下载文档原格式
浅谈公立医院实行按病种收费改革中存在的问题及相关建议随着医疗卫生体制改革的不断推进，我国公立医院实行按病种收费改革已经成为一个重要的议题。
按病种收费改革以患者实际病情为依据，对不同的病种采取不同的收费标准，以实现医疗费用的公平合理。
按病种收费改革也面临着一些问题和挑战。
本文将浅谈公立医院实行按病种收费改革中存在的问题，并提出相关建议。
一、问题分析1. 医保支付标准不合理按病种收费改革实施后，医保支付标准未能及时跟进调整，导致部分患者需要自付较高的医疗费用。
这不仅影响了患者的就诊体验，也给患者带来了经济负担。
2. 指导价不规范按病种收费改革中，部分医院没有严格按照指导价进行收费，存在价格不透明、乱收费等现象，导致患者权益受损，严重影响了医院形象和医疗服务质量。
3. 医疗服务质量参差不齐一些地区的公立医院在按病种收费改革后，出现了因为追求高收入、忽略医疗服务质量的现象，导致医疗安全风险增加，患者信任度下降。
4. 患者权益保障不足在按病种收费改革中，患者权益保障机制不够健全，患者在就诊过程中难以维护自己的合法权益，容易受到医疗纠纷的侵害。
二、建议提出1. 完善医保支付标准对医保支付标准进行及时调整，确保患者可以享受到合理的医疗费用报销比例，减轻患者的经济压力。
建立起医保支付标准与实际医疗费用的合理对接机制，保证患者的报销权益。
2. 严格规范指导价加强对医疗服务价格的监督管理，严格规范医疗服务的开价和收费，确保按病种收费改革的实施不会成为医院牟利的渠道，真正让患者受益。
3. 增强医院内部管理加大对医疗机构的监管力度，提高医院内部管理的透明度和规范性，加强对医院医疗服务的监督检查，减少医疗事故的发生。
加强对医护人员的培训，提升医疗服务的质量。
4. 健全患者权益保障机制建立患者维权机制，构建健全的医疗纠纷调解机制，加强患者的权益保护。
建立患者投诉反馈机制，让患者能够及时得到解决问题的渠道。
公立医院实行按病种收费改革目前存在的问题主要集中在医保支付标准不合理、指导价不规范、医疗服务质量参差不齐和患者权益保障不足等方面。
医疗卫生体制改革存在的问题一、医疗卫生体制改革现状分析中国的医疗卫生体制改革历经多年努力，取得了一定的成绩。
然而，在实际操作过程中也暴露出了许多问题。
其中，最主要的问题包括基层医疗服务薄弱、医保支付方式不合理、就诊难题突出以及药品价格过高等。
从基层医疗服务来看，尽管国家加大了对基层医疗机构的投入力度，但由于长期以来二级及以上公立医院在人才配置和设施建设方面优势明显，导致基层机构整体发展相对滞后。
目前遍布全国各地的社区卫生服务中心与乡镇卫生院在专科能力和综合治理水平上亟待提高。
其次，在医保支付方式方面存在的问题是需要重点解决之处。
现行的按项目付费模式使得部分二级及以上公立医院更注重收入与荣誉感又容易导致浮夸风气，并增加患者负担。
应该鼓励公立院校与民营企业开展包床计划、定向培养等多样化经营模式，建立透明连带责任的医保支付制度。
另外，就诊难问题一直是困扰患者的痛点。
即便是大城市的公立医院也常常出现排队挂号艰难、看病时间长等情况。
这主要源于资源分配不均衡和预约系统不完善。
采用科学合理的分级诊疗制度、推广线上预约挂号以及加强对医生执业信息共享可以改善这一局面。
最后，药品价格过高也成为了许多患者负担沉重的一个原因。
整个药品供应链中存在着压价与回扣等非法行为，并导致了药价虚高。
政府需要进一步调整仿制药审评标准以及加大对抗癌类新药准入审查力度来促进价格下降。
二、解决办法和未来展望针对以上存在的问题，我们可以从以下几个方面进行改革和创新：首先，在基层医疗服务层面，应该加强对社区卫生服务中心与乡镇卫生院的人员培养与设施投入，并提供相应政策和财政支持，使其能够为基层患者提供质量更好、费用更低的医疗服务。
