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诊断学重点内容绪论1、症状概念: 患者主观感受到的异常或不适,如头痛,发热,眩晕等.主诉: 迫使病人就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也就是本次就诊的最主要原因2、体格检查:医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称为体格检查.,3、诊断学内容1症状诊断,包括问诊和常见症状;2检体检查,包括视.触.叩.听.嗅;3实验诊断,如三大常规:尿常规;血常规;粪常规;4器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查;5影像诊断,包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断;6病历与诊断方法第一篇常见症状1、体征:医师客观检查到的病态表现,如心脏杂音,腹部包块,皮疹等,2、发热:高热持续期热型有:稽留热,弛张热,间歇热1正常体温:正常人腋测体温36℃~37℃左右.发热时,体温每升高1℃,脉搏增加10~20次/5发热的原因:①感染性发热,由病毒,细菌等各种病原体的感染,其代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞,释放内生致热源而导致发热;细菌是引起发热最常见,最直接的物质②非感染性发热,如无菌性坏死物质的吸收;抗原-抗体反应;内分泌和代谢障碍;皮肤散热减少;体温调节中枢功能失常;自主神经功能紊乱等.、牵涉痛:为牵涉痛 .如胆囊疾病—右肩背部的牵涉痛;心绞痛除心前区及胸骨后的疼痛外还可以牵涉至左上肢至左上肢内侧甚至牙痛;肾绞痛—会阴部;阑尾炎—转移性右下腹痛.头痛的病因:颅内病变;颅外病变;全身性疾病;神经症4胸痛的病因及问诊要点：胸痛原因:1胸壁疾病,如肋骨病变;2心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病变等3呼吸系统疾病,如支气管和肺部病变,胸膜病变等理的腹部疾病.其特点为发病急,进展快,变化多,病情重,如延误诊断或诊治不当,将会给病人带来严重的危害.7、急性腹痛的常见原因:①腹部疾病,如腹膜炎;腹腔脏器炎症;空腔脏器扭转或扩张;脏器扭转或破裂;腹腔或脏器包膜牵张;化学刺激;肿瘤压迫和浸润;②腹腔疾病的牵涉痛,如肺炎,心绞痛,急性心肌梗死等;③全身性疾病,如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起的腹痛或铅中毒引起的肠绞痛;④其他原因,如过敏性紫癜时的肠管浆膜下出血.8,腹部检查,以触诊为主.9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤状指常见于支气管扩张;咳嗽伴声音沙哑3个月,右锁骨上窝处1个肿大淋巴结,质硬,无压痛,诊断为肺癌. 干性咳嗽见于急性咽炎支气管扩张时,可见:咳嗽或于夜间变动体位时加剧;咳嗽伴咯血;痰液放置分层.紫癜是指皮下出血直径约3~5mm13,、呼吸困难定义:指患者主观上感到空气不足,呼吸费力;客观上表现为呼吸频率`节律与深度的异常,严重时出现鼻翼扇动,发绀,端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸运动,坐位减轻.表现为:①劳力性呼吸困难:在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解②端坐呼吸:平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度③夜间阵发性呼吸困难.:左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难.16、中心与周围性紫绀不同①中心性发绀：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的,除四肢与面颊外,亦见于黏膜包括舌及口腔黏膜与躯干的皮肤,但皮肤温暖;②周围性发绀：周围循环血流障碍所致,常见于肢体末梢与下垂部位,如肢端,耳垂与鼻尖,这些部位的皮肤温度低,发凉,若按摩或加温耳垂与肢端,使其温暖,发绀即可消失17、心悸呈突发突止见于阵发性心动过速腹水,常伴有肝功能受损及门静脉高压等临床表现.20、呕血的常见原因①食管疾病,如食管癌②胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡③肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂④全身性疾病,如血液病中的白血病,急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症21,呕血出血量的估计:a)出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性;b)达60ml可出现黑便;c)胃内蓄积300ml时可出现呕血;d)出血量一次达400ml以上可出现头昏,眼花,口干,乏力,皮肤苍白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒e)出血量达800~1000ml以上可出现周围循环衰竭22,呕血与便血的相互关系:上消化道出血表现为柏油样大便呕血和黑便是上消化道出血的主要症状,一般来说,呕血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有呕血.