文明创建检查调查问卷模板

文明创建问卷调查

您好！我们正在您市进行文明城市测评的问卷调查。您的意见将对文明城市创建、政府部门改进工作起重要的参考价值。请您配合填写问卷，在所选项目上打“√”，谢谢！

性别：□男 □女 年龄：□16~35岁 □36~55岁 □56岁以上

您是：□本市居民 □外地户籍在本地工作 □外地临时来此地

1、您了解习近平总书记系列重要讲话精神吗？

①了解 ②不了解

2、您了解“中国梦”吗？

①了解 ②不了解

3、您了解社会主义核心价值观吗？

①了解 ②不了解

4、您了解道德模范、身边好人、最美人物、时代楷模、善行义举等身边典型人物吗？

①了解 ②不了解

5、本市公布过恪守诚信者的“红名单”和失信违法者的“黑名单”吗？

①定期发布 ②偶尔发布 ③没公布过 ④不了解

6、您所在的单位（社区）经常开展志愿服务活动吗？

①经常 ②不经常 ③不清楚

7、社会上开展志愿服务活动您支持吗？

①支持 ②不支持 ③无所谓

8、您所在单位（社区、学校）开展过法制宣传教育活动吗？

①开展过 ②没有开展过

9、您所在的社区遇到重大事务时是否通过召开听证会、评论会或议事会进行决策？

①是的 ②有时是 ③不知道

10、近年来本市是否开展过文明交通、文明出行宣传实践活动?

①开展过 ②没有 ③不清楚

11、近年来，本市是否开展过多种形式的道德模范宣传活动？

①开展过 ②没有开展过

12、近年来，您在本地买到过过期、变质、伪劣食品吗？

①买到过 ②没有

13、您认为本市近年来卖淫嫖娼、聚众赌博、吸毒贩毒等违法犯罪现象：

①没有 ②不严重 ③比较严重

- 1 - 福泉市文明城市创建入户调查问卷 市民朋友，您好！ 我市已获国家卫生城市殊荣，并正在积极创建文明城市，为切实提升群众对创建工作的支持率和满意率，我们正进行问卷调查，问卷调查以无记名的方式进行，现在耽误您几分钟时间，做一个调查，您愿意吗：愿意的话，请您配合填写以下内容，在认为合适的答案前打“√”。感谢您的参与！ 1、本地运用多种方式宣传“24字”社会主义核心价值观，您能够背诵吗？ A、知道，能完整背诵 B、知道，能背诵一半以上 C、知道，较少背诵 D、不知道 2、本地运用多种方式（如网上访谈、基层宣讲、展览展示、演讲征文等）开展中国梦主题教育活动，您能说出“中国梦”的主要内容吗? A、完整说出 B、部分说出 C、不知道 D、不管关心 3、您是否知道本地获得全国道德模范、中国好人的姓名？ A、知道 B、知道一些 C、不知道 D、不关心 4、您是否知道“文明在行动·满意在福泉”活动的“六心”行动是指哪“六心”？ A、知道 B、知道一些 C、不知道 D、不关心 5.您知道福泉市是全国新时代文明实践中心建设试点县市吗？ A、知道 B、知道一些 C、不知道 D、不关心 6.您所在城区是否经常组织志愿服务和公益活动： A、经常有 B、偶尔有 C、没有 D、不清楚 7、您是否经常参与志愿服务活动吗： A、经常参与 B、偶尔参与 C、不参与 D、不清楚 8、您在报纸、电视、广播和社会公共场所看到、听到过“讲文明树新风”的公益广告吗： A、经常看（听）到 B、有时看（听）到 C、很少看（听）到 D、不关心 提示：国家层面：富强、民主、文明、和谐

