矿山建设项目安全设施竣工验收表

附件2金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一〔2015〕68号）编制，用于金属非金属露天矿山建设项目竣工投入生产前，矿山企业组织验收组对建设项目安全设施进行竣工验收。

2.检查类别中，“■”表示该项为否决项，“△”表示为一般项。

3.验收中以安全监管部门审查批复的安全设施设计（含设计变更，下同）为检查的对照标准，安全设施设计中未涉及的内容，以国家有关安全生产的法律法规、标准和规范性文件为检查的对照标准。

4.检查方法分为查阅有关资料、现场检查、现场抽查三种。

有关资料主要是指安全设施验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、竣工图、监理总结报告、隐蔽工程施工期间的影像资料等。

要求进行现场抽查的项目，应按不低于10%的比例进行现场检查。

5.检查结果分为“合格”和“不合格”两种。

否决项必须全部合格，否则不予通过验收。

6.本验收表为通用性竣工验收表，实际过程中可根据建设项目特点进行增加与删减。

53 / 26一、程序符合性验收人（签字）：年月日54 / 2655 / 26二、露天采场验收人（签字）：年月日56 / 2657 / 26金属非金属露天矿山建设项目安全设施竣工验收表三、矿山开拓运输验收人（签字）：年月日58 / 2659 / 2660 / 2661 / 2662 / 2663 / 2664 / 26四、防排水验收人（签字）：年月日65 / 2666 / 2667 / 26五、供配电及通信系统验收人（签字）：年月日68 / 2669 / 2670 / 2671 / 2672 / 26六、排土场验收人（签字）：年月日73 / 2674 / 2675 / 26七、安全管理验收人（签字）：年月日76 / 2677 / 2678 / 26。

地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表
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每位入井人员均能正确使用紧急避险设施和选择正确的避灾线路逃生。

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填写说明：1.对验收中未发现不符合要求的项目，在“存在问题及检查结果”栏中填写“符合规定”；
2.对验收中发现的问题，应在“存在问题及检查结果”栏中具体描述；
3.对验收项目中不涉及的检查项，在“存在问题及检查结果”栏中填写“无关项”；
4.“其它”一项是指依据和要求中未规定，属该矿山特有的安全生产内容或国家新近出台了有关规定要求的内容。

21。

XX省煤矿建设项目安全设施竣工验收表煤矿建设项目安全设施竣工验收表一、竣工验收必备条件验收负责人（签字）：参加验收人（签字）：11月10日序号项目名称1项目完工情况及联合试运转2相关证照3工程质量认证瓦斯等级、煤尘爆4炸性和自燃倾向性鉴定5主要设备检测检验6安全验收评价报告审查依据和要求矿井安全设施及条件竣工验收前，必须完成建设项目的全部安全工程、设施、装备，生产系统和防灾系统健全，按规定进行联合试运转并编制报告，具备安全生产条件。

取得采矿许可证、矿长资格证、矿长安全资格证、安全生产管理人员安全工作资格证，特种作业人员经培训并取得操作资格证书，入井工作人员经安全培训并考试合格。

单项工程经工程质量监督机构认证，并取得质量合格的认证报告。

矿井投产验收前必须对矿井瓦斯等级、各煤层煤尘爆炸性和自燃倾向性做出鉴定。

矿井主要提升机、主要扇风机、压风机、水泵和瓦斯抽放泵等主要电器和机械设备经有资质的部门检测检验，并出具检验合格报告。

委托有资质的安全评价机构做出安全验收评价报告。

存在问题及审查结论备注符合规定现有采矿许可证许可能力为30万吨/年。

特殊工种持证基本符合规定，但存在一人多证情况无工程质量认证报告符合规定符合规定符合规定煤矿建设项目安全设施竣工表二、开拓与开采验收负责人（签字）：参加验收人（签字）：11月10日序号项目名称1开拓2采区巷道布置3安全出口4三量5立井漏水量6主要巷道断面7煤仓、溜煤（矸）眼8作业规程审查依据和要求开拓方式、井筒的数目、功能及布置形式、大巷布置层位，保护煤柱留设、井底车场及硐室等必须符合批准的安全设施设计的要求。

采区巷道布置、采区接替、首采工作面位置、工作面参数、采煤工艺、采区煤仓及溜煤眼的设置等符合批准的安全设施设计的要求。

一个采区内同一煤层不得布置3个（含3个）以上回采工作面和5个（含５个）以上掘进工作面同时作业。

矿井、水平、采区及工作面的安全出口必须符合《煤矿安全规程》的规定。

金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表(doc 49页)二、开拓与开采验收人（签字）：年月日序号检查项目安全设施类别检查类别检查内容、检查方法存在问题检查结果1 开采范围1.1 矿区保安矿柱基本■检查内容：矿区保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

1.2 中段（分段）保安矿柱基本■检查内容：中段（分段）保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

