肿瘤病例随访登记卡

肿瘤记录随访方案（试行）安徽省疾病预防操纵中心2021年12月30日前言自2020年，原卫生部设立肿瘤记录项目，在全国31个省慢慢开展人群为基础的癌症发病、死亡和生存的信息搜集工作。

目前，肿瘤记录处数量逐年增加，数据质量也在慢慢提高，肿瘤记录年报数据已慢慢成为制定癌症防治策略，科研、临床研究的基础信息。

截至目前，我省开展肿瘤记录的记录县区超过60个，覆盖人口超过3600万人。

人群恶性肿瘤的生存分析是反映一个地域肿瘤负担、医疗资源和评判医治水平重要的信息。

“肿瘤随访记录项目”专门强调了肿瘤病例随访工作的重要性。

但是,我省尚未开展肿瘤随访工作。

全国肿瘤记录中心于2020年开始在部份记录处开展肿瘤随访资料的搜集和生存分析，结果取得各界的关注。

2021年，肿瘤记录项目新增随访工作经费，将极大推动人群肿瘤随访工作的开展。

安徽省疾病预防操纵中心组织安徽省肿瘤记录领域专家一起编写了“安徽省肿瘤随访方案”，对随访工作的意义、目的，随访的方式、质量操纵和生存分析进行详细介绍，供各记录处在随访工作中参考。

各地域应依如实际情形，制定适合本地域的随访工作实施细那么。

因时刻仓促，方案不免有不足的地方，请列位提出宝贵意见，使方案进一步取得充实和完善。

二〇一四年十二月安徽省肿瘤记录随访方案（试行）为增强肿瘤随访工作的标准化治理，提高随访数据质量，为癌症监测、预后提供基础数据，为制定癌症防治策略提供靠得住依据，依照《中国肿瘤记录工作指导手册》，参考国际癌症研究中心(IARC)《肿瘤记录的原那么和方式》,和《肿瘤随访记录技术方案》对肿瘤随访的相关要求，结合安徽省各地域的卫生资源现状、工作条件，特制定本方案。

一、随访意义肿瘤记录报告是一项按必然的组织系统常常性地搜集、贮存、整理、统计分析和评判肿瘤发病、死亡及生存资料的统计机制。

肿瘤随访是肿瘤记录工作中的重要内容之一。

通过随访，能够了解肿瘤患者的愈后、转移情形、远期疗效追踪、生存状况、死亡状态。

肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局__徐闻______________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局_____徐闻___________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号附件7-1肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局___徐闻_____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号附件7-2肿瘤病例登记册附件7-3肿瘤病例随访卡姓名____________ 性别___________ 年龄___________档案编号______________是否本市户籍人口□ 是□ 否户籍地址：______省________市_________县/区_________ 户籍地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：是否本市常住人口□ 是□ 否常住地址：_____省_________市________县/区__________ 常住地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：目前病情□稳定□好转□恶化□其他治疗情况□未治□ 拒治□治疗中□定期医学监护卡氏评分备注：随访人签名：随访日期：_____。