而暗红色或鲜红色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量达,速度快,可出现红色大便; 下消化道出血,若位置高,停留时间长,也可出现黑便23、黄疸的定义:血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在~L时,常无黄疸出现,叫隐性黄疸▲24.三种黄疸的鉴别26, 抽搐与惊厥的区别:,多为全身性的;当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时,称为惊厥. 27,意识障碍分类及表现:A.觉醒障碍:①嗜睡, 表现为持续性睡眠;②昏睡, 表现为熟睡状态;③昏迷, 表现为意识丧失.浅昏迷和深昏迷B.意识模糊, 表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断.C.意识内容障碍:①谵妄, 表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安谵语;②醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失.反射角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都存在角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都消失,可出现病理反射确定深昏迷最有价值的体征是:对疼痛刺激无反应第二篇问诊1、主诉的定义和组成: 即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因2、现病史问诊内容: 现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.包括：➢起病情况与时间;➢主要症状特点;➢病因和诱因;➢病情的发展与演变;➢伴随症状;➢诊治经过;➢病程中的一般情况等/第三篇检体诊断1、体检基本方法:视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.2、触诊的方法:浅部触诊和深部触诊包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;冲击触诊3、叩诊的方法:间接叩诊和直接叩诊.4、叩诊音包括:清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种.过清音不属于正常叩诊音5、正常血压,临界高血压,高血压,低血压类别收缩压mmhg 舒张压mmhg正常血压<120 <80临界高血压120~139 80~90高血压>140 >90低血压<90 <606、体型的分类:匀称型,矮胖型,瘦长型三种7、体重指数:体重指数是衡量肥胖的常用指标.体重指数=体重kg/身高^2㎡.如体重指数24为超重;体重指数28作为肥胖的标准.8.常见面容:急性热病面容:面色潮红,兴奋不安,有时面部与发际多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有时鼻翼扇动,口唇疱疹.常见于急性感染性疾病,如肺炎链球菌,疟疾,流行性脑脊髓炎等;慢性病容: 面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,双目无神,表情淡漠等, 见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等贫血面容: 面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血.肝病面容: 面色晦暗．额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病.肾病面容: 面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病甲状腺功能亢进面容: 面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症粘液性水肿面容: 面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色淡,肥大,见于甲状腺功能减退症.二尖瓣面容: 面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.伤寒面容: 表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态.见于伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱患者.苦笑面容: 发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风.满月面容: 面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者肢端肥大症面容:头颅增大,脸面变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,见于肢端肥大症.病危面容: 亦称Hippocrate面容.面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,颧骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥,松弛而无光泽.