县疾控中心慢病科业务培训 阳谷县公卫服务项目——慢病管理工作培训考核试题
单位： 姓名： 考核得分：
一、填空题（每空3分，总分60）
1、高血压患者健康管理服务对象： 。
2、2型糖尿病患者健康管理服务对象： 。
3、对原发性高血压患者，每年要提供至少 面对面的随访。
4、对2型糖尿病患者，每年提供 免费空腹血糖检测及面对面随访。
5、对连续 出现血压/血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其 到上级医院， 主动随访转诊情况。
6、对管理的高血压患者和2型糖尿病患者，每年进行 较全面的健康检查，可与随访相结合。
7、对血糖控制满意（空腹血糖值： ），血压控制满意（血压值： ），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
8、对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访 ，每次随访应对患者进行危险性评估；其中，危险性评估共分为6级；病情不稳定患者：危险性为 级；病情基本稳定患者：危险性为 级；病情稳定患者：危险性为 级。
9、随访表中体重、体质指数和运动等项目填写中：斜线前填写 ，斜线后下填写 。
10、高血压成人患病率： ；2型糖尿病成人患病率： ；
脑卒中成人患病率： ；冠心病成人患病率： 。
二、选择题（每空2分，总分30）
1、 高血压患者和糖尿病患者管理随访表中随访分类的判断正确的是： 县疾控中心慢病科业务培训 “控制满意”意为 ；“控制不满意”意为 ；
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移动医疗，慢病管理的新思路
作者：丁荣晶
来源：《家庭医药》2018年第05期
目前，我国心血管病常规的治疗模式是，急性期在医院接受救治，慢性期居家治疗，定期到医院取药和检查，表面上看这些患者在定期接受医生的治疗和随访。存在的问题是，临床医生对患者的管理主要是药物治疗，生活方式干预基本空白，即使提供生活方式干预，患者依从性极差，而生活方式干预是心血管病慢性期治疗的基础，也是药物治疗有效的前提保证。患者和家属虽然接受到一些健康知识，但没有针对每个患者的个体化健康知识，患者常对健康知识张冠李戴、道听途说、听信伪科学。结果是患者不仅没有改变不健康生活方式，常自行停服有效的二级预防治疗药物，转而服用偏方，导致反复发病住院，反复手术，甚至英年早逝。
生活方式干预需要生物-心理-社会医学模式，我国大医院人满为患，医生急于救治急性心血管病患者，缺乏时间和精力对慢性期患者进行全面个体化的长期随访管理。传统的心脏康复在国外开展多年，心血管获益是显著的，不足之处是患者的依从性不高，与时间和地域限制均有关系，并且医院需要较高的人工成本和专用的场地设备，这也是影响我国目前心脏康复发展的原因之一。
互联网技术和智能手机的快速发展，以及智能感知、大数据、云计算技术深入医疗，为提高心血管病预防康复治疗的可及性以及提高患者的自我管理能力提供新的手段。目前的互联网和智能手机已经覆盖我国大部分区域，保证大多数人可以利用这一工具接受心脏康复治疗。智能手机已经进入4G时代，互联网和智能手机的技术进步保证远距离数据实时传输的稳定性和安全性，实现专家、社区、患者和家属的有效实时沟通，实现对心血管康复的实时连续技术指导，实现多个任务和多个网络的立体交叉互动。生活方式具有传染性，通过组织患者建立健康网络群，互相影响，提升患者的自我管理能力，并提高患者的社会支持。
智能感知技术的发展使获得患者生命体征、体质指标、自我评价指标等不受时间和空间的限制，实现对患者远程、实时的心血管和运动功能的评估、监测、分析、预警及康复指导，在节省人力、场地、设备和资金的前提下有效实施心血管预防和康复。
慢病管理与智慧医疗
