医务人员职业暴露登记表

海拉尔农垦总医院医务人员职业暴露登记表
（以下由医院感染管理部门填写）
填表人_____________________ 联系电话（手机）_________________
医务人员检验报告单
（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。

如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。

暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。

结果填写在报来的上述表格内。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。

不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。

平凉市妇幼保健院医务人员职业暴露情况登记表1.姓名：________性别____年龄_____ 科室___________电话_____________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别①医生;②护士；③助产师;④技师;⑤行管人员;⑥医疗服务人员。

4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是；②否。

接种乙肝疫苗并产生保护性抗体人员的接种时间①小于5年；②大于5年；③大于十年。

5.既往传染史HIV感染或携带①有；②无。

乙肝感染或携带①有;②无.丙肝感染或携带①有;②无。

6.暴露地点：_______________；暴露部位:______________。

7.暴露方式①接触部位:皮肤:无破损；有破损;黏膜.②针刺或锐器割伤③其他方式：抓伤；咬伤；破损；出血：有、无。

8．暴露程度①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短)。

②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间长；或暴露刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)。

③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)。

9．暴露锐器种类：①空心针；②实心针；③其他器械。

10.暴露器是否有患者血液、体液污染:①是；②否;③不知道.11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针;②清理废物；③手术缝合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。

12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道；②不知道。

13。

暴露后局部处理：①挤血；②冲洗；③消毒；④未处理。

14。

是否接受预防治疗：①是；②否。

15。

暴露源情况：患者姓名：住院号：16.暴露源血液传播性情况①艾滋病；②乙肝；③丙肝；④无感染；⑤不清楚;⑥其他。

17．结论：暴露后未感染:①艾滋病；②乙肝；③丙肝。

暴露后感染：①艾滋病;②乙肝；③丙肝。

18.事情经过（本人填写）：19。

局部处理（本人填写）：20.会诊意见(会诊医生填写）:21治疗经过（本人填写）：22随访(感染科）：护士长签字：主任签字:感染科签字:。

医务人员职业暴露登记表科室：报告时间：年月日时一般情况姓名性别年龄职业相应职业工龄暴露发生时间年月日时暴露发生具体地点暴露时从事何工作发生暴露经过：暴露方式接触暴露是□否□暴露部位暴露部位有无破损有□无□针刺或锐器割伤是□否□何种器械损伤部位损伤程度表皮擦伤□针刺□割伤口较深□器皿上可见血液□危险度低危口高危口暴露源情况患者姓名性别年龄联系电话住址污染物类型血液□体液□体液名称病毒类型确诊时间患者病情无症状□有症状□病毒裁量备注紧急处理情况冲洗情况冲洗液冲洗时间是否挤出损伤部位血液是□否□消毒情况所用消毒剂备注评估暴露级别暴露源严重程度轻度□重度□不明□备注预防用药情况是否预防用药是□否□开始用药时间停止用药时间药物名称及用量1、2、3、副作用症状体征出现时间持续时间检查肝功能肾功能备注血清学检查及追踪检查时间检查项目检查结果检查时间检查项目检查结果备注结论暴露是否发生感染是□否□感染病名1、2、3、备注护士长意见签名：科主任意见签名：填表人：说明：（1）监测HIV职业暴露者：即在暴露后的当天、4周、8周、三个月、六个月、一年定期追踪，对艾滋病病毒抗体进行检测，对用药的毒性进行监控和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性用药时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）乙肝：暴露后当天、3个月、6个月追踪。

注射乙肝免疫球蛋白（应在24小时内）丙肝：暴露后当天、4周、3个月、6个月追踪梅毒：暴露后当天、4周、3个月追踪。

医务人员职业暴露情况登记表（五篇）第一篇：医务人员职业暴露情况登记表医务人员职业暴露情况登记表1.姓名:________性别____年龄_____科室___________电话_____________________2.暴露时间：_______年____月____日_______时3.工作类别：①医生(正式□合同□进修□实习□)⑤行管人员□②护士(正式□合同□进修□实习□)⑥护理员□③助产师(正式□合同□进修□实习□)⑦医疗服务人员□④技师(正式□合同□进修□实习□)⑧保洁员□4.暴露之前是否接种过乙肝疫苗：①是□②否□如果接种过乙肝疫苗并产生了保护性抗体人员的接种时间：①小于5年□②大于5年□③大于十年□5.既往传染史：①HIV感染或携带①有□②无□② 乙肝感染或携带①有□②无□③丙肝感染或携带①有□②无□6.暴露地点：_______________；暴露部位：______________。

7.暴露方式①接触部位：皮肤：无破损□有破损□黏膜□②针刺或锐器割伤□③其他方式：抓伤□咬伤□ ；破损、出血□有□无□8.暴露程度：①一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量小且时间短）。

②二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、黏膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）。

③三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）。

9.暴露锐器种类：①空心针□②实心针□③其他器械□10.暴露器是否有患者血液、体液污染：①是□②否□③不知道□11.暴露发生时正在执行何种操作①拔针□ ②清理废物□ ③手术缝合□ ④穿刺□ ⑤抽血□ ⑥其他______________12.暴露前是否知道患者有无血源传播性疾病：①知道□②不知道□13.暴露后局部处理：①挤血□②冲洗□③消毒□④未处理□14.是否接受预防治疗：①是□②否□15.暴露源情况：患者姓名 ____________住院号____________16.暴露源血液传播性情况①艾滋病□②乙肝□③丙肝□④无感染□⑤不清楚□⑥其他□17．结论：暴露后未感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□暴露后感染：①艾滋病□②乙肝□③丙肝□18.备注：填写日期：________年________月________日填表人____________ 第二篇：医务人员职业暴露管理制度医务人员职业暴露管理制度为了维护职工权益，保障职工医疗安全，根据我院实际情况，制定了医务人员职业暴露防护管理制度。