1.3 井筒保安矿柱基本■检查内容：井筒保安矿柱的留设范围是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告。

子项验收结论2 安全出口2.1 通地表的安全出口基本■检查内容：通地表的安全出口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

2.2 中段和分段的安全出口基本■检查内容：中段和分段的安全出口的位置、数量及设置是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场检查。

子项验收结论3 采矿方法3.1 采矿方法的种类基本△检查内容：采矿方法的种类是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.2 采场的安全出口基本△检查内容：采场的安全出口的位置、数量及设置等是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.3 采场点柱、保安间柱等基本△检查内容：采场点柱、保安间柱等的尺寸、形状和直立度是否与批复的安全设施设计一致。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告、现场抽查。

3.4 采场支护（包括采场顶板和侧帮、底部结构等的支护）基本△检查内容：支护形式、支护参数。

检查方法：查阅安全设施验收评价报告或竣工图纸。

3.5 采空区及其它危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施专用△检查内容：采空区及其他危险区域的探测、封闭、隔离或充填设施是否与批复的安全设施设计一致。

地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表一、竣工验收必备条件验收负责人（签字）：参与验收人（签字）：年月日地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表二、开拓与开采验收负责人（签字）：参与验收人（签字）：年月日地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表三、通风与防尘验收负责人（签字）：参与验收人（签字）：年月日地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表四、防排水验收负责人（签字）：参与验收人（签字）：年月日地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表五、提高运送及空压机站验收负责人（签字）：参与验收人（签字）：年月日地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表五、提高运送及空压机站验收负责人（签字）：参与验收人（签字）：年月日地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表五、提高运送及空压机站验收负责人（签字）：参与验收人（签字）：年月日地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表六、供水与消防验收负责人（签字）：参与验收人（签字）：年月日地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表七、供配电验收负责人（签字）：参与验收人（签字）：年月日地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表七、供配电验收负责人（签字）：参与验收人（签字）：年月日地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表七、供配电验收负责人（签字）：参与验收人（签字）：年月日地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表八、安全避险六大系统验收负责人（签字）：参与验收人（签字）：年月日地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表八、安全避险六大系统验收负责人（签字）：参与验收人（签字）：年月日地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表九、总平面布置验收负责人（签字）：参与验收人（签字）：年月日地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表十、排土场验收负责人（签字）：参与验收人（签字）：年月日地下矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表十一、安全管理验收负责人（签字）：参与验收人（签字）：年月日填写阐明：1.对验收中未发现不符合规定旳项目，在“存在问题及检查成果”栏中填写“符合规定”；2.对验收中发现旳问题，应在“存在问题及检查成果”栏中详细描述；3.对验收项目中不波及旳检查项，在“存在问题及检查成果”栏中填写“无关项”；4.“其他”一项是指根据和规定中未规定，属该矿山特有旳安全生产内容或国家新近出台了有关规定规定旳内容。

附件 1 金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表
1.本验收表依据《金属非金属矿山建设项目安全设施目录（试行）》（国家安全监管总局令第75号）及《金属非金属矿山建设项目安全设施设计编写提纲》（安监总管一〔2015〕68号）编制，用于金属非金属地下矿山建设项目竣
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三、箕斗井提升系统验收人（签字）：年月日
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四、罐笼井提升系统验收人（签字）：年月日
五、混合竖井提升系统验收人（签字）：年月日
六、电梯井提升系统验收人（签字）：年月日
七、斜井提升系统验收人（签字）：年月日
八、带式输送机系统验收人（签字）：年月日
九、通风、空气预热及制冷降温验收人（签字）：年月日
十、防治水验收人（签字）：年月日
十一、排水系统验收人（签字）：年月日
十二、供水系统验收人（签字）：年月日
十三、消防系统验收人（签字）：年月日
十四、充填系统验收人（签字）：年月日
十五、供配电验收人（签字）：年月日
十六、安全避险“六大系统”验收人（签字）：年月日
十七、排土场验收人（签字）：年月日
十八、安全管理验收人（签字）：年月日。

金属非金属地下矿山建设项目安全设施竣工验收表金属非金属地下矿山树立项目平安设备完工验收表1.本验收表依据«金属非金属矿山树立项目平安设备目录〔试行〕»〔国度平安监管总局令第75号〕及«金属非金属矿山树立项目平安设备设计编写提纲»〔安监总管一〔2021〕68号〕编制，用于金属非金属地下矿山树立项目完工投入消费前，矿山企业组织验收组对树立项目平安设备停止完工验收。

2.反省类别中，〝■〞表示该项为否决项，〝△〞表示为普通项。

3.验收中以平安监管部门审查批复的平安设备设计〔含设计变卦，下同〕为反省的对照规范，平安设备设计中未触及的内容，以国度有关平安消费的法律法规、规范和规范性文件为反省的对照规范。

