低位直肠癌的治疗进展PPT课件

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低位直肠癌术式选择及技巧优秀课件ppt(实用资料)

直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) Parks术或 Bacon术经括约肌间切除术（intersphincteric resection , ISR ）
经肛局部切除术经骶后入路切除术 Mason手术
低位直肠癌保肛手术适应证
肿瘤下缘距齿线＞2cm 病理为高中分化未侵及肛门括约肌及肛提肌低分化直肠癌应严格掌握适应症
手术录像
手术优点
与经肛手术相比，该手术具有创伤小，手术操作简单，直肠病变显露良好等优点，
能完全在直视下完成吻合术，无论多么低位的吻合均可顺利完成。
常用的几种保肛术式
直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式经肛局部切除术
常用的几种保肛术式
直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经括约肌间切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式经肛局部切除术
直肠低位前切除术（LAR or Dixon术）
游离肠系膜下动脉
需要明确的几个概念：
低位直肠癌：暂无统一分界（欧美：上下；日本：上中下）低位吻合：吻合口位于腹膜返折以下者超低位吻合：吻合口位于肛提肌水平至肛缘之间
低位吻合
超低位吻合
低位直肠癌术式:
不保肛手术：1、腹会阴联合切除术（APR）
2、柱状经腹会阴切除术（Cylindrical APR）
保肛手术：
经腹手术方式：
肿瘤远端切除长度至少应达1cm，外周4mm 以上。

关于低位、超低位直肠癌根治保肛术的探讨及临床经验总结PPT课件

实用文档
国内很多医院结、直肠外科都已经在开展低位直肠癌保肛手术。医学发展至今，随着对直肠的局部解剖，直肠癌病理类型特性、肿瘤浸润，淋巴转移规律的认识，以及吻合器、闭合器的应用，越来越多的低位直肠癌患者可行保肛手术。
我们通过多年的临床实践，认为在低位、甚至超低位直肠癌中选择部分病例实施保肛手术是可行的。手术成功的关键在于对手术适应症的严格把握，术式的合理选择，主刀医生的专业技术，以及整个围手术期的个性化综合干预。现将我们的经验做一简单介绍。
关于低位、超低位直肠癌根治保肛术的探讨及临床经验总结
实用文档
前言
直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤发病率的第四位，约占大肠恶性肿瘤的70%。
如何在低位直肠癌中合理的选择保留肛门的手术适应症，选择最佳的再建术式是一个值得探讨的问题。低位直肠癌保肛手术一直是一个很热门的医学课题，也是一个很有争议的问题，但同时它也是为患者造福的很人性化的一门医疗技术。
键。而肛门排便是一个复杂的神经反射过程，需要
多组肌群协调一致的参与来完成。因此从解剖角度
上，保肛术必须最大限度的保留这组肌群（如肛提
肌，耻骨直肠肌，内外括约肌以及侧韧带等），不
破坏他们的功能，以及尽可能的预留一定长度的肠
管。
实用文档
根据经验对于低位、超低位直肠癌保肛术的条件把握综合为以下几方面：
实用文档
手术基本切除范围
直肠全系膜切除的基础上对上方侧方
淋巴结清扫和软组织进行切除范围与Miles
手术相同，切除肿瘤上缘10-15 cm的近端
肠管及系膜及肿瘤远端1~5 cm。术中判断
直肠旁淋巴结转移，肿瘤占居肠腔1/2周，
侵及直肠侧韧带者进行侧方淋巴结清扫。

