最新小儿腹泻护理病历

小儿腹泻护理病历【基本情况】患儿马微滢，男，280天大，因“腹泻四天”于2016-10-21日入院。

【简要病史】患儿于4天前无明显诱因出现腹泻，排黄色水渣样便，4-8次/日，量少至中等，约15-25g/次，无粘液脓血，病初有呕吐2天，为胃内容物，非喷射性，进食即吐，次数不详，昨日在我院门诊予静滴炎琥宁、维生素B6等对症治疗，无呕吐，仍有腹泻，无咳嗽、流涕，无鼻塞，无发热，无抽搐，无口干喜饮，小便量减少，今为进一步诊治再次来我院就诊收入院，患儿精神可，食欲、睡眠稍差。

【体格检查】入院时T36.5℃，P120次/分，R28次/分，体重7.5kg，BP:免测。

神志清醒，皮肤弹性可，眼窝稍凹陷，口唇干燥，无发绀；咽稍充血，双侧扁桃体未见肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率120次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛反应，无肌紧张，未触及包块，肝、脾肋下未触及。

肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。

四肢肌力、肌张力正常，双膝等生理反射正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】入院经皮血氧饱和度：98%。

人轮状病毒测定：弱阳性。

肾功：尿素氮:1.45mmol/L，肌酐:30.70Umol/L。

心肌酶谱：谷草转氨酶:51.30U/L，乳酸脱氢酶:403.00U/L，肌酸激酶同工酶:108.20U/L，羟丁酸脱氢酶:329.00U/L。

肝功无异常。

霍乱弧菌培养:无霍乱弧菌生长。

大便常规无异常。

尿常规无异常。

【简要病程记录】患者因“腹泻4天”入院，入院经治疗后仍有腹泻，排黄色稀烂便，4-5次/日，量少至中等，约15-20g/次，较前减少，无粘液、脓血，无呕吐，无发热，无口干喜饮，小便量正常，精神可，食欲、睡眠稍差。

体查：神清；皮肤弹性可，眼窝无凹陷，口唇无干燥，无发绀；咽稍充血，双侧扁桃体未见肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率120次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

小儿腹泻病史姓名：任柯宇性别：男年龄：4岁床号：80502主管医生：王丹责任护士：李平平主要病情：患儿以“腹泻、发热2天，精神差变天”为代主诉入院，入院时神志清，精神差，呼吸急促，皮肤弹性可，眼窝无凹陷，口唇稍干燥，大便每日10余次，为果酱或黄水样，有粘液及血丝，量中等，尿少。

治疗措施1、抗感染（静滴头孢曲松）2、补液3、灌肠主要检查阳性结果：CRP:100.28mg/L 肺炎支原体(+) 大便红细胞）（+）大便脓细胞（++）大便潜血（++）体络检查：患儿现精神好转，大便次数减少，每日4—6次，为黄色稀糊状大便，左手背部静脉留置针固定良好，周围皮肤无红肿。

护理问题1、腹泻—与喂养不当、感染导致肠道功能紊乱有关。

2、体液不足—与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。

3、体温过高—与肠道感染有关。

4、有皮肤完整性受损的危险—与大便次数增多刺激臀部皮肤有关。

5、潜在并发症—电解质紊乱护理措施1. 严格消毒隔离，防止感染传播按肠道感染病隔离，做好床边隔离，护理患儿前后要认真吸收，防止交叉感染。

2. 根据病情，补充体液（1）口服补液：用于轻、中度脱水及无呕吐或呕吐不剧烈且能口服的患儿，鼓励患儿少量多次口服ORS补液盐（2）静脉补液：①建立静脉通路，保证液体按计划输入，特别是重度脱水者，不许尽快（30分钟）补充血容量。

②按照先盐后糖、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾原则，补钾浓度应小于0.3%，每日补钾总量静脉点滴时间不应短于6~8小时，严禁直接静脉推注。

