中国咳嗽诊治指南

【标准·方案·指南】中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）咳嗽是儿童呼吸系统疾病的常见症状和就诊原因。

我国基层医疗机构限于诊疗技术和条件，对儿童咳嗽诊断和治疗等方面的认知普遍不全相同，且具有一定的特殊性。

由此，中华医学会儿科学分会临床药理学组等联合制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）”，通过前期调研，充分征询基层医生的意见，针对儿童咳嗽评估、诊断、用药、转诊和健康教育等方面9个迫切关注的重要问题，形成17条循证推荐意见和建议，旨在指导基层医务工作者规范、科学地诊治儿童咳嗽，同步提升对儿童咳嗽的管理水平。

咳嗽是呼吸道对各种刺激的保护性生理反射，但剧烈或长期咳嗽不仅影响患儿的生活质量，也会给家庭和社会带来相当的负担［1］。

无论在基层医疗机构还是上级医院呼吸专科，咳嗽均是儿童就诊的常见原因［2］，据估计我国儿童慢性咳嗽患病率高于成人，约为7.67%［3］。

中华儿科杂志于2008、2013年分别推出了两版儿童慢性咳嗽诊治指南，2021年发表了基于循证方法制订的“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”（以下简称“2021专业版指南”）［4, 5, 6］，紧接又适时推出了“中国儿童咳嗽指南（2021患者版）”［7］。

多部指南的推广和应用有效提升了儿科医生对咳嗽相关疾病的诊疗水平，也促进了家长对咳嗽症状的认知和对咳嗽患儿的合理照护与共同决策，促成了医患沟通诊治疾病的新模式。

但是，我国幅员辽阔，医疗技术资源分布并不均衡，基层医生对咳嗽关注的问题与上级医院不全相同，为解决这一现实矛盾，进一步提升基层医疗机构对儿童咳嗽的管理水平，中华医学会儿科学分会临床药理学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心、中华医学会儿科学分会呼吸学组、中国医师协会儿科医师分会儿童呼吸专业委员会、中国妇幼保健协会儿童变态反应专委会呼吸学组、中华儿科杂志编辑委员会历时1年联合制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2023基层版）”（以下简称“本指南”）。

中国咳嗽诊治指南(一)中国咳嗽诊治指南是针对目前中国咳嗽症状的表现和治疗方法所制定出来的指南。

咳嗽是比较常见的症状，如何科学明确咳嗽的病因，合理选择药物是保障治疗效果的重要环节。

下面，我们将从诊断、分类及治疗等方面详细介绍中国咳嗽诊治指南。

一、诊断中国咳嗽诊治指南指出，正确的诊断是咳嗽治疗中至关重要的一步。

该指南主要根据病史、体格检查和必要的实验室检查来确定咳嗽病因。

病史应包括病程、咳嗽的类型、时间和频率、伴随的症状（如咳痰，胸痛，呼吸困难等）、有无流行病学史等等。

体格检查则需要探查肺、心脏、鼻咽、喉等部位是否异常。

必要的实验室检查包括血常规、胸部X线、肺功能、支气管扩张试验等检查。

二、分类中国咳嗽诊治指南针对不同的咳嗽病因进行了分类。

（一）咳嗽性质分为急性、亚急性和慢性咳嗽。

（二）咳嗽病因分为感染性和非感染性两类。

感染性咳嗽可分为上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、结核等。

非感染性咳嗽可分为过敏性疾病、气道过敏、气管-支气管扩张、肺结节病、心源性咳嗽、肝脏病性咳嗽等。

三、治疗（一）急性咳嗽病因存在时，针对病因进行治疗。

如上呼吸道感染可使用抗生素、退热药等治疗；支气管炎可使用抗生素、支气管扩张剂、黏液溶解剂等治疗。

（二）长期使用口腔、鼻腔及气管支气管黏膜保湿及清洗剂，如甘草酸二钾口服溶液、盐水漱口等，可改善慢性咳嗽的症状。

（三）过敏性疾病引起的咳嗽应考虑避免接触过敏原，并应用抗过敏药物。

（四）对于心源性咳嗽，治疗应以治疗心脏病为主，强心剂、利尿剂等药物可有助于缓解症状。

总之，咳嗽是一种常见的症状，正确、科学的诊断非常重要，而中国咳嗽诊治指南提供了较为完善的诊断、分类及治疗方案供临床医生参考，有利于提高咳嗽的诊治水平，缓解患者症状。

同时，病人也应该重视保持良好的生活习惯、营养状态及遵医嘱治疗，以便于尽快恢复健康。

中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2021版)本指南采用了循证医学的方法，结合专家共识，制订了19个问题的推荐意见。