其次，在医保支付方式上，应该探索引入按人头或按人口年平均费用的全面预算制，并增加对基层机构的经费投入。
同时，建立健全公正透明的医保支付制度，减少不合理医疗项目和药品的报销范围。
再者，在就诊难问题上可以推行分级诊疗制度。
中国公立医院改革的成果及不足点分析随着中国医学水平的不断提高和人民对医疗保障意识的日益增强，公共卫生事业的发展也日益成为社会关注的热点和重点。
在中国，公立医院是绝大多数人看病就医的首选，故而对于中国公立医院改革这一话题，一直以来引起了广泛的讨论和关注。
本文将围绕中国公立医院改革的成果及不足点展开客观分析。
一、公立医院改革的成果1、合理配置医疗资源在改革开放的过程中，中国的公共医疗资源一直处于短缺的状态，导致许多病人的就医难问题。
近年来，国家不断加大了对医疗卫生事业的投入，加快了医疗资源的调配和优化利用。
通过大力推动医联体建设、规范医保支付、科学设置新疆新贵和服务中心等一系列措施，有效地促进了医疗资源的合理配置，让更多的患者可以得到及时、优质的医疗服务。
2、提高医疗服务质量公立医院改革对提升医疗服务质量起到了积极推动作用。
一方面，通过实施目标管理、诊疗规范、技术培训以及医院质量管理体系建设等措施，改善了医院现有的诊疗流程，减少了等待时间和候诊时间。
另一方面，针对医患矛盾和不和谐问题，加强了医德医风建设，提高了医务人员的素质和服务意识，增强了患者的医疗信心和医疗体验。
3、增加了患者的自主选择权公立医院改革推动医疗服务市场化，加大对民间资本的引导和支持，大力鼓励医疗机构吸收社会资本、民间慈善、医疗投资基金等多元化投入。
这些措施有助于公立医院与民营医疗机构互为补充，促进医疗机构优胜劣汰，让患者得以自主选择医院、医生、医疗服务及支付方式，提高了医疗市场的效率，并实现了患者更加公平的医疗平等权利。
二、公立医院改革不足点尽管公立医院改革取得了一定的成效，但是在具体实施过程中，依然存在着一些不足和问题。
1、医疗资源配置不平衡虽然国家推出了一系列政策措施以及医疗机构调整规划，但是在实际执行过程中，仍面临着医疗资源配置不足的狭窄、不均匀等问题，导致部分地区医疗供给不足，部分地区医疗资源过剩，或者是存在着高峰期诊疗效率低等一系列问题，这些问题导致了患者看病有跑车现象，等待时间过长等不便之处。
公立医院改制一、背景介绍公立医院是国家基本医疗卫生服务体系的重要组成部分，承担着保障人民群众健康的重要责任。
然而，长期以来，公立医院存在着运行效率低下、服务质量不高、医疗资源分配不均等问题。
为了推动医疗体制改革，提高公立医院的服务质量和效率，国家决定进行公立医院改制。
二、改制目的1. 提高医疗服务质量：通过改制，优化医院管理体制，引入市场机制，激发医务人员的积极性和创造力，提高医疗服务质量。
2. 提高医疗资源利用效率：改制后，公立医院将更加注重资源的合理配置和利用，提高医疗资源的利用效率，提供更好的医疗服务。
3. 推动医疗体制改革：公立医院改制是医疗体制改革的重要一环，通过改制可以推动医疗体制的改革和创新，实现医疗服务的可持续发展。
三、改制内容1. 管理体制改革：建立现代企业制度，引入市场机制，实行科学的绩效考核和激励机制，提高医务人员的积极性和责任感。
2. 资产重组：对公立医院的资产进行评估和重组，合理配置医疗资源，提高资源利用效率。
3. 经费管理改革：建立科学的经费管理制度，加强财务监管，确保医疗经费的合理使用和监督。
4. 医疗服务优化：通过改制，优化医疗服务流程，提高服务质量和效率，提供更加便捷和优质的医疗服务。
5. 人才培养和引进：加强医务人员的培训和学术交流，引进高层次医疗人才，提升医院的医疗技术水平和服务能力。