③每小时巡回记录输液量，必须根据病情调整输液速度，了解补液后第一次排尿时间，以估计疗效。

（3）正确记录24小时出入量。

3. 严密观察病情（1）监测体温变化：体温过高应给予患儿多喝水，擦干汗液，减少衣服，头枕冰袋等物理措施，做好口腔及皮肤护理。

（2）检测代谢性酸中毒表现“当患儿出现呼吸深快。

精神萎靡。

口唇樱红，血PH及CO2CP 下降时，应及时报告医师及使用碱性药物纠正。

儿童腹泻护理个案范文背景信息腹泻是指儿童排便次数增多，便质变稀，伴有腹胀、腹痛等症状的一种常见疾病。

常见的腹泻原因包括感染、饮食不当、肠道疾病等。

针对儿童腹泻，合理护理是非常重要的，可以帮助减轻症状、缩短疾病持续时间，促进儿童康复。

个案分析患者信息•姓名：小明•年龄：4岁•性别：男•主诉：腹泻、腹痛、食欲不振临床评估小明来院时血压、心率、体温均正常。

体检发现腹部轻度压痛，肠鸣音减弱，大便为水样便。

患儿情绪欠佳，嗜睡。

护理计划1.保持室温适宜：维持室内温度在23~25℃，保持空气流通，防止感染传播。

2.提供清淡易消化食物：给予孩子清淡的食物，如面汤、稀饭等，避免刺激性食物。

3.注意补充水分：儿童腹泻时容易脱水，要鼓励孩子多喝水，如喂奶、果汁等，同时提供含盐分的食物。

4.保持肛周干净：每次更换尿布或排便后，用温水和无刺激性湿纸巾擦拭肛周。

5.观察排便情况：每次排便后观察大便颜色、质地，如出现异常情况及时报告医生。

6.保持休息：提供良好的安静环境，尽量避免干扰，保证孩子充足的休息。

7.密切观察病情变化：注意观察小明的体温变化、病情进展，及时向医生报告。

8.教育家长正确护理：向小明家长提供关于腹泻护理的相关教育，包括正确的喂养方法、预防措施等。

护理效果分析在严格按照护理计划执行的情况下，小明的腹泻逐渐得到控制，大便恢复正常。

体温、心率和血压保持稳定，情绪也逐渐恢复。

通过持续观察和护理，小明的病情逐渐好转。

注意事项1.严格手卫生：护理人员在接触小明和处理排泄物之前，务必洗手、消毒手部，减少交叉感染的风险。

2.及时沟通：护理人员和医生、家属之间要保持及时沟通，及时反馈患儿的病情变化。

3.避免交叉感染：小明的衣物、床上用品等要进行分类清洗，避免交叉感染的发生。

4.合理用药：根据医生嘱执给予小明服药，注意用药剂量和用药时间。

结论通过对小明的腹泻患儿的护理，可以看到合理的护理措施能够帮助患儿康复。

针对儿童腹泻患儿的护理关键在于保持室温适宜、提供清淡易消化食物、补充水分、保持肛周清洁等。

腹泻的病历书写范文# 腹泻病历。

一、基本信息。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]二、就诊时间。

[年/月/日，X时X分]三、主诉。

“大夫啊，我这肚子可太不听话了，这两天就跟开了闸似的，一个劲儿地拉稀，拉得我都快没力气了。

”四、现病史。

患者自述大概从[X]天前开始出现腹泻症状。

最开始一天也就拉个[X]次，当时也没太在意，以为就是吃坏了肚子，寻思过会儿就能好。

结果呢，这肚子是越来越不争气，这两天拉得那叫一个频繁，每天都得跑厕所[X]次往上。

拉出来的大便就像水一样稀里哗啦的，而且有时候还感觉肚子里咕噜咕噜直响，就像有个小怪兽在里面捣乱似的。

这期间呢，也没吃啥特别的东西，就和平常一样吃饭。

不过患者回忆说，在腹泻前好像吃了点从街边小摊贩买的凉皮肉夹馍，当时吃的时候就觉得那凉皮有点不太新鲜，但嘴馋就没忍住。