________省__________市___________县（区）___________乡(街道)编号：居民肿瘤病例报告卡*身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□*出生日期年月日*姓名：*性别：☐0.未知的性别☐1.男性☐2.女性☐9.未说明的性别*民族*年龄学历：☐10.研究生☐20.大学本科☐30.大学专科☐40.中等职业教育☐60.普通高中☐70.初中☐80.小学☐90.其他*婚姻状况：☐10.未婚☐20.已婚（☐21.初婚☐22.再婚☐23.复婚）☐30.丧偶☐40.离婚☐90.未说明）职业(具体到工种)：☐1.党的机关、国家机关、群众团体和社会组织☐2.专业技术☐3.办事人员和有关人员☐4社会生产服务和生活服务人员☐5.农、林、牧、渔业生产及辅助人员☐6.生产制造及有关人员☐7.军人☐8.不便分类的其他从业人员工作单位更正诊断报告栏(原报告诊断有误时填写)原诊断原诊断病理原诊断日期*籍贯：省市区(县)街道(乡)病情是否已告知病人：.☐1.是☐2.否☐3.不详患者现状：☐10.生存☐20.死亡（死亡时间年月日）*联系方式1：*姓名*与患者关系*联系电话联系方式2：姓名与患者关系联系电话联系方式3：姓名与患者关系联系电话*发病时户口所在地详细地址省市区(县)街道(乡)发病时详细住址：*是否为多原发肿瘤：□0.单一肿瘤□1.多原发肿瘤成对器官时填写侧位：□1.左侧□2.右侧□3.双侧□9.不详*发病日期1：年月日发病日期2：年月日发病日期3：年月日*诊断依据：□1.临床□2.X线、CT、超声波、内窥镜等□3.探查性手术/尸检(无病理)□ 4.生化、免疫、肿瘤标记物□5.细胞学、血片□6.病理（继发）□7.病理（原发）□9不详□0.仅有死亡证明书*临床医生诊断1:肿瘤大小病理诊断1:临床TNM分期1:T N M病理TNM分期1:T N M临床分期1:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定临床医生诊断2肿瘤大小病理诊断2临床TNM分期2:T N M病理TNM分期2:T N M临床分期2:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定临床医生诊断3肿瘤大小病理诊断3临床TNM分期3:T N M病理TNM分期3:T N M临床分期3:□0.0期□1.Ⅰ期□2.Ⅱ期□3.Ⅲ期□4.Ⅳ期□9.无法判定（继发肿瘤请注明原发部位）血型：□A□B□O□AB□不详□Rh(1.□阴 2.□阳 3.□不详□4.未查)直系亲属是否有人患癌：□是□否□不详ICD-O-3编码1：*解剖学C*形态学M*行为*分级ICD-O-3编码2：解剖学C形态学M行为分级ICD-O-3编码3：解剖学C形态学M行为分级发病备注(患者发病信息在上页无法体现时请注明)：*报告医院*报告日期：年月日门诊号/就诊卡号住院号/病案号：*治疗情况：☐1.治疗☐0.未治疗☐9.不明*治疗项目（治疗时填写）：□1.手术治疗□2.放射治疗□3.化学治疗□4.内分泌治疗□5.靶向治疗□6.免疫治疗□7.其它（请注明）□9.不明治疗项目其他：*报告医师：随访信息*随访日期：年月日*生存状态：☐10.存活☐20.死亡☐30.失访（☐31.拒访☐32.搬迁☐33.失联☐34.查无此人☐39.其他原因（请注明））其他原因失访：*首次治疗情况：□1.治疗□0.未治疗□9.不明*首次治疗医院（1.治疗时填写）：首次治疗项目（1治疗时填写）：□1.手术治疗□2.放射治疗□3.化学治疗□4.内分泌治疗□5.靶向治疗□6.免疫治疗□7.其它（请注明）□9.不明首次治疗项目其他：首次治疗门诊号/就诊卡号（1.治疗时填写）：首次治疗病案号/病例号/住院号（1.治疗时填写）：随访医生：随访备注（随访问过程中无法体现在以上字段中请注明）：*最后接触时间：年月日*确认肿瘤（随访时再次确认登记为肿瘤病例的是否是肿瘤）：□1.确认均为肿瘤□2.发现确认非肿瘤*死亡日期：年月日*死亡原因：根本死因编码（ICD-10）：*死亡原因分类：□1.肿瘤□2.非肿瘤□9.不详*死亡地点：□1.医疗卫生机构□2.来院途中□3.家中□4.养老服务机构□9.其他场所□0.不详填表说明1.医师填表前请仔细阅读填表说明，表中能收集到的信息均应填写，带星标的为必填项（发病病例的死亡信息必填项不填，死亡病例必填项需填写完整）。

XXX医院肿瘤登记报告管理和随访制度为进一步加强肿瘤监测，提高肿瘤监测系统的预警能力，及时发现诊断不明、可能死于肿瘤的病例，主动采取措施控制和了解我院肿瘤肿瘤构成，分析其动态变化趋势，加强对可能发生的肿瘤的防范工作,特制定本制度一、填报病种包括按国际疾病分类第十版（ICD-10）规定的全部恶性肿瘤（ICD-10:C00-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9）。