低位直肠癌保肛ppt课件

• Saraste等针对这一现象的研究表明，年龄较大的直肠癌患者并未因采用LE而改善术后生存，未遵循LE的手术指征是其预后不良的根源。LE的手术方式分为经内镜手术、经肛手术、经括约肌手术和经尾骨或骶骨手术。LE具有手术创伤小和恢复快的特点，其术后短期死亡率 (0~0.5%)、并发症发生率(5.8%)及控粪功能均有良好表现。
• 新辅助放疗有助于缩短近端局部浸润距离，降低术后局部复发率，改善总体生存率及生活质量。2012版NCCN指南推荐： T3NO、任意T、Nl-N2和局部不可切除的直肠癌先行术前新辅助放化疗，再行手术治疗。研究认为，对于超低位保肛的直肠癌，也应行新辅助治疗。
新辅助治疗对低位保肛手术的影响
• 1．新辅助治疗与保肛率：新辅助治疗对保肛率的贡献存在争议。Gerard等回顾研究了新辅助治疗与保肛率相关性的随机试验，结果发现：尽管保肛率从20世纪80年代的30%已经提高到现在的 75%，但在近30年的所有的大型试验中均得出了相似结论，即新辅助治疗对于保肛率的提高并不具显著作用：仅2项样本总数少于400例的研究观点与之相左。
• 1、与Miles 切除肛门手术有同样良好的治疗效果
• 2、保留正常的排便功能使生活质量得以提高，增强病人手术后的自信心
• 3、经腹及肛门联合切除吻合暴露良好，并发症少
• 4、超低位直肠癌保肛手术适应于以下病例：（1）高中分化腺癌（2）无周围浸润
总结
• 在临床实践中，兼顾长期生存与完整功能两全是当前低位直肠癌保肛手术的目标，围绕着这个目标，低位保肛的研究在各方面都取得了长足进展。总体而言，对下切缘长度的进一步认识、各类保肛术式的发展、新辅助治疗的推广以及术后并发症的研究，都极大的促进了低位直肠癌保肛手术的进步。

低位直肠癌ppt课件

低位直肠癌保肛手术治疗手术方法：
⑤无张力下距肿瘤远端≥2cm用
切割缝合器离断直肠；
⑥用管状吻合器盆腔内行直肠、
乙状结肠吻合；
低位直肠癌保肛手术治疗手术方法：
⑦吻合器击发前，一定要认真
检查确保无周围组织夹入；
⑧检查吻合口是否完整，不完整及
时修补；

⑨经肛门注气测漏。
低位直肠癌保肛手术治疗依据：
低位直肠癌保肛手术治疗适应症：

1.癌肿距离齿状线至少4cm，肿瘤远端可切除肠段不少于2cm。 2.肿瘤Dukes分期最好为A、B期，癌灶应局限在直肠壁内且范围小于直肠周径的1/2。 3.癌细胞分化程度应以高、中分化为主，低分化者慎用。 4.无前列腺、阴道、膀胱浸润者。 5.虽有远处转移，但局部病灶仍可切除者。 6.坚决拒绝 APR术腹壁造瘘者。
低位直肠癌保肛手术治疗优点：
提高保肛率。直视下切除肿瘤，确保切除范围。

直线切割缝合器切割，管状吻合器吻合，降低了吻合口漏机会。器械吻合手术时间和术中出血明显少于手工吻合者可避免脾曲松解，简化手术操作，减少手术创伤。

近期研究证实：直肠癌生长主要为
绕肠壁浸润，沿肠壁向远侧生长机会少，向远侧的转移超过1cm的少于10%，直肠癌远端肠管切除 ≥2cm为安全距离已成共识。
低位直肠癌保肛手术治疗依据：
研究认为：排便功能与括约肌功能、
感觉功能和直肠的储粪功能有关，耻骨直肠肌和肛管皮肤在其中起着非常重要功能，即使切除全部直肠，只要保留完好的耻骨直肠肌和完整的肛管皮肤，术后经过一段时间的适应和锻炼，患者仍可保持正常的排便功能。
低位直肠癌

直肠癌优秀课件pptx[1]