四、改制步骤1. 政策制定：国家相关部门将制定改制政策和实施细则，明确改制的目标、内容和步骤。
2. 资产评估和重组：对公立医院的资产进行评估，确定合理的资产重组方案，确保资源的合理配置和利用。
3. 管理体制改革：建立现代企业制度，设立医院董事会和监事会，引入市场机制，激发医务人员的积极性和创造力。
4. 经费管理改革：建立科学的经费管理制度，加强财务监管，确保医疗经费的合理使用和监督。
5. 医疗服务优化：通过改革流程、优化服务模式，提高医疗服务质量和效率。
6. 人才培养和引进：加强医务人员的培训和学术交流，引进高层次医疗人才，提升医院的医疗技术水平和服务能力。
公立医院问题的问题与解决方案公立医院是我国医疗体系中非常重要的一部分，承担着大多数人的医疗需求。
但是在实际运营中，公立医院也面临着诸多问题，如医疗资源分配不均、医患关系紧张、管理体制僵化等。
本文将探讨公立医院存在的问题，并提出相应的解决方案。
一、医疗资源分配不均公立医院存在的问题之一是医疗资源存在不均衡的情况，主要表现在医疗设备、医生资源和医疗服务能力上。
一线城市的公立医院通常配备了先进的医疗设备和高水平的医生团队，而一些偏远地区的公立医院则存在医疗设备陈旧、医生素质参差不齐的情况。
解决方案：1.加强医疗资源的统筹分配。
政府可以通过财政补贴、人才引进、设备更新和服务经费的补助等措施来促进医疗资源的均衡分配，特别是要加大对偏远地区和贫困地区的支持力度，将优质医疗资源向基层医院倾斜。
2.加强对医疗设备的更新和维护。
政府可以设立专门的医疗设备更新基金，用于购置和更新公立医院的医疗设备，同时要加强对医疗设备的维护和管理，提高设备的使用寿命和效率。
3.加强对医生队伍的培训和管理。
政府可以通过设立专门的医生培训基地、提供奖励政策、设立医生流动补贴等方式来加强对医生队伍的培训和管理，提高医生的综合素质和服务水平。
二、医患关系紧张随着医疗水平和民众医疗需求的提高，公立医院存在着医患关系紧张的问题，患者常常因为急诊就诊、医疗费用高昂、医疗服务质量不满意等原因而引发纠纷。
解决方案：1.加强医患沟通与信任建设。
公立医院应该建立健全的医患沟通机制，引入第三方评估机构，提供专业的医患纠纷调解服务，同时加大对医疗纠纷的处理力度，减少因误诊、治疗不当而引发的医患矛盾。
2.提高医疗服务质量和安全水平。
公立医院应该加强对医疗服务质量和安全水平的管理和督导，加强对医疗事故的追责和处理，建立健全的医疗保障机制，提高医疗服务的安全性和可靠性。
3.完善医疗保障体系。
政府可以加大对医疗保障体系的投入，完善医疗保险制度，提高基本医疗保险覆盖率，减轻患者的经济负担，提高医疗服务的可及性和可负担性，减少因为医疗费用过高而引发的医患纠纷。
公立医院改革面临五个突出问题
公立医院改革试点取得重要进展，但在体制机制改革、结构性调整等方面仍然任重道远。
一是补偿机制改革滞后问题依然最为突出。
目前，财政补助政策在绝大多数地区未得到全面落实，使得公立医院强化公益性职能缺乏经济保障。
合理调整医疗服务价格的方向已经明确，但受价格管理体制僵化、听证程序复杂等因素的影响，绝大多数地方价格调整未到位，取消以药补医难以落到实处，医疗服务行为扭曲的状况难以从根本上改变。
二是促进公立医院内涵建设和调动医务人员积极性的运行机制有待建立。
公立医院从规模扩张型走向质量效益型缺乏动力，符合医疗行业特点的人事分配制度未完全建立，医务人员积极性尚未充分调动。
三是医疗资源总量不足、分布不平衡问题更显突出。
四是公立医院改革迫切需要其他改革配套支持。
当前比较突出的问题是，药品生产流通体制、药品定价机制、基本医疗保障制度支付方式改革等改革工作推进缓慢，影响了公立医院改革政策效果的实现。