常见于大出血,休克,脱水及急性腹膜炎的患者.面具面容: 又称面具脸,面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,双目凝视,似面具样,常见于震颤麻痹或脑炎等.9,三种体位:●自动体位: 患者活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期;●被动体位: 患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者;●强迫体位: 患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.如患者右侧大量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位10,端坐呼吸: 强迫坐位称端坐呼吸,患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边,该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和减轻心脏负担,见于心.肺功能不全者.老年患者,有慢性支气管炎史,近日呼吸困难,发热,双肋间隙饱满,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支气管炎急性发作.11, 皮肤黄染二种原因的区别黄染：皮肤黏膜发黄称为黄染;常见原因：1,黄疸,2,胡萝卜素增高;3,长期服用含有黄色素的药物;特点:◆黄疸引发者特点:A,黄疸首先出现于巩膜,硬腭后部及软腭黏膜上,随着血中胆红素浓度的继续增高,黏膜黄染更明显时,才会出现皮肤黄染;B,巩膜黄染是连续的,近角巩膜缘处黄染轻,黄色淡,远角巩膜缘处黄染重,黄色深;◆胡萝卜素增高引发：A，黄染首先出现于手掌,足底,前额以及鼻部皮肤;B，一般不出现巩膜何口腔黏膜黄染;C，血中胆红素不高,D,停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后,皮肤黄染逐渐消退;◆服用药物者：A，黄染首先出现于皮肤,严重者也可出现于巩膜,B,巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重,黄色深,离角巩膜缘越远,黄染越轻,黄色越浓;12,红疹与出血点的区别:皮疹压之褪色,出血点压之不褪色.13,蜘蛛痣与肝掌蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,因形似蜘蛛而得名.其出现部位多在上腔静脉分布区,如面,颈,手背,上臂,前胸和肩部等处,大小可由针头大到直径数厘米.肝掌,指慢性肝病患者手掌大小鱼际处发红,加压后褪色,故称之.14,局限性淋巴结肿大常见于:感染,结核,肿瘤; 左锁骨上窝淋巴结肿大,多为腹腔脏器癌肿如胃癌,肝癌,结肠癌; 右锁骨上窝淋巴结肿大多为胸腔脏器癌肿如肺癌,食管癌15、头部不随意颤动见于Parkinson病;与颈动脉搏动节律一致的点头运动,称De Musset 征,见于严重主动脉关闭不全..落日眼见于脑积水.16,瞳孔大小的改变瞳孔缩少常见于虹膜炎,有机磷农药中毒,巴比妥类药物中毒;瞳孔扩大见于阿托品中毒;双侧瞳孔不等大见于脑疝压迫一侧眼神经171mm的灰白色小点,外有红色晕圈,为麻疹粘膜斑,18,;牛肉舌见于糙皮病;镜面舌见于恶性贫血,缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎.19,扁桃体肿大的分度三度✧I度肿大时扁桃体不超过咽腭弓✧II度肿大时扁桃体超过咽腭弓,介于I度和III度之间;✧III度肿大时扁桃体达到或超过咽后壁中线扁桃体充血红肿,并有不易剥离的假膜,见于白喉.20,口腔气味见烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒,大蒜味见于有机磷农药中毒.21,颈部强直是脑膜刺激症的表现之一,见于各种脑膜炎,蛛网膜下腔出血等22、颈静脉怒张的定义及意义在坐位或半卧位明显见到颈静脉充盈,称为颈静脉怒张.颈静脉怒张提示体循环静脉血回流受阻或上腔静脉压增高,常见于右心衰竭,缩窄性心包炎,心包积液及上腔静脉综合征受压.:23,甲状腺肿大的分度:●不能看出肿大但能触及者为I度;●既可看出肿大又可触及者,但在胸锁乳突肌内为II度;●肿大超出胸锁乳突肌外缘者为III度听到血管杂音的意义:若在甲状腺处听到连续性血管杂音并触及震颤,提示为甲状腺功能亢进症.24、桶状胸:胸廓的前后径增大,以至和横径几乎相等,胸廓呈圆桶形,常见与慢性阻塞性肺炎,重症肺结核,胸膜炎,肋骨骨折,肋间肌麻痹等胸部疾患时,因肋间肌运动受限可使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强,即由胸式呼吸变为腹式呼吸; 腹膜炎,腹水,巨大卵巢囊肿,肝脾极度肿大,胃肠胀气等腹部疾患或妊娠晚期,因膈肌向下运动受限可使腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强,即由腹式呼吸变为胸式呼吸.腹式呼吸运动消失见于弥漫性腹膜炎27.呼吸频率:成人呼吸频率为12~22次每分;呼吸与脉搏之比为1:4.新生儿可达44次每分.28、深大呼吸: 当严重代谢性酸中毒时,亦出现深而大的呼吸,此因细胞外液碳酸氢不足,pH降低,通过肺脏排出CO2,进行代偿,以调节细胞外酸碱平衡之故,见于糖尿病酮中毒和尿毒症酸中毒等,此种深长的呼吸又称之为KusHmnul呼吸开始呼吸,即周而复始的间停呼吸,为临终前危象.31、触觉语颤的定义及方法,增减意义、✓触觉语颤定义: 被检查者发出语音时,声波起源于喉部,沿气管,支气管及肺泡传到胸壁所引起的共鸣的震动,可由检查者的手触及,故又称触觉震颤.