调整策略
根据患者化疗反应、耐受性、肿瘤变化等因素，及时调整药物剂量、更换药物或改变给药方式，以确保治疗效果和患者安全。
注意事项
化疗过程中需密切关注患者血常规、肝肾功能等指标变化，及时处理可能出现的不良反应。
免疫治疗和靶向治疗新进展
01
免疫治疗
通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，如PD-1/PD-L1抑制剂
。
其他类型
如小细胞癌、神经内分泌癌等，较为罕见。
浸润转移途径及过程
直接浸润
直肠癌向肠壁深层浸润，可累及邻近器官和组
织。
淋巴转移
是直肠癌主要的转移途径，先转移至局部淋巴结，再转移至远处淋巴
结。
血行转移
较少见，可转移至肝脏、肺部等器官。
种植转移
直肠癌细胞脱落种植在腹腔或盆腔内，形成转
移灶。
其他因素
如患者年龄、性别、合并症、手术方式和术后并发症等也会影响直肠癌患者的预后。
03 直肠癌影像学检查方法
X线钡剂灌肠检查技术要点
检查前准备
患者需进行肠道清洁，确保钡剂涂抹均匀，提高影像质量。
操作技巧
医生需掌握正确的灌肠技术和X线曝光条件，以获得清晰的肠道影像。
影像解读
医生需熟悉正常肠道和直肠癌的X线表现，准确判断肿瘤位置、大小和形态。
PET-CT可定量评估肿瘤代谢活性，为判断治疗效果提供客观依据。
04 直肠癌治疗手段与进展
手术切除方式选择及适应证掌握
局部切除术
适用于早期、小型、低风险的直肠癌，通过局部切除肿瘤组
织，保留肛门功能。
根治性切除术
适用于进展期直肠癌，需切除肿瘤及周围淋巴结、脂肪组织等，以保证手术彻底性。

直肠癌综合治疗55张幻灯片课件

优势：增加保肛率；血供好，放疗敏感性高；放射性肠炎发生率低劣势：部分患者可能过度治疗（PT1-3N0的近端直肠
癌无危险因素者无需放疗）
术前同步放化疗vs术前放疗
优势：复发率更低（8.1%vs16.5) 病理CR率更高(11.4%vs3.6%) 降低分期减少脉管侵犯、神经侵犯 OS及保肛率相当劣势： 3/4度毒性更多见（14.6%vs2.7%)
（R0切除），并保证足够器官功能除个别情况外（肠梗阻、严重出血），
任何姑息性切除应避免可切除的直肠癌肝转移5年生存率＞50%
转换性化疗
转换性化疗：由不可切除转换为可切除，同时可能消除亚临床的转移灶，检验化疗敏感性
同样适用于可切除的转移性直肠癌（新辅助化疗）
可能造成肝损伤，因肿瘤进展或者可见病灶完全缓解丧失手术机会
开普拓
CYP3A
氧化伊立替康
CE
活化 SN-38
拓扑异构酶I
DNA单链不可逆断裂，抑制DNA复制和转录，
导致细胞死亡
UGT1A1 SN-38 （失活）
肝脏内
胆汁
CE: 羧基酯酶 UGT1A1: 肝脏葡萄糖醛酸羧基
转移酶1A1
A. Russo et al. J. Cell. Physiol. 204:742-749,2005.
卡培他滨的作用机理
小肠
肝
希罗达®
卡培他滨
CE
肿瘤 >> 正常组织
5'-DFCR CyD
5'-DFCR CyD
5'-DFUR
5'-DFUR
胸苷磷酸化酶(TP)
5-FU
5'-DFCR = 5’-脱氧-5-氟胞嘧啶核苷; 5'-DFUR = 5-脱氧-5氟嘧啶; CyD =胞嘧啶脱氨酶; CE =羧酸脂酶

2024版直肠癌优秀课件pptx

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辅助治疗措施（放疗、化疗等）
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放疗
术前放疗可降低肿瘤分期，提高手术切除率；术后放疗可减少局部复发风险。
化疗
术前化疗可缩小肿瘤，提高手术切除率；术后化疗可杀灭微小转移灶，降低复发风险。
靶向治疗和免疫治疗
针对特定基因突变的靶向药物和免疫检查点抑制剂等药物，可用于晚期直肠癌的治疗。
癌细胞通过淋巴管转移到淋巴结，是直肠癌主要的转移途径。
血道转移
癌细胞进入血液循环，可转移到肝、肺、骨等远处器官。
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临床表现与并发症
肠腔狭窄症状
大便变形、变细，严重时可出现肠梗阻。
全身症状
贫血、消瘦、乏力、发热等。
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直肠刺激症状
便意频繁、排便习惯改变、肛门下坠感等。
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个体化治疗方案设计
根据患者年龄、身体状况、肿瘤分期和分子分型等因素，制定个体化治疗方案。
对于晚期直肠癌患者，综合治疗是关键，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多种手段的合理合。
2024/1/25
对于早期直肠癌患者，手术治疗是首选，可辅以放疗或化疗降低复发风险。
在治疗过程中，需密切关注患者病情变化，及时调整治疗方案。
直肠癌优秀课件pptx
2024/1/25
1
contents
目录
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• 直肠癌概述 • 直肠癌病理生理 • 直肠癌检查与诊断 • 直肠癌治疗方案及原则 • 直肠癌并发症预防与处理 • 直肠癌患者心理支持与生活质量提升
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01
直肠癌概述
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3
定义与发病率
2024/1/25

