接待群众来访登记表

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区 街道人大代表 联络站

接待群众(选民)来访登记表

编号: 来访群众

姓 名 来 访

时 间 联 系

电 话

地 址 接待代表

姓 名

反映事由

反 映 问 题 详 细 情 况

接 待 代 表 意 见

签名:

年 月 日