二、填报范围凡在我院诊治属于所列填报病种的肿瘤病例均需填报。

1.经病理组织学、细胞学、手术及其他专门检查（CT/MRI、B超/彩超、内窥镜）诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的肿瘤病例；2.原发肿瘤漏报的复发、转移病例；3.因肿瘤死亡的病例。

登记报告时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发肿瘤，应分别填报。

已在外院确诊为肿瘤（包括已经治疗）而来我院治疗，不论原发或继发，仍须填写《报告卡》，并在诊断一项内要求填写清楚（如××癌手术后或放疗后，××癌术后复发或转移，须注明何时手术或何时放疗），并需填写外院首次诊断的日期及原发部位。

三、填报方法及管理1.门诊各科室在发现新诊断的肿瘤病例时，负责诊治的医师应立即填写《居民肿瘤病例报告卡》（以下简称《报告卡》）和《肿瘤发病登记册》（以下简称《登记册》），并在24小时内将《报告卡》填写完整上报我院院信息中心，在其门诊病历首页加盖“新病例已报”或“更正诊断已报”印章；《登记册》每月2日前（国家法定假日顺延）上报医院信息中心。

2.病房是肿瘤新病例资料的重要来源。

科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。

对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写完整《报告卡》和《登记册》，并在其住院病历首页加盖“新病例已报”或“更正诊断已报”印章。

《报告卡》填写完整后24小时内上报我院信息中心，《登记册》复印件每月2日前（国家法定假日顺延）上报医院信息中心。

恶性肿瘤病人随访登记3冠心病患者随访记录表4填表说明1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

填卡说明
1、肿瘤报告范围：全部恶性肿瘤（ICD-10编码为C00-C97）以及中枢神经系统良
性肿瘤（ICD-10编码为D32-D33）。

2、填卡对象：阳山县肿瘤新发病例户籍居民。

3
4、实足年龄：肿瘤确诊日期减去出生日期得到，未满一岁者为0岁。

5、职业：具体到工种类别，不能只填写工人或干部等。

6、住址：具体到门牌号。

7、诊断部位：运用专业名词填写标准的局部解剖部位和亚部位，如胃底癌、肺
下叶癌等。

尽可能填写原发部位，只有在原发部位不明时方可填写继发部位。

8、病理学类型：详细填写癌细胞的形态学名称及分化程度，如高分化鳞状细胞
癌。

9、确诊时期别：参照《AJCC癌症分期手册》的癌症分类方法及分级规则填写。

10、诊断依据：反映肿瘤诊断的可靠程度，病理组织学和死亡后尸检是最可靠的
诊断依据。

包括（1）临床：仅根据症状、体征及疾病发展规律的诊断；（2）辅助检查：X线、超声波、内窥镜、CT等检查；（3）手术：根据所见赘生物诊断，但未作病理组织学检查；（4）特殊的生化或免疫学检查；（5）细胞学或血片：如脱落细胞学检查、白血病血片检查等；（6）病理（继发）；（7）病理（原发）：病理切片、骨髓涂片等；（8）尸检（有病理）（9）不详（0）死亡补发病：仅根据死亡医学证明书而无任何其他诊断依据。

11、诊断日期：第一次被确诊为肿瘤的日期。

肿瘤登记报告管理制度xxx医院肿瘤登记报告管理及随访系统为进一步加强肿瘤监测，提高肿瘤监测系统的预警能力，及时发现诊断不明、可能死于肿瘤的病例，主动采取措施控制和了解我院肿瘤肿瘤构成，分析其动态变化趋势，加强对可能发生的肿瘤的防范工作,特制定本制度一、报告疾病类型包括按国际疾病分类第十版（icd-10）规定的全部恶性肿瘤（icd-10:c00-c97）和中枢神经系统良性肿瘤（d32.0-d33.9）。