直肠癌疾病PPT演示课件

直肠癌在消化道肿瘤中发病率较高，且近年来呈上升趋势。其发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。
病因及危险因素
饮食因素
高脂肪、低纤维素的饮食习惯是直肠癌的重要危险因素。
其他因素
吸烟、饮酒、肥胖、缺乏运动等不良生活习惯也可能与直肠癌的发病有关。
01
02
遗传因素
有直肠癌家族史的人群发病率较高，可能与遗传基因有关。
03
04
慢性炎症
如溃疡性结肠炎等慢性炎症疾病可能增加直肠癌的发病风险。
临床表现与分期
临床表现
直肠癌早期症状不明显，随着病情发展可能出现便血、排便习惯改变、里急后重、腹痛等症状。晚期可出现肠梗阻、消瘦、贫血等恶病质表现。
分期
根据肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况以及远处转移情况，直肠癌可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。不同分期的直肠癌治疗方案和预后有所不同。
提供高质量的直肠及其周围组织影像，有助于精确判断肿瘤分期。
CT（计算机断层扫描）
可显示直肠及其周围组织的结构，评估肿瘤浸润范围和淋巴结转移情况。
组织学及分子生物学诊断
01
02
03
活检
通过手术或穿刺等方法取得肿瘤组织，进行病理组织学检查，明确肿瘤性质和分化程度。
基因突变检测
检测特定基因的突变情况，如KRAS、NRAS、 BRAF等，为个性化治疗提供依据。
生存率
对于晚期直肠癌患者，放化疗联合应用可延长生存期，提高生活质量。
毒副反应
放化疗联合应用可能增加毒副反应的发生，如恶心、呕吐、腹泻等，需密切关注并及时处理。
05
并发症预防与处理措施
术后常见并发症类型及原因分析
吻合口瘘

2023版《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识》解读ppt课件

定期随访
设立随访制度，对患者进行定期随访，及时了解患者病情变化，评估治疗效果，调整治疗方案。
健康宣教
加强患者及家属的健康宣教，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，促进患者全面康复。
05
专家共识的意义与影响
提高手术质量
规范手术操作
通过制定和遵循专家共识，低位直肠癌经括约肌间切除术的操作更加规范化，降低手术操作中的变异性，提高手术的稳定性和可重复性。
肿瘤分期较晚
对于分期较晚的低位直肠癌，经括约肌间切除术可能无法达到根治效果，其他手术方式如腹会阴联合切除术可能更为适合。
患者一般情况较差
如果患者一般情况较差，无法耐受手术，或者存在严重的心、肺、肝、肾功能不全等基础疾病，则不应进行低位直肠癌经括约肌间切除术。
术前评估
全面的体格检查
对患者进行全面的体格检查，包括心、肺、肝、肾等重要脏器的功能评估，以确保患者能够耐受
THANKS
感谢观看
适用机构
指出共识适用的医疗机构，包括综合医院、专科医院等。
地域范围
说明共识适用于全国范围内的医疗机构和从业人员，以促进全国范围内的治疗水平提升。
02
低位直肠癌经括约肌间切除术的适应症与禁忌症
适应症
肿瘤下缘距肛缘的距离较短
低位直肠癌经括约肌间切除术主要用于肿瘤下缘距肛缘距离较短的患者。这种手术方式能够保留肛门功能，同时实现根治性切除。
高龄或合并其他疾病
对于高龄或合并其他疾病的患者，传统的开腹手术风险较大。低位直肠癌经括约肌间切除术具有较低的创伤性，更适合这些患者。
要求保留肛门功能
对于强烈要求保留肛门功能的患者，低位直肠癌经括约肌间切除术提供了一种有效的治疗选择。