除了腹泻，还觉得肚子有点隐隐作痛，不是那种特别剧烈的疼，就像是有人在肚子里轻轻地拧了一把，一阵一阵的。

整个人也感觉没什么劲儿，就像个泄了气的皮球，啥也不想干，就想躺着。

五、既往史。

患者既往身体还算可以，没有什么大毛病。

就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。

没有糖尿病、高血压这些慢性病，也没有做过什么大手术。

不过患者说自己肠胃一直有点敏感，吃点凉的或者不干净的东西就容易闹肚子，但像这次这么严重的腹泻还真是头一回。

六、个人史。

患者平时生活比较规律，每天[大概起床和睡觉时间]睡觉，[大概起床和睡觉时间]起床。

不抽烟，偶尔喝点小酒，但是量也不大，每次就喝个[X]两左右。

饮食方面，比较喜欢吃一些家常菜，像红烧肉、炒土豆丝之类的，也爱吃点小吃，比如这次惹祸的凉皮肉夹馍。

没有什么特殊的食物过敏史。

患者的工作环境也还不错，不是那种又脏又累容易接触病菌的地方。

七、家族史。

家族里没有遗传性疾病，父母身体都还比较健康，兄弟姐妹也没有类似经常腹泻的情况。

八、体格检查。

小儿腹泻护理查房范文一、查房目的。

今天我们进行小儿腹泻的护理查房，主要目的呢，就是看看咱们对小儿腹泻这一常见病症的护理工作做得咋样，有没有啥需要改进的地方，同时也让年轻护士们多学习学习相关知识和护理技巧。

二、病例介绍。

# （一）基本信息。

咱们这个小患儿啊，叫小明（化名），是个1岁半的小帅哥。

# （二）现病史。

这小家伙呢，3天前开始拉肚子，一天能拉个七八次，那便便啊，就像蛋花汤一样，稀稀的。

家长说一开始以为就是吃坏东西了，没太在意，可是这拉得越来越厉害，孩子精神也开始有点不好了，这才着急忙慌地把孩子送到咱们医院来。

# （三）既往史。

小明身体一直还不错，没啥重大疾病史，就是之前偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。

# （四）入院诊断。

小儿腹泻，轻度脱水。

三、护理评估。

# （一）身体状况评估。

1. 生命体征。

体温：入院的时候有点低热，37.8℃，不过这两天体温慢慢恢复正常了，这是个好现象。

呼吸：呼吸还算平稳，每分钟大概30次左右，和他这个年龄的正常范围差不多。

心率：心率稍微有点快，每分钟120次，可能是因为腹泻有点脱水，身体有点应激反应。

2. 脱水情况。

眼窝有点凹陷，这就是脱水的典型表现之一啊。

嘴唇也干干的，皮肤弹性比正常的时候差了些，轻轻捏一下，恢复得没那么快。

不过好在是轻度脱水，咱们只要护理得当，很快就能纠正过来。

3. 腹部情况。

肚子有点鼓鼓的，但是摸起来软软的，没有摸到硬块啥的。

肠鸣音比较活跃，咕噜咕噜响得厉害，这也符合腹泻时肠道蠕动加快的情况。

# （二）心理社会评估。

1. 患儿心理。

小明这孩子啊，因为身体不舒服，又到了一个陌生的环境，老是哭哭啼啼的。

这时候咱们护士姐姐就得特别有耐心，多哄哄他。

2. 家长心理。

家长那可是心急如焚啊，一直在旁边问这问那的。

咱们得理解家长的心情，多给他们讲解一些疾病知识和护理方法，让他们心里踏实点。

四、护理问题及措施。

# （一）腹泻。

1. 护理问题。

肠道功能紊乱，导致排便次数增多，性状改变。

小儿腹泻中医护理病案范文病案编号：2022-001患者信息：姓名：小明性别：男年龄：5岁初诊日期：2022年1月15日主诉：腹泻、食欲不振、体温升高就诊过程与诊断：1. 初步观察与询问病史患儿小明，男，5岁。