评估证据质量和推荐分级使用了GRADE系统。

同时，还考虑了患儿及家长的意愿和价值观，综合评估了安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素。

本指南的制订历时1年，旨在提高我国儿童咳嗽的诊治和研究水平。

二、儿童咳嗽的病因和现状：咳嗽是儿童呼吸系统疾病常见的症状，超过75%的患儿每年因咳嗽就诊次数超过5次，14%的患儿就诊次数甚至超过15次。

儿童咳嗽的病因与成人不尽相同，可供选用的药物和干预措施又有限。

虽然多部指南对儿童慢性咳嗽的病因诊断与合理治疗做出了相关推荐，但匮乏基于循证方法制订的指南，更缺少来自中国的证据。

三、本指南的特点和意义：本指南是首次以儿童咳嗽症状为主线，制订了19个问题的推荐意见，包括但不局限于慢性咳嗽这一关注点。

本指南采用了循证医学的方法，结合专家共识，使用GRADE系统评估证据质量和推荐分级。

同时，还考虑了患儿及家长的意愿和价值观，综合评估了安全性、有效性、可行性、可及性和成本效益等因素。

本指南的制订旨在提高我国儿童咳嗽的诊治和研究水平，为儿科医生规范诊断与治疗儿童咳嗽提供循证推荐意见。

本指南严格遵循世界卫生组织和XXX的临床实践指南定义，采用GRADE方法对证据质量及推荐意见进行分级。

同时，按照卫生保健实践指南的报告条目进行报告。

本指南已在国际实践指南注册平台进行前瞻性注册。

指南计划书将在2021年中华儿科杂志第1期刊出。

通过临床问题遴选、证据检索评价、2轮德尔菲调研和2轮面对面讨论达成共识，最终形成指南推荐意见并提交学会外审。

经批准、发布和发表后，本指南将按计划传播、实施、评价并定期更新。

本指南适用于接诊儿童患者的各医疗机构，使用人群是临床儿科医师、呼吸专科医师、全科医师、临床药师和护师。

指南的目标人群是因咳嗽而就诊的患儿。

儿童咳嗽可按照咳嗽持续时间分为急性咳嗽、迁延性咳嗽和慢性咳嗽。

、咳嗽的定义和分类中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊断标准（具体）、治疗。

国内考虑到临床的应用，所以不包括发病机制这方面。

咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。

咳嗽的分类：按时间分类：急性 <3 周；亚急性 3-8周；慢性≧8周09年版本，在时间分类上除了慢性变成了>8周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类：干咳和湿咳。

二、病史与辅助检查1、询问病史与体格检查2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。

（6）咳嗽敏感性检查（7）其它急性咳嗽在临床非常常见，相关三、急性咳嗽的诊断与治疗普通感冒的诊断标准：临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。

普通感冒的治疗原则：治疗以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。

（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。

（2）退热药物：解热镇痛药类。

（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏（2～4mg/次，tid）等。

（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。

在09年修订中，增加了急性支气管炎的诊断与治疗：定义：急性气管-支气管炎是指由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性炎症。

病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。

临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续2～3周。

X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。

查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。

诊断：诊断主要依据临床表现。

治疗：治疗原则以对症处理为主。

剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。

咳嗽的诊断与治疗指南（2015）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。

咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担[1-5]。

为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于2005年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”[6]并于2009年进行了修订[7]。

我国咳嗽指南的制定主要根据国内咳嗽研究结果和临床实践，同时参考了美国胸科医师协会（ACCP）、欧洲呼吸协会（ERS）、日本、澳大利亚等发布的咳嗽指南[8-11]，在结构和内容上具有鲜明的中国特色。

指南制定以来，对临床实践起到了良好的指导作用，显著提高了国内的咳嗽诊治水平。

近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2014年启动了2009年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。

为适应指南发展的要求，本次指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。

新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：（1）指南制定方法和循证方法的介绍。

（2）对原有的章节进行了更新和扩展。

（3）增加了咳嗽的评估。

（4）增加了咳嗽的中医中药治疗。

（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。

（6）增加了慢性咳嗽的少见病因。

（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。

一、方法学介绍1. “指南”目标人群：咳嗽患者。

2. “指南”目标用户：任何等级医院的呼吸专科医生、内科医生、中医科医生、全科医生、儿科医生及其他相关科室人员。

万方数据主垡缱蕉塑壁亟苤查垫！！生ｉ旦筮！！鲞筮！塑垦ｂ垫』！！！壁垦竺Ｐ堑堕！：丛盟垫！鱼ｚ！垫：！！ｔ塑！：ｉ推荐、弱推荐和没有明确推荐意见”３个级别，分别用１、２和３表示。