低位直肠癌根治术手术护理 ppt课件

• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
主要内容
➢ 概述 ➢ 手术相关知识 ➢ 手术步骤及配合 ➢ 配合要点 ➢ 健康教育
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5
一、概述
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6
直肠癌简介
✓直肠癌是指从齿线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，较常见，占大肠癌的60%左右。
• 不吃烧焦的食物：烤鱼、烤肉时应避免肉汁烧焦。直接在火上烧烤的鱼、肉及熏肉只能偶尔食用。最好煮、蒸、炒食物。
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感谢聆听！
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人工肛门腹壁造瘘 1.左下腹偏外方做一皮肤椭圆形切口，同时切去一小块皮肤及腹外斜肌腱膜递组织钳夹酒精棉球消毒皮肤，递22# 刀切开
2.逐层切开至腹膜
3.将乙状结肠自此切口拉出，固定于腹壁上(小园针 1#线缝三层)凡士林纱条覆盖，48小时后开放
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手术步骤及配合
• 会阴组:再次消毒肛周皮肤，距肛门2-3CM处作一椭圆形切口切开皮肤、皮下脂肪，切断两侧提肛肌；分离、切断直肠周围的组织，将乙状结肠直肠肛门在会阴部切断拉出。
点清数目，并且不得混用。 • 术中添加物品时，要分清腹部、会阴部手术，并作好记录。
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配合要点
手术结束后先将手术床腿板安置好，放下一侧下肢，1-2分钟后再放另一侧，注意观察血压变化。
病人出室前要妥善固定好各个管路并做好导管标识，检查病人皮肤的完好性。
术中提醒医护人员站立位置，随时提醒术者手臂勿压病人下肢。
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洗手护士遵从的无瘤技术
• 无菌台上布置“瘤区”与“相对无瘤区域”。 • 纱布不能清洗，尽量不用手接触带血纱布，使用后丢于台下指定位置

《直肠癌诊治》PPT课件

放疗与化疗联合治疗
放疗
放疗可缩小肿瘤，减轻疼痛，提高患者生存质量。
化疗与放疗联合
在手术前进行新辅助放化疗，可缩小肿瘤，降低分期，提高手术切除率。在手术后进行辅助放化疗，可杀死残留的癌细胞，降低复发率。
CHAPTER 03
直肠癌的预防与康复
预防措施
健康饮食
保持均衡的饮食，多吃富含纤维的食物，减少高脂肪、高糖、高盐食
CHAPTER 02
直肠癌的治疗方法
手术治疗
手术原则
术后护理
手术是直肠癌的主要治疗手段，目的是彻底切除肿瘤组织，并尽可能保留肛门功能。
手术后需密切观察病情，定期进行复查，及时发现和处理并发症，如感染、出血、吻合口瘘等。
手术方式
根据肿瘤的位置和分期，可以选择不同的手术方式，如腹会阴联合切除术、低位前切除术和腹膜外结肠切除术等。
详细描述
直肠癌是指发生在直肠部位的恶性肿瘤，是消化道肿瘤中较为常见的一种。根据肿瘤的形态和生物学行为，直肠癌可以分为腺癌、鳞状细胞癌和未分化癌等多种类型。其中，腺癌是最常见的类型，占直肠癌的绝大多数。
病因与发病机制
总结词
直肠癌的发病与遗传、环境、生活习惯等多种因素有关，其中高脂肪、低纤维的饮食习惯是最重要的危险因素。
物的摄入。
规律运动
保持适量的运动，增强身体免疫力，预防肥胖
和肠道疾病。
定期体检
定期进行肠道检查，及时发现并处理肠道病变，预防直肠癌的发生。

控制慢性疾病
积极治疗慢性肠道疾病，如溃疡性结肠炎等，以降低直肠癌的风险。
康复护理
01
02
03
04
心理支持
提供心理支持，帮助患者调整心态，增强战胜疾病的信心。