五是思想认识分歧和管理体制仍然制约着改革的推进。
公立医院高质量发展的十一大难题及改革建议随着我国社会经济的快速发展，公立医院在国民健康服务中扮演着至关重要的角色。
然而，公立医院在高质量发展过程中面临着一系列困难和挑战，这些问题亟待解决。
本文将分析公立医院高质量发展的卜一大难题，并提出相应的改革建议，以期为我国公立医院的改革发展提供一定的参考。
一、医疗资源配置不平衡公立医院在•线城市和地级以上城市较为集中，而县级及以下地区医疗资源相对匮乏。
这导致了城乡之间医疗服务的差异以及医务人员流失现象的加重。
针对这个问题，可以采取以下措施：一是加大对基层医疗机构的支持力度，提升其技术力量和服务水平；二是加大对农村地区和贫困地区的医疗资源配置力度，促进医疗卫生资源的健康均衡发展。
二、医疗费用过高公立医院医疗费用过高是长期困扰人民群众的一大问题。
解决这个问题需要从多个方面入手，例如推行医疗服务价格合理化改革，提高医保覆盖率，加大对特殊人群的医疗救助力度等。
三、医患关系紧张医患关系紧张是公立医院高质量发展中的一大痛点。
为了改善医患关系，可以加强医患沟通和信任，推行医患双方共同决策机制，加强对医务人员的职业道德教育和医患沟通技巧的培训,同时建立健全医患纠纷调解机制，为医患纠纷的解决提供有效的途径。
四、医疗质量安全问题医疗质量安全问题制约着公立医院的高质量发展。
为了提高医疗质量安全水平，公立医院应加强医疗质量管理，建立健全各项质量控制体系，促进医院内部的责任落实和流程规范化，同时加强对医务人员的职业素养和操作技能培训。
五、医生待遇低医生待遇低是公立医院存在的一大问题。
为了提高医生的待遇,可以加大对医务人员的培训和职称评聘力度，加大对优秀医务人员的奖励力度，加强医生职业发展规划和激励机制的建设，为医生提供更好的发展空间和待遇。
六、公立医院运营成本高公立医院的运营成本一直较高，这导致了医疗服务价格的上涨以及医疗资源的浪费。
为了降低运营成本，可以推行公立医院的绩效管理制度，加强对医院运营过程的监督和管理，提高资金使用效率，减少资源浪费。
公立医院改革公立医院公益性质淡化、公立医院服务监管薄弱、社区公立医院服务发展缓慢，群众看病难、看病贵的问题仍很突出。
这种现象的发生，有几个方面的原因：一是国家没有具体的政策有效改变公立医院追求经济效益的目标。
二是医院内部主要靠经济指标核算员工的绩效工资，刺激医务人员开大处方，增加患者检查治疗项目。
三是目前医院实行按服务项目收费，为医院开大处方，无故增加检查治疗项目，延长住院时间提供方便。
一、我国公立医院体制改革的现状与原因为何这多年的医改竟然没有显著成效，我们认为深层次的原因有以下几点。
1、公立医院体系结构失衡。
我国公立医院服务体系的一个结构性弊端就是缺乏一个健全的初级医院卫生保健体系，公立医院服务体系呈倒三角结构，这与居民正三角的需求不相匹配。
这一结构性弊端不仅导致公立医院资源的不合理配置，致使面向社区的公立医院服务机构长期处于能力低下的境况，也间接地推动了公立医院服务价格总体水平的攀升。
2、市场化削弱了公立医院本应有的公益性质。
政府对公立医院的财政拨款，常年基本维持不变。
医务人员的工资、奖金、基本建设和设备采购等，只能靠公立医院服务收费来筹措，必然导致公立医院机构的公益性质弱化，趋利行为增强，公共服务的作用下降。
3、公立医院的补偿机制缺失。
公立医院虽然是由政府投资的，但是运作却要自负盈亏，而政府对其的补偿机制不尽合理，相关政策也不完善，因此，医院不得不靠扩大公立医院服务收费维持生存，不得不靠创收弥补亏损，药品批零差价更成为医院生存、发展、资金的重要来源。
医疗机构就这样被迫进入这个虽不科学但又比较“合理”的补偿误区。