社会层面：自由、平等、公正、法治

个人层面：爱国、敬业、诚信、友善

提示：“中国梦”就是实现国家富强、民族振兴、社会和谐，实现中华民族的伟大复兴。

— 1 — XX县创建自治区文明城市工作指导手册（问卷调查）

测评内容 本地群众评价

Ⅱ-3

文明培育 Ⅲ-7

培育和践行社会主义核心价值观 对本县宣传普及社会主义核心价值观效果的评价（不要求背诵）。

Ⅲ-9

深化精神文明教育 ①对本县推广使用公筷公勺的知晓度；

②对本县倡导勤俭节约、制止餐饮浪费工作效果的评价。

Ⅱ-4

文明实践 Ⅲ-17

加强基层基础工作 对本县开展新时代文明实践活动的知晓度。

Ⅲ-18

提升服务能力水平 对本县开展新时代文明实践活动的满意度。

Ⅲ-19

发展志愿服务事业 ①身边的志愿服务活动氛围是否浓厚；

②对身边志愿服务活动效果的评价。

Ⅱ-8

法治宣传教育 Ⅲ-29

建设社会主义法治文化 是否参加过本县组织的法治宣传教育活动。

Ⅱ-11

诚信建设制度化 Ⅲ-35

开展诚信缺失突出问题专项治理 对本县诚信建设成效的评价。 — 2 — 测评内容 本地群众评价

Ⅱ-16

文化产业 Ⅲ-43

健全文化产业体系 对自身文化消费状况的评价。

Ⅱ-20

城市市容市貌 Ⅲ-52

加强社区治理 ①对社区服务群众效果的评价；

②对社区15分钟便民生活圈的评价。

Ⅱ-24

公共安全体系建设 Ⅲ-56

加强公共安全保障 对本县社会治安和自身安全感的评价。

Ⅲ-57

加强食品药品安全监管 对本县食品药品安全状况的评价。

Ⅲ-60

维护社会安定 对本县打击“黄赌毒”效果的评价。

Ⅱ-25

环境管理与环境质量 Ⅲ-65

树立绿色环保观念 对本县倡导简约适度、绿色低碳的生活方式的知晓度。

Ⅱ-29

群众支持 Ⅲ-71

提高群众参与率

和满意度 创建活动群众参与率＞95% ①对本县开展文明城市创建活动的知晓度；

②是否参与过本县组织开展的精神文明创建活动。

创建活动群众满意度＞90% 对本县开展文明城市创建活动成效的满意度。 — 3 — 创建自治区文明城市调查问卷（样板）

（一）城区样板

1.社会主义核心价值观有12个关键词，下面哪个关键词的表述不正确( B )

文明创建问卷调查

您好！我们正在您市进行文明城市测评的问卷调查。您的意见将对文明城市创建、政府部门改进工作起重要的参考价值。请您配合填写问卷，在所选项目上打“√”，谢谢！

性别：□男 □女 年龄：□16~35岁 □36~55岁 □56岁以上

您是：□本市居民 □外地户籍在本地工作 □外地临时来此地

1、您了解习近平总书记系列重要讲话精神吗？

①了解 ②不了解

2、您了解“中国梦”吗？

①了解 ②不了解

3、您了解社会主义核心价值观吗？

①了解 ②不了解

4、您了解道德模范、身边好人、最美人物、时代楷模、善行义举等身边典型人物吗？

①了解 ②不了解

5、本市公布过恪守诚信者的“红名单”和失信违法者的“黑名单”吗？

①定期发布 ②偶尔发布 ③没公布过 ④不了解

6、您所在的单位（社区）经常开展志愿服务活动吗？

①经常 ②不经常 ③不清楚

7、社会上开展志愿服务活动您支持吗？

①支持 ②不支持 ③无所谓

8、您所在单位（社区、学校）开展过法制宣传教育活动吗？

①开展过 ②没有开展过

9、您所在的社区遇到重大事务时是否通过召开听证会、评论会或议事会进行决策？

①是的 ②有时是 ③不知道

10、近年来本市是否开展过文明交通、文明出行宣传实践活动?

①开展过 ②没有 ③不清楚

11、近年来，本市是否开展过多种形式的道德模范宣传活动？

①开展过 ②没有开展过

12、近年来，您在本地买到过过期、变质、伪劣食品吗？

①买到过 ②没有

13、您认为本市近年来卖淫嫖娼、聚众赌博、吸毒贩毒等违法犯罪现象：

①没有 ②不严重 ③比较严重