直肠癌的诊断与治疗ppt课件

Contents
目
录
4 临床症状
20
临床症状
01 02 03 04 05 06
直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽，肛门下坠，里急后重肠腔狭窄：便条变细，不全肠梗阻症状肿瘤破溃感染：便表面混血带血或粘液，脓血便侵犯膀胱：血尿，尿痛，尿频，侵犯骶尾部：骶尾部剧烈持续性疼痛晚期症状：腹水，肝大，黄疸，贫血，水肿，恶病质。
CRM阴性
直肠系膜完整，CRM阳性
直肠系膜不完整
CRM阳性
（手术质量低下）
33
TME手术的关键：远端切除系膜长度 > 切除肠管长度
34
牵引直肠
肿瘤边缘
系膜边缘
肠管
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淋巴结清扫
• 尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检。 • 如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。
36
29
外科治疗的原则
• 经肛门切除 • 经腹切除：在TME（全直肠系膜切除术）原则下行腹会阴联合切除
术、低位前切除术或结肠肛管吻合 • 转移瘤可切除和局部治疗的标准
30
经肛门切除的标准
• 侵犯肠周径＜30％ • 肿瘤大小＜3cm • 切缘阴性（距离肿瘤＞3mm） • 活动，不固定 • 距肛缘8cm以内 • 仅适用于T1肿瘤 • 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定 • 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润 • 高～中分化 • 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据
31
全直肠系膜切除
• 减少环周切缘（CRM）的阳性率。 • 切除肿瘤下缘以下4-5cm的直肠系膜才算足够。下段直肠癌（距
离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管1-2cm是可以接受的，但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性。 • 游离全部直肠可保证远切缘阴性并切除足够直肠系膜

2023年版《低位直肠癌适形保肛手术操作标准》解读ppt课件

性功能障碍：术中注意保护神经，术后进行性功能康复锻炼，减少性功能障碍的发生。
通过以上关键技术的解析、常见问题的处理以及并发症的防治，有助于医生更好地执行低位直肠癌适形保肛手术，提高患者的生存率和生活质量。
05 标准实施的意义和影响
提高手术质量和效果
精准治疗
新标准通过明确手术操作规范，提高手术的精准度，有助于减少手术创伤，提高患者的生存率和生活质量。
低位直肠癌的病理生理特点
病理类型
低位直肠癌的病理类型以腺癌为主，其中包括乳头状腺癌、管状腺癌等。
浸润和转移
低位直肠癌容易向周围组织浸润，并可通过淋巴和血液途径转移。
症状表现
常见症状包括便血、排便习惯改变、里急后重、腹泻等。
适形保肛手术的理论依据和优势
理论依据
适形保肛手术是基于直肠癌的病理生理特点和肛门括约肌功能保护的原则设计的，旨在彻底切除肿瘤的同时，尽可能保留肛门功能和患者生活质量。
优势
与传统手术相比，适形保肛手术具有更高的保肛率、更低的复发率和更好的生活质量。同时，该手术能够精确切除肿瘤，减少手术创伤和并发症，加速患者康复。
03 手术操作规范与流程
术前准备和评估
临床病史评估
详细获取患者的病史信息，包括症状、既往病史、家族病史等，以全面了解患者的疾病背景和风险。
体格检查
04 手术操作中的关键点和注意事项
手术中的关键技术解析
腹腔镜技术
低位直肠癌适形保肛手术中常采用腹腔镜技术，通过小切口进行手术操作，减少术后疼痛
和恢复时间。
直肠系膜切除术
该手术要求完全切除直肠系膜，以降低局部复发率，提高生存率。
保留神经技术
手术中应注意保护盆腔自主神经，以维持患者的泌尿生殖功能。