医务人员职业暴露情况登记表填表日期：年月日姓名：性别：年龄：科室：电话：工龄：年工作类别：（1）医生（正式□合同□进修□实习□）（2）护士（正式□合同□进修□实习□）（3）医技人员□（4）行管人员□（5）保洁员□（6）护工□暴露时间：年月日时暴露部位：暴露地点：暴露发生经过：。

暴露方式：（1）接触暴露：无破损皮肤□破损皮肤□黏膜□（2）针刺或锐器割伤□（3）其他方式：抓伤□咬伤□；致破损出血□无破损出血□暴露锐器种类：（1）空心针□（2）实心针□（3）刀片□（4）其他器械暴露锐器是否有病人血液、体液污染：有□无□不知道□暴露发生时正在执行何种操作：拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他暴露时是否戴手套：是□否□暴露发生时有无不正确的操作：有□无□不知道□暴露程度：（1）一级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短）（2）二级暴露（暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤）（3）三级暴露（暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液）暴露前是否知道病人有无血源传播性疾病：知道□不知道□暴露后局部处理：（1）挤血□（2）冲洗□（3）消毒□（4）未处理□暴露前是否接种过乙肝疫苗：是□否□是否产生抗体：是□否□接种时间：年月最后一次复查抗体阳性时间：年月日既往传染病病史：（1）HIV 感染或携带有□无□（2）乙肝感染或携带有□无□（3）丙肝感染或携带有□无□暴露源情况：病人姓名床号住院号暴露源不明□病人患血源传播性疾病情况：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□（5）不清楚□（6）其他是否接受预防治疗：（1）是□（2）否□临床科室负责人意见及签名：年月日———————————————————————————————————————以下内容由医院感染管理科填写结论：暴露后未感染□暴露后感染：（1）艾滋病□（2）乙肝□（3）丙肝□（4）梅毒□诊断时间：年月日医院感染管理科签名：。

医院工作人员职业暴露个案登记表1大方县中医院医务人员职业暴露个案登记表一.基本情况编号姓名性别年龄/工龄职业工作单位发生时间发生地点暴露时从事何种诊疗操作和防治措施是否接受过安全操作培训：是□ 否□二.暴露方式（一）接触暴露1.皮肤破损有□ 无□2. 粘膜有□ 无□3. 接触部位：4. 接触面积： cm25.暴露量和时间量小暴露时间短□ 量大暴露时间长□6. 污染物来源⑴血液□ ⑵何种体液：⑶其它：（二）针刺或锐器割伤1.何种器械⑴空心针□ ⑵实心针□ ⑶其它器械：2. 损伤程度.危险度表皮擦伤.针刺低危□ 伤口较深.器皿上可见血液高危□3.污染物来源⑴血液□ ⑵含血体液：⑶其它：（三）其它方式致伤方式抓伤□ 咬伤□ 其它：破损.出血有□ 无□三.暴露源严重程度1.血液：2. 何种体液：3. 其它：4. 病毒含量：滴度低滴度高（一）实验室标本5. 其它情况：患者姓名住院号性别年龄确诊时间患者病情无症状 H 感染者□ 有症状□ 病期□（二）来源于患者病毒载量细胞计数备注：四.暴露后紧急处理（一）皮肤1.清水冲洗□2. 是否用肥皂：是□ 否□23. 是否挤出损伤处血液是□ 否□4. 消毒药物：5. 冲洗时间 min1.生理盐水□2. 清水□（二）粘膜3. 其它液体：4. 冲洗时间 min备注：五.评估（一）暴露级别⑴1 级暴露□ ⑵2 级暴露□ ⑶3 级暴露□（二）暴露源头严重程度⑴ 轻度□ ⑵ 重度□ ⑶ 不明□评估人：六.暴露后预防性治疗方案1.是否需要预防性用药是□ 否□⑴⑵2. 用何种药物及用量⑶3. 开始用药时间4. 停止用药时间5. 因毒副作用,修改治疗方案6. 副作用肝功能检查肾功能检查七.症状暴露后4 周内是否出现急性感染症状是□ 否□何种症状持续时间3备注：八.血清学检查项目日期结果项目日期结果暴露后当天4 周8 周12 周6 个月备注：九.结论1.暴露后未感染□2. 暴露后感染□备注：填表单位：____ __ 填表人：____ ___审核人: ____ ___ 填表时间：_____________ 联系电话：__________大方县中医院医务人员职业暴露情况登记表41.姓名:________性别____年龄 _____ 科室___________电话_____________2. 暴露时间：_______年____月____日_______时3. 工作类别① 医生；②护士；③助产师；④技师；⑤行管人员；⑥医疗服务人员。

XXXX医院医务人员职业暴露登记表
暴露发生时间：年月日时报告日期：月日1、受伤害职工资料
科室姓名性别年龄职业工作年限
联系电话损伤部位损伤发生场所
既往接种乙肝疫苗：是/否接种时间：年月血清抗-HBs：+/-/不详2、关联病人资料
床位姓名本次入院诊断
血清学检查阳性项目：①HBV ②HCV ③HIV ④梅毒⑤不详⑥其它
3、暴露方式
4、保护措施
标准预防情况：护目镜/工作（防护）衣/手套/口罩/其他
现场处理：立即挤血/流动水或肥皂水或生理盐水冲洗
处理措施：①HBIG ②HB ③青霉素类抗生素④破伤风⑤观察⑥其它
暴露后处理及时性:24小时内/大于24小时
科室负责人签字：日期：月日5、追踪调查结果
注：为维护自身安全，请务必遵照职业防护程序，本单填妥后交感染管理科备案。