证据群（ｅｖｉｄｅｎｃｅｂｏｄｙ）质量评价方法主要是根据ＧＲＡＤＥ方法，随机对照试验开始被定为高质量证据，观察性研究被定为低质量证据，然后根据是否存在研究缺陷、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚５种降级因素，或是否存在效应量大、剂量反应和所有合理的混杂偏倚增加对估计效应的把握度３种升级因素，综合评价后由关键结局对应的证据质量来确定最后证据质量等级。

如果纳人证据是已发表的系统评价／Ｍｅｔａ分析，则其质量评价采用ＡＭＳＴＡＲ量表进行评价，在１１项条目中满足９条者确定为高质量的系统评价／Ｍｅｔａ分析。

推荐方向和强度根据综合证据质量、利弊平衡、患者价值观和意愿，以及资源花费来确定¨引。

指南制定小组召开多次全体共识会议，对每个具体问题和干预措施进行了充分的讨论。

最后通过修改后的德尔菲法和ＧＲＡＤＥ表格进行投票表决。

投票需遵守以下规则¨４Ｉ：第一，对持续存在分歧的部分，推荐或反对某一干预措施至少需要获得５０％的参与者认可，且持相反意见的参与者比例需低于２０％，未满足此项标准将不产生推荐意见。

第二，一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，则需要得到至少７０％的参与者认可。

６．利益关系与冲突的声明：本指南制定过程中，所有参与本指南专家研讨会的专家、指南工作组成员均已签署书面声明，与医药企业不存在指南相关的利益冲突。

７．指南实施中的有利因素和不利因素估计：（１）有利因素：①随着循证医学的思想在中国呼吸科医生中的普及和深入，对高质量的循证指南的客观需求日益提高；②咳嗽是临床上患者求诊最常见的症状，大量患者得不到有效诊治，严重影响患者的生活质量，并造成沉重的经济负担，咳嗽循证诊治指南有着很好的临床应用需求；③前两版咳嗽指南的推广应用为本次指南的实施奠定了良好基础。

中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）摘要为进一步提高中国儿童咳嗽病因诊断与治疗水平，促进儿科临床实践标准化，由中华医学会儿科学分会临床药理学组、国家儿童健康与疾病国家临床医学研究中心和推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）中国中心联合发起，共同制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”。

指南制订委员会将按照循证临床实践指南制订的方法与步骤，组建多学科团队，采用GRADE方法，制订基于循证证据的儿童咳嗽诊断与治疗指南。

计划书主要报告制订该指南的意义、目的、指南制订委员会成员、临床问题收集与优选、证据获取、评价和综合以及推荐意见的产生等。

咳嗽是儿科呼吸系统疾病常见症状之一，引起儿童咳嗽的病因复杂且有重叠性，不同年龄儿童的咳嗽病因构成存在差异，给临床诊疗带来一定困难。

制订高质量的指南不仅是提高医疗服务整体水平的重要手段，而且可以降低医疗成本和患者负担，进而促进医疗资源合理利用。

2006年美国胸科医师协会制订了第一部“以循证医学证据为基础的儿童慢性咳嗽指南”，中华医学会儿科学分会呼吸学组分别于2008年和2013年制订了两版“中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南”，近年美国胸科医师协会及欧洲呼吸协会对儿童慢性咳嗽指南进行了更新。

虽然上述指南促进了儿童咳嗽的合理诊疗，但国际指南通常没有纳入以中文发表的研究，缺乏来自中文的文献证据。

“中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（2013年修订）”发表以来，关于儿童咳嗽病因诊断与治疗的研究证据不断涌现。

因此，根据涉及广大儿科医师关注的咳嗽相关临床问题，基于当前可获得的最佳证据，明确证据质量和推荐强度、充分考虑患者意愿及价值观，扩大了之前慢性咳嗽指南关注的领域，制订“中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南（2021版）”。

一、指南制订方法指南的制订严格遵循“世界卫生组织指南制订手册”和美国医学研究所最新指南定义，符合指南研究与评价工具Ⅱ的要求。

按照指南制订清单2.0 版和卫生保健实践指南的报告条目（reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT）制作指南实施方案和指南全文。

中国咳嗽诊治指南咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。

临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。

随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。

我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。

为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。

一、咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。

急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。

1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。

2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。

3. 慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。

另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。

慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CV A)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。

其他病因较少见,但涉及面广,如慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。