直肠癌的治疗进展培训课件

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二、直肠癌的治疗现状
直肠癌的治疗进展
13
二、直肠癌的治疗现状
• 1、由于直肠全系膜切除术（TEM）结肠储
袋、双吻合器、保留盆腔植物神经以及局部切除的临床应用，距离肛缘5cm以上的直肠癌，在根治的前提下实行保命、保肛、保功能的“三保”手术，在日本、欧美及我国相继开展起来，同时为进一步提高五年生存率、降低术后复发率、改善术后的生活质量、逐渐趋于完善。
直肠癌的治疗进展
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根治保肛
• 1970年原苏联制造的Androosv式的吻合器
及1979年美国制造的EEA管状吻合器，使保肛手术进一步普及。1980年Giffen和Knight 首先介绍了双吻合器的技术，使保肛率更进一步的提高。
直肠癌的治疗进展
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结肠储袋的应用
• 1990年Lazoths介绍此种容量约为
直肠癌的治疗进展
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根治保命
• 从1883年Czerny和1895年Volkman开始行剖腹游离直肠的
腹骶式直肠切除术。1899年Quenu首创了经腹一期直肠癌切除术，且强调淋巴结清扫的重要性成为现代直肠癌手术的基础。1904年Lokhart进行了左下腹人工肛门的设造，开创了腹壁造瘘的先河。1908年Miles首创了“直肠癌腹会阴联合切除术”即Miles术，并进行了淋巴结清扫，时至今日虽经近百年历史，但仍是下段直肠癌的经典术式。 1964年Miles又阐述了直肠癌淋巴转移规律：上中段直肠癌只有向上方转移，下段直肠癌除向上外还向侧方及下方转移，癌向肠管下方浸润可达5cm，故提出距肛缘8cm以内的直肠癌均需行腹壁人工肛门即Miles术才能达到根治。尽管此理论随着科学的进展纠正其不当之处，但其功不可没。

