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双流县中医医院首次病程记录2016年01月07日08时10分患者王继华，女，73岁，农民，住院号136751；于2016年01月07日08时10分因"左侧肢体乏力10余小时"门诊入院。
1、病史要点：患者老年女性，病程短，起病急；10余小时前患者无明显诱因出现左侧肢体乏力，否认呕吐，否认口眼歪斜。
为求诊治，遂来我院急诊就诊，在行头颅CT检查示：未见明显异常。
为进一步诊治，急诊以"左侧肢体乏力待诊：脑梗死？"收入我科住院治疗。
患者有10余年高血压病史，血压最高220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片1片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。
有5年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。
2、四诊情况：神志清楚，精神稍差，表情正常，面色晦暗，形体中等，平卧体位，查体合作，言语清晰，口角不偏，无异常气味，呼吸平稳，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。
3、查体：T：36.2℃，P:84次/分,R:21次/分,BP:152/85mmHg。
神志欠清楚，急性病容，颈软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿鸣音，无胸膜摩擦音。
心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，上腹部无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。
专科检查：神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，双耳听力正常，伸舌不偏，右上肢腱反射（+），左上肢腱反射（+），左下肢腱反射（+），右下肢腱反射（+），右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧肢体肌力Ⅲ级。
生理反射正常，病理征未引出。
左侧肢体感觉减退。
4、辅助检查：随即指尖血糖：11.0mmol/L。
心电图示：窦性心律，电轴不偏。
入院前急诊科（2016年1月6日）头颅CT示：未见明显异常。
初步诊断及诊断依据：中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）辨病辨证依据：老年女性，起病急，病程短，以左侧肢体乏力为主诉，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。
X X X X 中医医院住院病历可靠程度：病史主诉：既往史：平素健康状况：良好传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：无其他：个人史：长期居留地：四川地方病地区居住情况：无特殊冶游史：否认冶游史职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无吸烟：饮酒：药物：X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：婚姻史：适龄结婚，配偶体健。
家族史：父亲：健在母亲：健在兄弟姐妹及子女：无特殊其他：月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。
妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期：体格检查一般情况：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg发育：正常营养：良好表情：自如步态：正常神志：清楚配合检查：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常。
皮疹：全身皮肤未见皮疹。
皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。
水肿：全身皮肤未见水肿。
淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。
其他表现：无头部：头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。
耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。
鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。
咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。
口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。
X X X X 中医医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：颈部：颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常颈静脉：正常气管：居中肝—颈静脉回流征：阴性甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。
胸部：胸廓：未见异常乳房：双侧乳房对称、未见异常。
肺部：视诊：双侧呼吸东渡均匀对称，无增强或者减弱。
病案首页模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，内科。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，右侧胸痛、气促2周。
现病史，患者2周前出现右侧胸痛、气促，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰等症状。
未在其他医院就诊。
未行治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。
否认手术史、外伤史、输血史。
否认过敏史。
个人史，吸烟史20年，平均每天20支。
饮酒史20年，每天饮酒量约100克。
否认药物过敏史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP 140/90mmHg。
神志清楚，言语清楚。
查体，心率90次/分，心律齐，未闻及杂音。
肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹软，未扪及包块，肝、脾未及大。
四肢无浮肿。
辅助检查，心电图示，窦性心律，ST-T改变。
心肌酶，CK-MB 25U/L，cTnI 0.02ng/ml。
血常规，WBC 8.5×10^9/L，Hb 140g/L，PLT 180×10^9/L。
血生化，ALT 30U/L，AST 25U/L，BUN 5mmol/L，Cr 80umol/L，CK 100U/L，LDH 200U/L。
心脏彩超，左室收缩功能下降，EF 45%。
初步诊断，急性冠脉综合征。
处理措施，1. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
2. 心电监护，动态心电图监测。
3. 静脉给予硝酸甘油，降低心肌耗氧量。
4. 给予阿司匹林、肝素抗血小板聚集。
5. 血压监测，必要时给予降压药物。
观察指标，1. 观察血压、心率、呼吸情况。
2. 观察心电图动态变化。
3. 观察肌酐、肌钙蛋白、心肌酶等指标变化。
注意事项，1. 严密观察病情变化，及时处理。
2. 加强宣教，指导患者戒烟限酒，控制饮食。
3. 注意营养支持，维持水电解质平衡。
出院情况，患者症状缓解，生命体征平稳。
遵医嘱出院，建议定期复查，规范用药，戒烟限酒，合理膳食，加强锻炼。
入院记录姓名: 籍贯：性别: 单位：年龄: 入院日期:婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话:主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛,牙龈出血，无声音嘶哑。
呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难,无咽痛，无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。
循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥.消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。
泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿，无水肿。
内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。
无双手震颤、性格改变。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
造血系统：无头晕,无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。
肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。
神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史.否认“高血压、冠心病”病史。
否认有“肝炎、结核”等传染病史。
预防接种史不详。
无外伤及手术史。
磺胺药过敏。
个人史:生于原籍，无疫区及疫地久居史。
无化学性、放射性物质接触史。
无其他不良嗜好。
婚育史：适龄结婚，育2女1子。
爱人及子女均体健。
家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。
否认家族遗传病史.体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位,神志清楚，查体合作。
身高cm,腰围cm，体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣.皮肤粘膜温度正常,湿度正常，未见黄疸。
淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
入院记录姓名: 籍贯:性别：民族：年龄: 入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：患者本人单位或住址：可靠程度：基本可靠主诉：现病史：既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性肾衰、慢性肝病及肝硬化等慢性病史。
否认结核接触史、乙肝等传染病史.否认外伤、手术、输血史.否认药物及食物过敏史。
系统回顾：（1）呼吸系统：无咳嗽、发热，胸痛，咳血、盗汗史。
（2）循环系统：无心慌、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
（3）消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
（4)泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
(5)血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
(6）内分泌及代谢系统：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，无面容改变、心慌怕热、晨起意识障碍,无闭经、泌乳、肥胖等；无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；无皮肤色素沉着、毛发分布异常、皮肤游走性坏死性红斑等。
(7）肌肉与骨骼系统：肌肉无萎缩或肿大，肌肉及骨骼无红、肿、热、痛和活动障碍史。
（8）神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：生于原籍，否认到过外地。
否认到过疫区，否认明确毒物接触史.预防接种史不详.否认吸烟嗜好.否认饮酒嗜好。
婚育史：月经史：家族史：体格检查体温脉搏呼吸血压身高体重 BMI：一般情况:发育正常，营养良好，体型正常，自主体位,查体合作,无慢性病容及恶液质。
皮肤、粘膜：全身皮肤黏膜未见黄染、出血点，无皮疹、瘀点、瘀斑，无蜘蛛痣及肝掌。
淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头部：头颅大小及形态正常，无畸形、包块及瘢痕，无压痛，头发分布均匀。
眼：眼睑无水肿、无下垂，结膜无充血,巩膜无黄染，虹膜纹理清晰，角膜清亮，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳：耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物，乳突无压痛、听力正常。
鼻：无畸形，无鼻甲肥大阻塞，无异常分泌物、出血，鼻窦区无压痛，嗅觉正常.口腔:口唇红润，颊粘膜及齿龈无溃疡,舌形态、舌质、舌苔均正常，无溃疡,无舌肌萎缩和震颤、伸舌居中,口腔粘膜无发疹、出血、溃疡，扁桃腺大小正常、无充血和分泌物、假膜，咽无充血，咽反射正常。
住院病历书写规范及范例一、病历的组成（一）、病历包括门(急)诊病历和住院病历.完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门(急)诊病历（含急诊观察病历）及住院病历.1、门（急）诊病历,是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录.2、住院病历:是病人办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录.（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门(急）诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等.（三)、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录，住院病历（即实习医师写的大病历）。
3、病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等）.4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单.7、医嘱单.8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项（一）、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。
血型、过敏药物，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
(二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写.病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其他内容。
（三）、病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
（四）、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录，格式同出院记录。
病历书写格式入院记录；姓名:出生地：;性别：常住地址:;年龄:单位：；民族：入院时间:年月日时;婚况：病史采集时间：年月日时；职业：病史陈述者:；发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按；1。
起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急;2。
主要症状：包括主要症状的部位，性质，持续时间;3。
病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是；4.伴随症状：包括伴随症状入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族：入院时间：年月日时婚况: 病史采集时间：年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉：有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。
现病史：根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1。
起病情况：包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因，如无明确诱因时，应当描述患者发病时的状态，如看武打片时，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2。
主要症状：包括主要症状的部位，性质,持续时间及程度.3。
病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。
4.伴随症状：包括伴随症状出现的时间，特点及演变过程。
5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查，检查结果,症状名称,手术方式；用药的名称,剂量,用法，时间及药效反应：经治医疗机构,科室名称等。
6.一般情况:发病后的精神与体力状态，体重，饮食，大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出。
既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病，尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史：有无肝炎，结核，伤寒，麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病：体重变化情况，有无营养障碍,多饮，多食，多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况。
内分泌系统：有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变。