4.反省方法分为查阅有关资料、现场反省、现场抽查三种。

有关资料主要是指平安设备验收评价报告，以及检测检验报告、施工总结报告、完工图、监理总结报告、隐蔽工程施工时期的影像资料等。

要求停止现场抽查的项目，应按不低于10%的比例停止现场反省。

5.反省结果分为〝合格〞和〝不合格〞两种。

否决项必需全部合格，否那么不予经过验收。

6.本验收表为通用性完工验收表，实践进程中可依据树立项目特点停止添加与删减。

一、顺序契合性验收人〔签字〕：年月日二、开拓与开采验收人〔签字〕：年月日三、箕斗井提升系统验收人〔签字〕：年月日四、罐笼井提升系统验收人〔签字〕：年月日五、混合竖井提升系统验收人〔签字〕：年月日六、电梯井提升系统验收人〔签字〕：年月日七、斜井提升系统验收人〔签字〕：年月日八、带式保送机系统验收人〔签字〕：年月日九、通风、空气预热及制冷降温验收人〔签字〕：年月日十、防治水验收人〔签字〕：年月日十六、平安避险〝六大系统〞验收人〔签字〕：年月日十七、排土场验收人〔签字〕：年月日十八、平安管理验收人〔签字〕：年月日。

露天矿山建设项目安全设施及条件竣工验收表1. 验收项目1.1 安全设施•[ ] 排水系统•[ ] 防火设施•[ ] 安全通道•[ ] 护栏•[ ] 消防设备•[ ] 应急设备1.2 安全条件•[ ] 矿山生产许可证•[ ] 安全生产规章制度•[ ] 矿山安全生产监测报告•[ ] 安全文明施工考核合格证书•[ ] 设备检查维护记录•[ ] 事故应急预案2. 验收标准2.1 安全设施验收标准•[ ] 排水系统：达到矿山排水标准，无漏水、渗水现象。

•[ ] 防火设施：消防设施齐全、有效、无损坏，灭火器配备符合标准。

•[ ] 安全通道：通道保证安全、畅通，道路标识清晰。

•[ ] 护栏：护栏高度符合要求，牢固、美观。

•[ ] 消防设备：消防栓、水泵、高压水枪等设施设备完好，达到使用标准。

•[ ] 应急设备：应急应变物资运转正常，用以应对突发事件。

2.2 安全条件验收标准•[ ] 矿山生产许可证：矿山生产许可证齐全并合法有效，符合国家相关法规。

•[ ] 安全生产规章制度：矿山安全生产规章制度齐全并合法有效，符合国家相关法规。

•[ ] 矿山安全生产监测报告：监测报告齐全、及时发放，监测数据达到国家相关标准。

•[ ] 安全文明施工考核合格证书：文明施工考核合格，无违法行为、有序施工。

•[ ] 设备检查维护记录：设备检查维护记录齐全、真实有效。

•[ ] 事故应急预案：事故应急预案合法有效、详实完善、能够应对突发事件。

3. 验收人员3.1 安全设施验收•[ ] 项目建设方负责人•[ ] 安全审查员•[ ] 监理人员3.2 安全条件验收•[ ] 省级安全监管部门•[ ] 项目建设方负责人•[ ] 安全审查员•[ ] 监理人员4. 验收程序4.1 安全设施验收程序1.矿山开采完成后，施工方进行排查整理所有相关安全设施。

2.安全审查员进行全面检查，开展安全设施验收，对不符合要求的设施指出问题并要求施工方整改。

3.设施整改完成后，监理人员进行最后确认，确认合格后方可通过验收。

矿山施工竣工验收单项目信息
- 项目名称：[项目名称]
- 项目位置：[项目位置]
- 建设单位：[建设单位]
- 施工单位：[施工单位]
- 矿山规模：[矿山规模]
- 开工日期：[开工日期]
- 竣工日期：[竣工日期]
验收内容
1. 矿山基础设施建设情况：
- 道路建设：[道路建设概况]
- 水电设施：[水电设施概况]
- 通信设施：[通信设施概况]
2. 矿山安全生产设施建设情况：
- 矿山安全设施：[矿山安全设施概况]
- 灭火设施：[灭火设施概况]
- 通风设施：[通风设施概况]
3. 环境保护设施建设情况：
- 废水处理设施：[废水处理设施概况]
- 废气处理设施：[废气处理设施概况]
- 垃圾处理设施：[垃圾处理设施概况]
验收结果
根据对上述内容的验收，经核实确认，本项目的矿山施工已经完成符合相关要求。

经检查，未发现存在严重问题及隐患。

故项目竣工验收合格。

签字
- 建设单位代表：_____________________
- 施工单位代表：_____________________
- 环境保护部门代表：__________________
日期
- 竣工验收日期：_____________________。