✓触觉语颤方法: 检查者将两手掌或手掌尺缘平贴于病人胸壁两侧对应部位,让病人用低音调拉长说”一”字音或重复发”一,二,二”字音,这时检查者手掌所感受到的震动称触觉语颤✓语颤减弱见于: ①肺泡内含气量过多,如肺气肿；②支气管阻塞,如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸④胸膜高度增厚粘连⑤胸壁皮下气肿.✓语颤增强见于: ①肺实变,如大叶性肺炎实变期,肺梗塞等；②压迫性肺不张,如大量胸腔积液的上方.③浅而大的肺空洞如肺结核,肺脓肿所形成的空洞32、正常胸部叩诊音4种:清音,浊音,实音,鼓音.胸上部的叩诊音较下部相对混浊;右肺上部叩诊音较左肺上部混浊;背部叩诊音较前胸混浊.肺界斜裂的位置:始于后中线第3胸椎,向外斜下行,止于第6肋骨与肋软骨相交处. 33肺下界及移动度:平静呼吸时,右肺下界在右侧锁骨中线,腋中线,肩胛线分别为第6,8,10肋骨.正常人肺下界移动度为6~8cm.34胸部叩诊呈鼓音常见于肺空洞,必须具备肺内空洞腔径大于3cm,靠近胸壁;过清音常见于肺气肿.➢病理肺泡呼吸音1肺泡呼吸音减弱或消失,如1,胸廓活动受限;2,呼吸肌疾病;3,支气管阻塞;4,压迫性肺膨隆胀不全;5,腹部疾病2肺泡呼吸音增强,如代谢性酸中毒,贫血等3呼吸音延长,如下呼吸道阻塞,痉挛或狭窄4断续性呼吸音, 见于肺内局部性炎症或支气管狭窄5粗糙性呼吸音,见于为支气管黏膜轻度水肿或炎症侵润造成不光滑或狭窄➢病理支气管呼吸音1肺组织实变2肺内大空腔3压迫性肺不张➢病理支气管肺泡呼吸音▲37、二种啰音的鉴别❖ 听觉语音定义及方法: 嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi ”长音,喉部发音产生的振动经气管,支气管肺泡传至胸壁,由听诊器听及.❖ 听觉语音减弱: 见于过度衰弱,支气管阻塞,肺气肿,胸腔积液,气胸,胸膜增厚或水肿.❖ 听觉语音增强: 见于肺实变,肺空洞及压迫性肺不张39、胸膜磨擦音的听诊特点:胸膜磨擦音在吸气和呼气时都可听到,以吸气末或呼气初较为明显,屏住呼吸时消失.捻发音:又称捻发性湿啰音或微小湿啰音,是一种极细而均匀的高音调的音响,狠像用手在耳边捻搓一束头发所产生的声音,故称捻发音.见于肺炎早期,肺结核早期,肺淤血,纤维性肺泡炎.40.胸膜摩擦音的临床意义: 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要体征,常见于:①胸膜炎症,结核性胸膜炎和化脓性胸膜炎;②原发性或继发性胸膜肿瘤;③肺部病变累计胸膜,④胸膜高度干燥:如严重脱水⑤其他,如尿毒症.左、右心室肥大,心尖均向左下移位,纵隔移位时的,心尖搏动移向患侧.43.心尖搏动可随体型,体位,呼吸的改变而发生生理性改变.心尖搏动增强见于:①生理性,如剧烈运动,精神紧张或情绪激动②病理性:如甲状腺功能亢进症,重症贫血及发热等疾病.44、震颤定义: 震颤为触诊时手掌感到的一种细小震动感,与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似,义称猫喘,为心血管器质性病变的体征45.震颤与杂音的辨证关系: 触诊有震颤的部位往往能听到杂音,但听到杂音时不一定能触及震颤.触诊对低频震动敏感,而听诊对高频震动敏感.而震动的频率处于既可触及又可听到的范围时,则触及震颤的同时可听到杂音;如频率较高超过触诊所能触知的上限时,则仅能听到杂音而触不到震颤.46、心脏叩诊的方法: 先叩左界后右界,由下而上,由外向内.左侧在心尖搏动外2～3cm 处开始,逐个肋问向上,直至第2肋间.右界叩诊时先叩出肝上界,然后于其上一由外向内,逐一肋间向上叩诊,直至第2肋间.47.左右心界的组成: 心脏左界自第2肋间起,依次为第2肋间处相当于肺动脉段,第3肋间为左心耳,第4,5肋间为左心室.右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉,第3肋间以下为右心房.下止于第6肋软骨与胸骨附着处.48.心浊音界改变的原因:左室肥大、右室肥大肺脉高压,心包积液<坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽,为心包积液的特征性体征>,左气胸及胸腔积液49、心脏听诊部位:二尖瓣区;主动脉瓣区;主动脉瓣第二听诊区;肺动脉瓣区;三尖瓣区.<位于胸骨右缘第二肋间隙的心脏听诊区为主动脉瓣区>50: 心脏听诊内容:心率;心律;心音;额外心音;心脏杂音;心包摩擦音51.早搏的体征:听诊特点为原来整齐的心律中突然提前出现一个心脏搏动,继而有一较长的代偿间期,且第一心音明显增强,第二心音多数减弱.52. 房颤的体征:其听诊特点为: A.心律绝对不规则,B.第一心音强弱不等C.心率快于脉率,称脉搏短绌.常见于二尖瓣狭窄,冠心病和甲状腺功能亢进症53.二联律:在一段时间内,如每个正常心搏都有一个过早搏动;三联律:在一段时间内,如每两个搏动后有一个过早搏动或一个正常心搏后有一对早搏.▲54、第一、二心音的鉴别:区别点第一心音S1 第二心音S2声音特点音强,调低,时限较长音弱,调高,时限较短最强部位心尖部心底部与心尖搏动及颈动脉搏动关系与心尖搏动和颈动脉的向外搏动几乎同时出现心尖搏动之后出现与心动周期的关系S1与S2之间的间隔收缩期简短S2到下一心动周期S1的间隔舒张期较长55、第一心音增减意义:①Sl增强：常见于A.