初步观察显示面颊潮红，精神萎靡，有腹泻现象。

询问发现，小明在前几天开始出现腹泻，伴有食欲不振和体温升高的症状。

经过详细的病史询问，得知患儿平时喜欢食用辛辣食物，且暴饮暴食的情况较为常见。

2. 中医辩证与治疗方案结合中医辩证思路，判断小明属于寒湿泄泻的证候。

治疗方案如下： - 中药方剂：根据小明的病情和辩证，开具了陈李济腹泻方。

主要成分包括连翘、黄连、生大黄等，以清热利湿、止泻为主要功效。

- 饮食调理：建议小明少食辛辣食物，同时增加吃些易消化的食物，如稀饭、小米粥等。

鼓励患儿多喝水，以补充体内的水分流失。

3. 治疗与观察小明按照医嘱进行治疗，服用中药方剂连续3天。

同时，对其腹泻情况进行观察。

在治疗过程中，医护人员对小明进行了全面的护理，确保他的休息充足，饮食健康。

4. 结果评估与病情转变在治疗期间，小明的腹泻情况逐渐好转。

后续观察显示小明的食欲逐渐恢复，体温恢复正常，腹泻症状减轻，精神状态也有所改善。

治疗结束时，小明已完全康复。

结论：通过中医辩证分析和针对性的治疗方案，患儿小明的腹泻得到有效控制和治疗。

同时，在病程中，对小明进行全面且细致的护理，确保了治疗效果的最大化。

通过此次案例，我们可以看到中医护理在治疗小儿腹泻中的重要性。

在今后的临床实践中，我们将继续借助中医辩证思路和治疗原则，为更多的患儿提供优质的护理服务。

儿科病例姓名胡小艺性别女年龄8月主诉：腹泻三天。

现病史：患儿三天前起无明显诱因出现腹泻，日解黄色蛋花汤样大便达十余次，量多，无粘液及脓血，伴呕吐，每日3-4次，为胃内容物，无咖啡渣样或胆汁样物，无陈发性哭闹，不发热，家长予“妈咪爱1包tid”治疗三天，效果不佳，今来我院求治，门诊查粪常规示：黄色蛋花汤样，余（-），发病以来，患儿精神萎糜，睡眠欠佳，吃奶少，小便量减少。

过去史：平素身体健康，无“菌痢，肝炎”等传染病接触史，无药物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：第1胎，第1产，足月顺产，母乳喂养，三个月抬头，六月坐。

预防接种：按序进行家族史：其父母非近亲结婚，否认有遗传病和家族病史。

体格检查：T 37.2℃, P 116次/分， R 32次/分， BP11/8kPa, 身高70cm, 体重8.5kg，一般情况：神志清营养中等面容急病容皮肤弹性稍差皮疹无浅表淋巴结：颈右侧可及绿豆大小淋巴结两枚腋窝未及腹股沟未及头部：前囱凹陷，囱门大小 2.5×2.5cm, 眼眼窝凹陷，瞳孔大小相等，光反应存在，耳无分泌物，鼻无鼻扇口腔：颊粘膜干燥，咽不红，扁桃体大小（Ⅰ√、Ⅱ、Ⅲ）颈部：软√、有抵抗无，气管居中，颈静脉怒张（有、无√）甲状腺不肿大胸部：胸廓无畸形心脏：望心尖搏动在左乳线外1cm处，触无震颤，叩左心界在左乳线外1cm处，听心率116次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。

肺部：望呼吸运动对称，触语颤正常，叩清音，听无干湿罗音。

腹部：望平坦，触软，无包块，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，叩呈鼓音，听肠鸣亢进，10-15次/分。

四肢脊柱：无畸形肛门外生殖器：无异常神经系统：膝反射减弱，克氏征阴性，布氏征阴性，巴氏征阴性实验室检查血常规：WBC9.0×109/L，N0.48，L0.57 M0.05，Hb110g/L，PLT239×109/L，大便常规：黄、蛋花汤样，余（-）小便常规：淡黄、清、余（-）专科特殊检查（胸透等）大便培养：阴性大便轮状病毒抗原：阴性血钾：3.5mmol/L钠：132 mmol/L，氯：95 mmol/L入院初步诊断：腹泻病伴中度脱水入院治疗过程：入院后予止泻、补液等综合治疗，患儿呕泻渐止，食欲转好，小便量增多，复查血钾、钠、氯正常，予出院。