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细血管扩张，未见肿瘤性溃疡或结节，黏膜活检为癌细胞阴性 3.盆腔高分辨率MRI检查，无明显肿瘤信号
24
cCR
1.和病人充分沟通，详细告知肿瘤复发、转移的风险，并告知肿瘤复发、转移后的补救措施及后果；保持对病人的密切监测 2.保持高频率随访：复发的高危时间在2年内，故2年内每1-2月随访 3.随访内容：直肠指检，直肠腔内超声，功能MR；原病灶消退后的瘢痕区活检存在假阴性，尚有争议
低位直肠癌的治疗进展
深圳市萨米医1 疗中心普外科
概述
一．通过本次学习，了解近年来中国临床肿瘤学会（CSCO）直肠癌、低位直肠癌的治疗进展
二．按临床思维将最新CSCO指南学以致用
2
诊疗流程
手术评估
05
放化疗
04
03
新辅助治疗
02
01
诊断
3
诊断
常规诊断
直肠肠镜指诊
指南推荐
盆腔高分辨率核磁
案；术前已用含伊立替康方案且有效，术后可沿用
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放疗
1.长程放疗（Long-course radiotherapy，LR）： • 45-50.4Gy/25-28F/35-24d • 放疗后4-6周手术治疗 • 少数欧洲国家，美国标准治疗 2.短程放疗（Short-course radiotherapy，SR） • 25GY/5F/7D（5Gy×5d） • 放疗1周内手术治疗
术后放化疗 74% 13% 38% 40% 24% 19%
P值 0.80 0.006 0.84 0.001 0.01 0.04
Sauer et al. N Engl J Med.2004.21;351:1731-40
Sauer R, et al.JCO, 2012 30(16)
28
结论
术前放化疗优于术后放化疗术后放化疗仅在术前因综合治理禁忌等原因未行新辅助放化疗时进行
4.高度风险：极低位 T3，低 / 中位 T3c/d，N1-2（结外种植），MRF-，EMVI+
5.极高度风险：极低位 T4，低 / 中 / 高位 T3 并 MRF+，
T4b，侧方淋巴结 +
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特殊人群的诊断
家族性腺瘤性息肉病基因突变携带者
Lynch 综合征遗传突变携带者
每年行肠镜检查
已明确病理性突变携带者
32
放疗
Trans-Tasman Radiation Oncology Group:Trial 01.04
25
治疗原则
2.cT1~2N0 注释b增加了对腹腔镜/机器人辅助的直肠癌根治术的推荐
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治疗原则
2.cT3~4N
此章节适用于经MRI评估肿瘤下极27 距肛缘10cm以下的中低位直肠癌
术前新辅助放化疗
5年总生存局部复发远处复发 3-4级毒性长期毒性
保肛率
术前放化疗 76% 6% 36% 27% 14% 39%
不能明确病理性突变携带者
12 医患自行协商体检周期
治疗原则
1.2 cT1N0的内镜治疗
分期
分层
I级专家推荐 II级专家推荐
直径为5-20mm的带蒂息肉或无梗息肉
1.5-20mm的平坦病变 2.＞10mm的广基病变怀疑为绒毛状腺瘤或广基锯齿状腺瘤/息肉腺瘤及 3.可疑高级别上皮内瘤变≤20mm，预计
4
诊断
MRI的诊断意义： 1.判断原发肿瘤、直肠系膜内转移性淋巴结/癌结节 2.直肠癌环周切缘(circumferentialresectionmargin,CRM)：
系指肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离肿瘤与周围器官、结构距离小于1mm为阳性 3.壁外血管侵犯EMVI 4.直肠系膜筋膜MRF 5.评估直肠癌危险度分层
结论
1.局部切除后病理检查具有以下情况之一时，需要挽救性直肠癌根治术：
• 肿瘤组织学分化差、脉管浸润、切缘阳性、肿瘤浸润超过黏膜下肌层外1/3（sm3级）或T2期肿瘤
2.如不接受挽救性手术，应行放化疗
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内镜治疗后处理策略
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治疗原则
1.1 cT1~2N0
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化疗原则
注释I中增加了对辅助治疗开始的时间的解释 • 术后辅助治疗建议及早开始，不迟于8周 • 而术后辅助放疗如有回音不伤口愈合不良，肠道
T1期癌伴区域淋巴结转移的风险大约15%，镜下局部，不仅局部性结肠镜检查，同时需检测CEA、腹部超声、胸部和腹部CT
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内镜治疗的注意事项
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预后不良相关性研究
Yoshii s et [J] Clinical Gastroenterlolgy a16nd Hepatolagy 2014.
功能恢复差等术后情况，可适当延迟，建议不超过12周
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保肛相关问题
肛门括约肌是否保留-保肛有困难，患者对保肛有强烈愿望： 1.cT1N0：经肛门局部切除 2.cT2N0：术前同步放化疗后： • cCR-观察等待 • ycT1-经肛门局部切除 • ycT2-直肠癌根治术
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cCR
完全临床缓解（complete clinical regression，cCR）： 1.肛门指诊原肿瘤区域正常，无肿瘤性肿块可触及 2.内镜下可以发现白色、扁平的黏膜瘢痕，伴周围毛
5
直肠癌危险度分层
1.极低度风险：T1，sm1cN0 注：组织学上早期大肠癌分为粘膜内癌（m癌）和粘
膜下层癌（sm癌），后者又可分为sm1、sm2和sm3 2.低度风险：T1-2，中 / 高位 T3a/bN0（或高位 N1）， MRF-，EMVI-
3.中度风险：极低位 T2，低 / 中 / 高位 T3a/b，N1-2 （非结外种植），MRF-，EMVI-
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化疗原则
1.疗程：一般限于2-3个月 2.方案以单纯化疗为主： • 奥沙利铂为基础的方案（FLOLFOX/CapeOx） • 伊立替康为基础的方案（FLOLIRI） 3.一般不推荐靶向药物 4.术前、术后辅助化疗总时长为6个月（双周方案12
周期、三周方案8周期） 5.如术前没有化疗，术后推荐奥沙利铂+氟尿嘧啶方
T1N0期可完整切除
结肠癌＞20mm黏膜或黏膜下腺瘤
1.部分T1期（SM＜1mm）结肠癌 2.≥20mm的横向扩散肿瘤 3.结肠息肉伴纤维化，≥25mm的绒毛状腺瘤
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套圈切除术
EMR
PEMR 分次内镜下粘
膜切除术 ESD
EMR 内镜下粘膜切除术
ESD 内镜黏膜下剥离术
ESD
手术治疗
注：