二尖瓣狭窄;B.完全性房室传导阻滞,出现“大炮音”;C.发热,甲状腺功能亢进症及心室肥大,心动过速和心肌收缩力加强.②S1减弱：常见于二瓣办关闭不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭56.第二心音增减的意义: 第二心音强度的改变：循环阻力的大小,血压的高低和半月瓣的解剖改变是影响s2的主要因素.①S2增强：主动脉压增高,主动脉瓣关闭有力,振动大如高血压,动脉粥样硬化.;或肺动脉压升高,如原发性肺动脉高压,二尖瓣狭窄,左心功能不全,慢性肺心病等②s2减弱：体循环或肺循环阻力降低,压力降低或血流量减少如低血压,主动脉办或肺动脉瓣狭窄和关闭不全.57,钟摆律: 心音性质改变,心肌严重病变时,第一心音失去原有的特性而与S2相似,心率增快,收缩期与舒张期时限几乎相等,此时听诊S1,S2酷似钟摆”滴答”声,又称“钟摆律”.胎心律: 当钟摆律超过120次/分,酷似胎儿心音,称为胎心律,提示病情严重. 以上两者可见于大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等.58、第二心音分裂的听诊特点及临床意义:生理性分裂：多数人于深吸气末因胸腔负压增加,右心回心血流增加,右室排血时间延长,左右心室舒张不同步,使肺动脉瓣关闭明显延长,因而出现Ｓ２分裂;尤其在青少年更常见;通常分裂：临床上最为常见的Ｓ２分裂;见于某些情况如右室排血时候延长,使肺动脉瓣关闭明显延迟,或左室射血时间缩短,主动脉瓣关闭时间提前;肺狭、二狭、室缺、二尖瓣关闭不全固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸气、呼气、的影响,Ｓ２分裂的两个成分时距比较固定;如先心病房间隔缺损有左房向右心房的血液分流,右心血液流量增加,排血延长,肺动脉瓣关闭明显延迟,导致Ｓ２分裂,当吸气时,回心血量增加,淡右房压力暂时性增高以致左向右分流稍减,抵消了吸气导致的右心血流增加的改变,故其Ｓ２分裂的时距比较固定;反常分裂：指主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣,吸气时分裂变窄;呼气时变宽;Ｓ２逆分裂是病理性体征,见于完全性左束支传导阻滞,主动脉瓣狭窄或重度高血压时,59、奔马律:在S2后出现的响亮额外心音,当心率快时与原来的S1,S2组成类似马奔跑时的蹄声,称为奔马律.60、开辫音：又称二尖办开放拍击声,出现于心尖内侧第二心音后,二尖瓣迅速开放后又突然受阻引起瓣叶振动所致的拍击音.其听诊特点为:音调高,历时短促而响亮,清脆,呈拍击样.61.心包叩击音:心室在急速充盈阶段突然舒张受阻而被迫骤然停止所引起的心室壁震动.63、杂音的特性与听诊要点：1最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位有关.2心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病变.可分收缩期杂音,舒张期杂音,连续性杂音,收缩期与舒张期均出现但不连续则称双期杂音3性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调的不同4强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变化.5体位,呼吸和运动对杂音的影响如果倾坐位时,易于闻及主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音呼气时杂音变小,见于三尖瓣关闭不全或肺主动脉瓣关闭不全。
诊断学基础知识要点整理1. 诊断学的定义与目的- 诊断学是医学的一门基础学科，旨在通过收集、整理、分析患者的症状、体征和实验室检查等信息，确定疾病的性质、阶段和发展趋势，以指导治疗和预后评估。
2. 诊断学的基本原则- 客观性：诊断应基于客观的证据和科学依据，而非主观臆断或猜测。
客观性：诊断应基于客观的证据和科学依据，而非主观臆断或猜测。
- 准确性：诊断应尽量准确地反映患者的疾病状况，避免误诊和漏诊。
准确性：诊断应尽量准确地反映患者的疾病状况，避免误诊和漏诊。
- 全面性：诊断应综合考虑患者的症状、体征、病史、实验室检查等多方面信息，进行全面分析。
全面性：诊断应综合考虑患者的症状、体征、病史、实验室检查等多方面信息，进行全面分析。
- 系统性：诊断应符合一定的诊断流程和方法，遵循科学的诊断程序。
系统性：诊断应符合一定的诊断流程和方法，遵循科学的诊断程序。
- 规范性：诊断应符合国家和地区的诊断标准和规范。
规范性：诊断应符合国家和地区的诊断标准和规范。
3. 诊断学的基本步骤- 病史采集：了解患者的主观症状、病史、家族史等信息。
病史采集：了解患者的主观症状、病史、家族史等信息。
- 体格检查：通过观察、触诊、叩诊、听诊等方式，了解患者的客观体征。
体格检查：通过观察、触诊、叩诊、听诊等方式，了解患者的客观体征。
- 实验室检查：包括血液检查、尿液检查、影像学检查等，用于获得客观的实验室数据。
实验室检查：包括血液检查、尿液检查、影像学检查等，用于获得客观的实验室数据。
- 辅助检查：如组织活检、内窥镜检查、生理功能检查等，进一步明确疾病特征。
辅助检查：如组织活检、内窥镜检查、生理功能检查等，进一步明确疾病特征。
- 诊断推理：根据患者的症状、体征和检查结果，进行疾病推理和鉴别诊断。
诊断推理：根据患者的症状、体征和检查结果，进行疾病推理和鉴别诊断。
- 诊断确认：综合分析诊断依据，确立最终的诊断结果。
诊断确认：综合分析诊断依据，确立最终的诊断结果。