二、报告范围凡在我院诊治属于所列填报病种的肿瘤病例均需填报。

1.经病理组织学、细胞学、手术及其他专门检查（ct/mri、b超/彩超、内窥镜）诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的肿瘤病例；2.未报告的原发肿瘤复发和转移病例；3.因肿瘤死亡病例。

登记报告时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发肿瘤，应分别填报。

已在外院确诊为肿瘤（包括已经治疗）而来我院治疗，不论原发或继发，仍须填写《报告卡》，并在诊断一项内要求填写清楚（如××癌手术后或放疗后，××癌术后复发或转移，须注明何时手术或何时放疗），并需填写外院首次诊断的日舞台和主场地。

三、填报方法及管理1.各门诊发现新诊断肿瘤病例时，负责诊断和治疗的医生应立即填写住院肿瘤病例报告卡（以下简称报告卡）和肿瘤发病登记簿（以下简称登记簿），填写报告卡并在24小时内向我院信息中心报告，并在其门诊病历首页加盖“新病例报告”或“更正诊断报告”印章；登记表应于每月2日前（国家法定节假日顺延）上报医院信息中心。

2.病房是肿瘤新病例资料的重要来源。

科室诊治医师在检查入院患者病史时应注意在门诊已确诊的肿瘤患者是否已经报告，对未报告者应立即补报。

对住院后才确诊的肿瘤病例及时填写完整《报告卡》和《登记册》，并在其住院病历首页加盖“新病例已报”或“更正诊断已报”印章。

《报告卡》填写完整后24小时内上报我院信息中心，《登记册》复印件每月2日前（国家法定假日顺延）上报医院信息中心。

肿瘤随访登记工作实施方案为掌握X市恶性肿瘤发病、死亡动态和流行趋势，为癌症监测、预后提供基础数据，为制定癌症防制策略提供可靠依据。

根据国家卫生计生委和国家中医药管理局制定的《肿瘤登记管理办法》（国卫疾控发〔X〕6号）和国家癌症中心制定的《中国肿瘤登记工作指导手册（X）》、《自治区卫生计生委关于印发X年中央补助X重大公共卫生专项资金疾病预防控制项目实施方案的通知》（X卫疾控发〔X〕7号）及《自治区卫生计生委办公室关于印发X年自治区补助市县重大疾病防治专项资金项目实施方案的通知》（X卫办发〔X〕12号）的相关要求，结合X市实际情况，特制定本实施方案。

一、项目目标（一）总目标建立健全符合我市社会经济水平的肿瘤随访登记报告系统，肿瘤随访登记报告工作逐步覆盖全市，以反映我市居民肿瘤发病、死亡及生存状态，提供满足我市肿瘤防治需求的信息。

（二）工作指标1.建立和完善肿瘤随访登记的组织机构，在X市所有县（区）成立肿瘤登记处，由专人负责本辖区相关资料的收集、整理、分析和上报。

2.在我市建立以人群为基础的肿瘤随访登记体系：各县、区根据辖区实际情况制定以人群为基础的肿瘤随访登记工作实施方案，落实各级肿瘤登记处和各级各类医疗卫生机构的职责，并制定所辖县（区）肿瘤登记处的数据质量考核指标：包括报告肿瘤死亡率、发病率、同期登记的全部恶性肿瘤死亡率与发病率之比（M/I）、病理组织学诊断（MV%）、诊断依据不明比例、仅有医学死亡证明书比例（DCO）、部位不明比例等。

各肿瘤登记处收集、储存、整理、统计分析和评价本辖区全人口中肿瘤发病、死亡和生存资料。

加强规范化建设，各辖区登记处工作流程制度化。

3.登记资料质量逐步达到全国肿瘤登记规范要求：覆盖辖区全部人口，肿瘤发病和死亡的变化趋势稳定，水平合理；报告肿瘤死亡率不低于120/10万；诊断依据不明比例<10%，0%<仅有医学死亡证明书比例（DCO）<10%，部位不明比例<10%，0.60<同期登记的全部恶性肿瘤死亡率与发病率之比（M/I）<0.80、主要肿瘤M/I合理，66%<病理组织学诊断（MV%）<85%。