水木导读:在中国，慢性疾病由于患病人数多、病情延续时间长、病因复杂，治疗累积费用高，具有频繁的医患交流，一开始就成为互联网医疗聚焦的热点。承担不同角色的政府、医生、传统药企和创业公司，在慢性疾病与健康管理领域正以革新创造的心态面对实际痛点，想方设法解决问题，以提供治疗效果更好、成本更低的医疗方式。 慢性病已成为全球居民健康的头号杀手。在中国，每年以心血管疾病和糖尿病为首的慢性病，致死人数占据了所有死亡人数的85%，且慢病在我国疾病负担中所占比例超过70%，造成了极大的经济负担。2010至2040年间，若每年能将心血管疾病死亡率降低1%，产生的经济价值相当于2010年国内经济生产总值的68%，超过10.7万亿美元（世界银行报告，2011）。当前我国已进入慢性病的高负担期，具有'患病人数多、医疗成本高、患病时间长、服务需求大'的特点。对于慢病患者来说，虽然药物治疗可以在一定程度上减轻疾病症状、延缓疾病发展，但是更为重要的是改变自身不健康的生活习惯，对饮食、运动、作息进行合理规划和控制。慢病的最大特点是患病时间长，患者往往需要持续照护、长期服药、高频复检，且患者的主动参与程度、自我管理能力及依从性将会极大地影响疾病发展。因此，仅仅依靠患者的自觉性来治疗慢病并非长久之计，患者需要合理的慢病管理模式来帮助他们完成治疗方案、加强自我管理，而如此长期和密切的监护及管理并不适宜由集中化的医院来提供。经济的发展，人们的饮食结构发生了重要的改变，加上人口老龄化趋势的加快，慢性病患者的数量逐年增加，据数据资料统计，慢病目前已经成为我国大多数地区人口健康的主要问题，80%左右的老年人都将至少患一种慢病。慢病是慢性疾病的总称，是一组起病时间极长，病因与病症难以有效确诊的疾病。慢病的周期十分长，是一种病症往往反复、难以彻底治愈的非传染性疾病。慢病的产生与不健康的饮食生活习惯、环境的污染、长期的紧张疲劳等因素有关，绝大多数的慢病可以治疗但不能治愈。同时，慢病所耗费的医疗资源极大，给国家、家庭和个人都带来了沉重的影响，也由此引发了一系列的社会性问题。因此加强社区慢病管理的研究工作意义重大。现集中就提高社区慢病患者的管理进行一些有效的防治措施进行研究探讨。国内医保的住院补偿费用高于门诊费用，原因是国家导向是住院为主。由于门诊服务不健全，导致慢病只能住院治疗。而实际现状是，人口老龄化加速，慢性病成为主要疾病负担，因此医保基金支出存在风险。提高医保统筹层次，完善医疗资源再分配机制，才可能缓解该问题。 另外医疗保险支出也面临风险，如医疗机构可能存在骗保费和过度医疗，滥用治疗的现象，而患者又存在对自身疾病不加控制，无法很好管理，导致医疗成本增加。 因此， 医疗保险理念急需转变，从医疗保险向健康保障转变，通过分散风险改善健康，也意味着健康责任从以医生为主体向医患互动作转变。 医疗保险与健康管理两者的关系是什么？第一，通过预知风险因素，降低慢性病发病率及其并发症，减少道德风险，从而节省医疗费用；第二，利用风险调整技术，改善医保制度公平性。为此，国家也出台《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，鼓励商业保险公司开发与保险产品相结合的健康管理服务。 要实现这样的转变，面临几个关键问题，谁来付费？如何实现慢病防控体系的协同性，必须改变原有医疗机构、医生的补偿机制，由按项目收费改为按服务结果收费。智慧医疗项目大致分为两类，提供硬件入口~搭建软件平台硬件入口优点： 1、有自己的硬件接入数据 2、产品或相关耗材可收费，现金流好
2013年1月26日
慢病管理培训试题
姓名： 单位： 得分：
1、高血压是指收缩压 和（或）舒张压 。
2、对辖区内 岁及以上常住居民，每年在其第 次到乡镇卫生院、村卫生室就诊时为其测量血压。
3、服务对象是指辖区内 岁及以上 高血压和 型糖尿病患者。
4、对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至少 次的面对面随访。
5、对连续 次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建 议其转诊到上级医院， 周内主动随访转诊情况。
6、高血压患者健康管理率= / 年内辖区内高血压患病总人数×100%。
7、辖区内高血压患病总人数估算： × 。
8、高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内 ×100%。
9、体质指数（BMI）= / 。
10、对筛查发现的慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神疾病患者需要及时 、 纳入慢性病患者健康管理、 、 、资料完整且及时更新为主要内容的管理。
11、成年人高血压患病率为 。