诊断学基础知识梳理诊断学是医学中非常重要的一门学科，它是通过收集、分析临床病史、体格检查和实验室检查等信息来确定疾病的过程和方法。
本文将对诊断学的基础知识进行梳理，帮助读者更好地理解和应用于实践中。
以下是主要内容：一、诊断学的定义和意义诊断学是医学的基础学科之一，它以确定疾病的性质、原因和发展阶段为目标，是医生进行治疗和预防的重要依据。
准确的诊断可以为患者提供及时和有效的治疗，降低医疗错误和病患的风险。
二、诊断学的步骤和方法1. 病史采集：收集患者的个人资料、现病史、既往史和家族史等信息。
这些信息有助于医生了解患者的疾病背景和潜在危险因素。
2. 体格检查：通过观察、触摸、听诊和叩诊等手段来评估患者的身体状况。
医生可以通过体格检查获得一些体征和症状，有助于确定疾病诊断的方向。
3. 实验室检查：常用的实验室检查包括血液检查、尿液检查、组织活检和影像学检查等。
这些检查可以提供客观的数据，辅助医生进行诊断和判断疾病的严重程度。
4. 诊断评估：医生根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，综合分析、评估患者的病情，做出准确的诊断。
三、常见的诊断学误区与避免方法1. 遗漏诊断：医生可能会忽略某些症状或体征，导致漏诊疾病。
避免方法是仔细收集病史，进行全面的体格检查，并针对患者的情况进行适当的实验室检查。
2. 过度诊断：医生可能会过于依赖实验室检查结果，而忽视了病史和体格检查的重要性，从而进行过度诊断。
避免方法是综合分析各项检查结果，审慎判断疾病的存在和严重程度。
3. 诊断偏见：医生可能会受到个人经验和主观意识的影响，而偏向某种诊断结果。
避免方法是保持客观和科学的态度，遵循临床指南和最新的研究进展。
四、诊断学的发展和未来趋势随着医学技术的不断进步，诊断学也在不断发展。
临床决策支持系统、人工智能和大数据等新技术的应用，为诊断提供了更多的辅助手段。
未来，诊断学将更加个体化和精准化，从而提高诊断水平和效率。
诊断学是医学中不可或缺的一环，对于医生和患者来说，都具有重要意义。
诊断学基础诊断学是医学中至关重要的一个学科，它通过对疾病的症状、体征和实验室检查结果的综合分析，以确定患者的疾病类型和病因。
在临床实践中，诊断学是医生进行诊断的基础，它为医生提供了有效的方法和工具，确保患者能够得到正确的诊断和治疗。
诊断学的基本原则是全面、系统和科学。
全面指的是医生在对患者进行诊断时，需要收集患者的病史、症状、体征和实验室检查结果等信息，以便全面了解患者的病情。
系统指的是医生需要按照诊断学的规范和流程，有序地进行诊断，不漏掉任何一个环节。
科学指的是医生需要根据临床经验和医学知识，运用科学的方法和技术进行诊断，确保诊断结果的准确性和可靠性。
在诊断学中，有一些基本的方法和技术被广泛应用。
其中之一是病史采集，医生通过询问患者的病史，了解病情的起因、病程和转归等信息，从而对疾病进行初步判断。
另一个重要的方法是体格检查，医生通过观察患者的外貌、检查患者的体温、血压、心率等生理指标，以及触诊、叩诊、听诊等手段，来获取关于患者身体状况的信息。
此外，实验室检查也是诊断学中不可或缺的一部分，它可以通过检测患者的血液、尿液、组织和体液等样本，来获取有关患者病情的客观指标。
除了这些基本的方法和技术，诊断学还涉及到一些专门的领域和技术。
例如，影像学是一种通过使用X射线、超声波、磁共振等技术，来观察和诊断患者内部器官和组织的方法。
病理学是一种通过观察和研究患者组织和细胞的变化，来确定疾病类型和病因的方法。
遗传学是一种通过研究患者的基因和染色体，来确定遗传性疾病的方法。
在实际应用中，诊断学面临着一些挑战和困难。
首先，不同疾病的症状和体征可能相似，导致诊断的困难。
其次，一些疾病的症状和体征可能不典型或隐匿，使诊断更加复杂。
此外，一些疾病可能没有特异性的实验室检查结果，需要医生综合分析和判断。
还有一些疾病可能是多因素导致的，需要医生综合考虑多种因素，进行综合诊断。
为了提高诊断的准确性和可靠性，诊断学不断发展和创新。
第二章诊断学基础第一节问诊【学习目标】1.掌握问诊的内容2.熟悉问诊的方法及技巧3.了解问诊的注意亊项问诊（inquiry）是医生通过对患者或相关人员进行全面、系统询问获取临床资料并对其综合分析而作出临床判断的一种诊断方法。
又称病史采集（history taking）。
问诊是最基本的诊断方法，通过问诊获取资料，详细了解疾病的发生、发展、诊疗经过、既往健康状况和曾患疾病的情况，对现患疾病的诊断具有极其重要的意义。
问诊时应态度和蔼，注意仪表，创造一种宽松和谐的环境。
一般由主诉开始逐步深入，应先提一些简单易答问题，如“您哪里不舒服？”。
提问不能使用医学术语，不能带暗示性，对特殊病人应根据情况分別对待。
问诊应系统、全面、真实、完整。
问诊内容包括以下几个方面。
【一般项目】一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。
若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系。
【主诉】主诉为患者感受最痛苦的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因。
主诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。
主诉由三要素构成：即症状、体征及持续的时间。
如“高热、咽痛2天”，“畏寒、发热、咳嗽、右胸痛3天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿2周余”。
