1希望工程1+1(小、初生)资助申请表

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持卡人(签名):受助学生(签名):年月日
县级希望工程工作机构意见
(公章)
电话:负责人签字:年月日
省级青基会意见
(公章)
电话:负责人签字:年月日
希望工程1+1(小学、初中生)资助申请表
填表日期:年月日中国青少年发展基金会印制
姓名
性别
出生日期
民族
(照片)
入学时间
年级
班次
家长
姓名
家庭地址
家庭
电话
学校名称
校长
家庭邮编
学校地址
学校
电话
学校邮编
学习情况
(上学期)
科目
成绩学校Biblioteka 评语校、班干部:□是□否
(学校公章)
电话:班主任签字:年月日
曾获
何种奖励
曾就读于希望小学
□是□否
曾接受希望工程资助
□是□否
家庭情况

申请理由
学生的照片公布在专用募捐网站中,将有助于提高募捐效率。□同意公布□不同意公布
(申请理由、家庭成员、经济来源、年均收入等)
学生身份证号:学生签名:
账户信息
开户人姓名
身份证
号码
开户行
账号
持卡人与受助学生为关系。双方同意,受助学生的助学金采用集中发放,或汇入上述账号即完成对受助学生的资助。