强相关人员培训；4) 床铺和床具的清洁和消毒工作较规范。
遵义医学院附属口腔医院
住院部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
门诊部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
麻醉科医疗质量督查及持续改进年度季度得分
遵义医学院附属口腔医院
放射科医疗质量督查及持续改进
年度季度得分
遵义医学
院附属口
腔医院
检验医疗
质量督查
及持续改
进
得分
遵义医学院附属口腔医院
口腔病理科医疗质量督查及持续改进
年度季
度
得分
遵义医学院附属口腔医院
住院病历归档评价表。
院感科院感工作质量检查反馈记录一、检查背景与目的为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，院感科于具体日期对全院各科室的院感工作进行了全面检查。
本次检查旨在发现问题、解决问题，促进院感防控工作的持续改进。
二、检查范围与内容本次检查涵盖了医院的各个科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、手术室、供应室等。
检查内容主要包括以下几个方面：1、手卫生执行情况：包括医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的操作规范及依从性。
2、无菌操作执行情况：如无菌物品的使用、保存和处理，无菌技术操作的规范性等。
3、消毒与灭菌工作：包括环境消毒、医疗器械消毒灭菌的方法、频率和效果监测。
4、医疗废物管理：医疗废物的分类、收集、运输、暂存和处置是否符合相关规定。
5、多重耐药菌防控措施：包括隔离措施的落实、标识的使用、医务人员的防护等。
三、检查方法本次检查采用了现场查看、查阅资料、提问医务人员等多种方法。
检查人员深入科室，实地观察医务人员的工作流程，查阅相关记录和资料，并随机提问医务人员有关院感防控的知识和操作要点。
四、检查结果及存在问题（一）手卫生方面1、部分医务人员对手卫生的重要性认识不足，洗手依从性较低。
在繁忙的工作中，存在未按规定洗手或消毒手的情况。
2、手卫生设施配备不完善，部分科室的洗手池数量不足，洗手液、干手纸等消耗品补充不及时。
3、医务人员洗手方法不正确，未能严格按照“七步洗手法”进行操作。
（二）无菌操作方面1、个别科室在进行无菌操作时，未严格遵守无菌操作规程，如无菌物品存放不当、取用无菌物品时跨越无菌区等。
2、部分医务人员在进行侵入性操作时，未做到一人一用一灭菌，存在交叉感染的风险。
（三）消毒与灭菌方面1、部分科室环境消毒记录不完整，消毒频率未达到规定要求。
2、部分医疗器械消毒灭菌效果监测不规范，监测记录不齐全。
3、消毒灭菌设备维护保养不到位，存在设备故障未及时维修的情况。
（四）医疗废物管理方面1、医疗废物分类不准确，部分科室将生活垃圾混入医疗废物中。
院内感染质量管理与持续改进记录(检验科)院内感染质量管理与持续改进记录表检查日期。
检查部门。
存在问题。
1.工作环境污染，患者血液、体液及标本外溢等。
2.感染防护不到位，在操作中未严格执行操作程序和规范，穿戴不规范，工作人员穿着污染工作服出入休息室，实验过程中接听电话、填写资料，实验室内吃零食存在问题。
3.清理处理遗弃标本时，消毒不严格。
4.液体废弃物没有经过严格消毒达到无害化标准再排入下水道。
整改措施：1.加强环境消毒管理，实验室仪器、设备、器具摆放应当整齐，仪器之间有通风，清洁区与污染区严格区分开，清洁区与污染区之间物品不能混放，每天对空气、各种物体表面和地面进行常规消毒。
2.注意气溶胶污染，标本离心必须在开放实验室中进行，真空采血管需在生物安全柜中打开。
3.提高工作人员对医院感染工作及个人防护认识。
4.严格执行检验科操作规程，不得穿着污染工作服出入休息室，在实验过程中接听电话、填写资料，或在实验室内吃零食。
5.血液、体液等废弃标本，每100ml加入漂白粉5g搅拌后作用2-4小时倒入厕所或化粪池，粪便、血、痰液及其他固体标本，装入黄色垃圾袋中由专人负责回收。
整改期限：7天效果评价：复查时间。
负责人签字时间。
院感办签字。
迎检人员。
复查人。
检查日期。
检查部门。
存在问题。
1.房问布局不合理，工作区生活区划分不明确，物品摆放杂乱。
2.少数工作人员标准预防意识薄弱，对手的清洁消毒重视不够。
3.自我防护意识淡薄，检验工作中有时未戴手套。
整改措施：1.结合实际情况着重培训医院感染知识和职业暴露防护知识，强化消毒隔离和无菌操作，加强保护患者的职业道德教育和自我保护，加强普通性保护原则及医疗废物的正确处理的教育。
加强实验搴安全防护措施，及时清除溅出的血液和体液，安全处理患者的检查废物以防止污染环境口。
2.职责落实到人，建立科主任，感染质控员，全体检验人员和工人密切配合的交互管理模式，分工各有侧重：负责各自工作区的消毒工作，更换消毒液并监测浓度，作好记录。