4、筹资社会化程度低。
公立医院费用提取渠道单调划一、管理体制不合理；覆盖面小，缺乏公平性，没有本着“以人为本”的原则，没有真正做到让人民群众共享发展成果。
还有政府在引入市场机制的同时，监管却不到位。
政府有关部门的能力捉襟见肘，且监管技术、手段落后，甚至存在着与被监管者合谋的情况，政府没有担当起监管职责，疲于应付。
公立医院问题的问题与解决方案公立医院问题是指由政府或政府机构资助和管理的医疗机构所面临的各种管理和运营问题。
这些问题可能涉及医疗资源不足、管理效率低下、医疗服务质量不佳、缺乏监管机制等方面。
解决这些问题需要采取综合措施，包括改善管理体制、加强监管机制、提高医疗服务质量等方面。
本文将首先分析公立医院存在的问题，然后提出相应的解决方案。
问题分析：1.医疗资源不足公立医院通常面临医疗资源不足的问题，包括医生、护士、医疗设备等。
这导致患者就诊时间长、排队等候时间长，严重影响了患者的就医体验。
2.管理效率低下由于公立医院管理体制较为官僚化，决策效率低下，导致医院内部管理混乱，资源配置不合理。
医院管理层和医护人员的配合和协调存在问题，影响医院的正常运营。
3.医疗服务质量不佳一些公立医院医疗服务质量不佳，医生技术水平和服务态度都不尽如人意。
这导致患者不满意医院的服务，也给医院的口碑和形象造成了负面影响。
4.缺乏监管机制一些地方的公立医院缺乏有效的监管机制，导致医院内部存在腐败现象，医疗资源被浪费，医疗服务质量得不到保障。
解决方案：1.提高医疗资源配置为了解决医疗资源不足的问题，政府需要增加对公立医院的投入，加大对医疗资源的配置。
可以通过拨款购置新的医疗设备，培训更多的医护人员，提高医院的诊疗能力。
2.改革管理体制公立医院需要加速改革管理体制，推进医院的信息化建设，提高医院内部管理的效率和透明度。
可以引进先进的医院管理系统，加强医院内部各部门的协作和配合，提高决策效率。
3.提高医疗服务质量公立医院需要加强对医生的绩效考核，对医生进行培训和教育，提高医生的专业水平和服务态度。
同时，可以加强对医院的监督和评估，提高医疗服务的质量和安全水平。
4.建立有效的监管机制政府需要建立健全的公立医院监管机制，加强对医院内部管理和运营的监督。
可以成立专门的医疗监督机构，对医院的经营状况、医疗质量等方面进行定期检查和评估，对医院存在的问题及时进行纠正和整改。
[收稿日期]2010-05-20[作者简介]李玲(1961-),女,江苏人,北京大学中国经济研究中心教授;江宇(1982-),男,安徽人,北京大学中国经济研究中心博士生关于公立医院改革的几个问题李 玲,江 宇(北京大学,北京100871)[摘 要]公立医院改革是新医改的重点和难点。
无论是改善医疗保障公平性还是提高医疗服务绩效,真正让老百姓感受到看病方便、便宜、放心,都要依靠公立医院改革。
但是,目前对公立医院改革的一些关键问题还缺乏共识。
本文从理论和国际经验的角度,探讨政府 购买医疗服务 , 养人 还是 养事 , 管办分开 和 政事分开 ,以及关于举办公立医院的政府层级等问题,并提出,公立医院是我国的制度优势,应该以一体化为抓手,以信息化为手段,加快推进公立医院改革。
[关键词]公立医院;购买服务;管办分开;政事分开;信息化[中图分类号]D035[文献标识码]A[文章编号]1008-9314(2010)04-0107-04公立医院改革,是我国医改的瓶颈。
截至2009年底,我国共有公立医院14086家,约占医院总数的71%;2009年,公立医院诊疗人次达17 1亿,大致是医院总诊疗人次的92 4%。
因此,公立医院改革是新医改的重点和难点,调整医疗资源分布、促进医疗服务公平性、提高医疗服务绩效,真正让老百姓感受到看病方便,看病便宜,主要依靠公立医院的改革。