对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者，也可以用以下方式记录主诉，如“超声检查发现胆囊结石2周”。
【现病史】现病史是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。
1．起病情况与患病时间包括起病时的环境、具体时间及发病缓急。
患病时间是指起病到就诊或入院的时间。
如先后出现几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序询问整个病史，然后分别记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢水肿3天。
2.病因与诱因尽可能了解与本次发病有关的病因（如外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等），有助于明确诊断与拟定治疗措施。
3．主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。
以消化性溃疡为例，其主要症状的特点为慢性反复发作的上腹部节律性疼痛，呈隐痛、钝痛或烧灼样不适，有一定季节性，与饮食有关：胃溃疡常于餐后1小时内出现疼痛；十二指肠溃疡常于餐后2-4小时出现疼痛，进食可缓解。
4．病情的发展与演变包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。
5．伴随症状在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这些伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症。
如腹泻可能为多种疾病的共同症状，单凭这一症状还不能诊断某病，如问明伴随的症状则诊断的方向会比较明朗。
如呕吐伴腹泻水样便，则可能为饮食不洁或误食毒物引起的胃肠炎；腹泻伴里急后重、粘液脓血便结合季节更容易考虑到细菌性痢疾。
6．诊治经过患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。
7．病程中的一般情况现病史的最后应记述患者患病后的精神、体力状态、食欲及食量的改变，睡眠与大小便的情况等。
【既往史】既往史包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防接种史、过敏史，特别是与现病有密切关系的疾病。
此外，对居住或生活地区的主要传染病和地方病史应记录于既往史中。
【系统回顾】1．呼吸系统咳嗽的性质、程度、频率、与气候变化及体位改变的关系。
咳痰的颜色、粘稠度和气味等。
咯血的性状、颜色和量。
呼吸困难的性质、程度和出现的时间。
胸痛的部位、性质以及与呼吸、咳嗽、体位的关系，有无畏寒、发热、盗汗、食欲不振等。
2．循环系统心悸发生的时间与诱因，心前区疼痛的性质、程度以及出现和持续的时间，有无放射及放射的部位，引起疼痛发作的诱因和缓解因素。
呼吸困难出现的诱因和程度，发作与体力活动和体位的关系，有无咳嗽、咯血等。
水肿出现的部位和时间。
尿量多少及昼夜间的改变。
有无腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥等。
有无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史。
女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况。
3．消化系统有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻，及其出现的缓急、程度、持续的时间及进展情况。
呕吐的诱因、次数，呕吐物的内容、量、颜色及气味。
呕血的量及颜色。
腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性，是否向其他部位放射，与饮食、气候及精神因素的关系，按压时疼痛减轻或加重。
排便次数，粪便颜色、性状、量和气味；排便时有无腹痛和里急后重，有无发热与皮肤巩膜黄染。
4．泌尿系统有无尿频、尿急、尿痛和排尿困难；尿量、尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁；有无水肿、腹痛、腰痛等。
5．造血系统皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿以及淋巴结、肝、脾肿大，骨骼痛等。
6．内分泌系统及代谢有无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿等；有无肌肉震颤及痉挛；性格、智力、体格、性器官的发育；骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发的改变；有无产后大出血。
7．神经系统有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格失常、感觉与定向障碍。
如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等。
8.肌肉骨骼系统有无肢体肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪等。
有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形等。
【个人史】1．社会经历包括出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。
2．职业及工作条件 包括工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。
3．习惯与嗜好 起居与卫生习惯、饮食的规律与质量。
烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。
4．冶游史 有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、软下疳等。
【婚姻史】记述未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况，夫妻关系等。
【月经史和生育史】月经史（menstrual history ）包括：月经初潮的年龄；月经周期和经期天数；经血的量和颜色；经期症状，有无痛经与白带异常；末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。
记录格式如下：例： 36142830～天～天2004年6月8日（或50岁）。
生育史（childbearing history ）包括：妊娠与生育次数，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、围产期感染及计划生育状况等。
对男性患者也应询问是否患过影响生育的疾病。
【家族史】询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。
【小结】问诊是釆集患者临床资料的最基本的、最重要的手段。
全面、系统、真实的临床资料是诊断疾病的基础。
掌握问诊的内容，熟悉问诊的技巧是是医院药学和药店药学人员所必备的知识。
笫二节常见症状【学习目标】1.掌握常见症状的临床表现及药物治疗2.熟悉常见症状的用药注意亊项3.了解常见症状的病因病人主观感觉到的异常感觉或不适感觉称之为症状（Symptom），如疼痛、乏力、食欲减退等。
经体格检查客观发现到的异常表现称为体征（sign），如肝脾肿大，淋巴结肿大、杂音等。
一、发热正常人体温相对恒定，一天内体温波动小于1℃。
任何原因导致体温升高超过正常范围，称为发热。
【病因】发热的病因很多，临床上大致分为两大类：1.感染性发热主要见于细菌感染、病毒感染、支原体感染、寄生虫感染等。
尤以上呼吸道感染最为常见。
2.非感染性发热常见于血液病、恶性肿瘤、心血管疾病、内脏出血、中枢神经系统疾病、内分泌疾病、外科大手术后、物理化学因素、体温失衡、精神因素等。
【临床表现】1.发热的分度一般认为口腔温度在37．4℃～38．0℃时，为轻度发热（低热）； 38．1℃～ 39℃时为中度发热；39.1℃～41℃为高热；超过41℃为超高热。
2.发热的临床经过(1）体温上升期：常有皮肤苍白、干燥无汗、疲乏无力、肌肉酸痛、畏寒或寒战等。
(2）高热期：临床表现常有头痛、皮肤潮红灼热、呼吸加深加快、心率加快、出汗等。
(3）体温下降期：体温骤降时常伴大汗淋漓。
3.常见的热型（1）稽留热：体温持续在39度至40度左右，一天内波动范围不超过1度，可持续数天或数周。
见于伤寒和肺炎球菌肺炎等。
（2）弛张热：体温在39度以上，一日内波动范围大，可达2度以上，但最低体温都在正常以上。
见于风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等。
（3）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时又迅速降至正常，发热期与无热期交替出现。
常见于疟疾、肾盂肾炎等。
（4）波状热：体温逐日上升，达到高热程度后，持续若干时日，再逐渐降至正常，经过数日后又重发作，如此交替出现。
常见于布氏杆菌病。
（5）不规则热：体温高低不规则，持续时间不定。
常见于流行性感冒、风湿热，结核、肺部感染及恶性肿瘤。
【治疗】1.物理降温采用酒精擦浴、冷敷、冰敷。
2.药物降温解热镇痛剂：如阿司匹林、布洛芬等。
3.中医中药风寒感冒冲剂、羚翘解毒丸。
生姜、红糖、葱白适量，用开水冲服。
针刺合谷、内关、曲池穴，强刺激快速捻转。
4.病因治疗细菌感染应用抗生素，病毒感染应用抗病毒药物。
5．注意休息，减少体力消耗，避免受凉。
年老体弱者应用解热镇痛剂时应注意观察，大量出汗可出现循环障碍。
麻疹患者避免物理降温。
二、头痛头痛是指额、顶、颞及枕部的疼痛，为临床上常见的临床症状之一，【病因与临床表现】1.颅脑感染性疾病：常伴发热、呕吐、脑膜刺激征。
2.鼻窦炎、副鼻窦炎：常伴头部沉重感、鼻腔脓性分泌物。
3.脑血管病变：常伴颅内高压表现、脑膜刺激征及其他神经系统表现。
4.偏头痛：头痛多在一侧、较为剧烈，女性常与月经周期有关，用麦角胺可缓解。
5.紧张性头痛：与焦虑、抑郁、妄想等精神因素有关：。
6.三叉神经痛：疼痛范围局限于三叉神经分布部位，常由洗脸、刷牙、咀嚼等动作诱发。
7.颅内占位性病变：头痛进行性加剧，伴颅內压增高及其他神经系统表现。
8.其他：全身急性感染、中毒、高血压、颈椎病等。
【治疗】头痛的治疗要根据前述不同的头痛类型而不同。
一些病因明确的疾病引起的头痛，应先控制病情，以缓解疼痛。
1.紧张性头痛可使用地西泮。
2.偏头痛可使用麦角胺咖啡因片、尼莫地平、氟桂利嗪、丙戊酸钠、阿米替林。
3.三叉神经痛以卡马西平为首选药物，无效可服苯妥英钠或氯硝西泮。
三、咳嗽与咳痰咳嗽是一种保护性反射。
轻度咳嗽，无需使用镇咳药。
剧烈的干咳，或有痰过于频繁的咳嗽，应适当应用镇咳药。
【病因与临床表现】1.咳嗽的性质咳嗽无痰或痰量少，称为干咳。