但公立医院的改革目前还在试点阶段,16个正在进行的城市试点还在摸石头过河。
公立医院改革难就难在对改革的方向和方法还缺乏共识,一些关键问题还有待澄清。
一、 政府购买服务 还是 政府举办服务关于公立医院改革,争议最大的一个问题是,政府和公立医院是什么关系。
对这个问题,有两种截然不同的观点。
一种观点是,政府应当从外部监管、内部治理等多个方面着手,维护公立医院的公益性,对公立医院有限授权;另一种观点是,政府只做公立医院的出资人和购买者,而把管理权限充分下放给医院,由医院通过市场竞争来提供服务。
这种做法,称为 政府购买服务 ,是英国20世纪90年代首先提出来作为医改的主导思想的,可是90年代末以来,由于实践的失败,已经放弃了。
这是值得我们注意的教训。
英国是实行全民医疗服务制度的国家。
政府通过税收资金举办公立医疗机构,提供免费的医疗服务。
20世纪90年代,撒切尔和梅杰政府把企业管理与法人制度引入医疗机构,在管理体制上实行 购买者与提供者分离 ,即政府只承担购买者的职能,放权给公立医院,充分竞争,称为 内部市场化改革 ,也称为 政府购买服务 。
这一改革在初期取得了一定成效,医疗质量提高,病人自由程度增加,但不久之后也暴露出一系列问题。
一是卫生服务体系出现割裂,大小医院各自为政,难以提供统一连续的卫生服务;二是竞争导致医院攀比设备、重复建设,医疗费用上升;三是医疗服务追求利润,过度商业化,损害患者利益。
1997年,工党政府在竞选中提出废除 内部市场机制。
1997年,布莱尔执政之后,把 合作、协作(Coope ration,Coord i nate)作为改革的中心,[1]把NHS体系内部的各个部分很好地组织起来,形成一个高度集成的体系;[2]在此基础上,于2000-2002年和2007年以来,推动了两次较大规模的改革,以提高医疗质量、改善患者满意度为目标,以增加投入、改善治理、促进合作、加强问责为方向,采取一系列措施提高公立医院绩效。
[3][4][5][6]目前,国际趋势是政府必须同时抓好筹资和服务两个抓手。
但是, 购买服务的观点,在我国十分流行,这很大程度上是由于对现代经济学以及医疗卫生特殊性认识的滞后。
购买服务机制的失败,源于这样几个理论和实践上的原因:第一,在理论上说, 购买服务的思路,仍然是靠市场机制解决问题,本身还是一种以利润为导向、以价格信号为工具、以消费者选择为途径的竞争,这是和医疗卫生体系的目标不一致的。
由于医疗服务的需求不是患者所能选择的,是由医生和医院决定的,因此,在购买服务的机制下,医疗机构的动力是通过提供服务来获取收入,这就会激励医疗机构提供高端的、昂贵的、复杂的和不必要的服务,导致过度服务;多提供治疗服务而少提供预防保健服务,导致医疗服务的公平性和效率都降低了。
第二,在实践上,由于医疗服务的复杂性和目标的多元性,靠合同的方式购买医院服务,监管的难度和成本比政府直接办服务要高得多。
尤其是在我国医疗监管制度很不健全的情况下,盲目引入购买服务的方式,只会进一步刺激医院的创收动机,使处于优势地位的大医院借助逐利,去争夺人才,购买先进物质技术装备,无节制强化竞争优势和增加医疗成本,进一步增加患者医疗费用。
第三,医疗卫生服务是具有自然垄断特点的,因为一个地区人口的发病率是基本稳定的,病人量也是有限的。
在大多数地区来说,只需要一两家综合大医院,不具备竞争的条件。
非要创造条件进行竞争,势必造成重复建设和医疗服务体系的割裂,影响医疗服务机构之间的合作和资源共享,同时诱导出不需要的医疗服务,不仅增加费用,而且损害病人的健康。
英国在经历 内部市场改制的反复后,深有体会。
布莱尔多次谈及, 是比较而不是竞争驱动效率。
他还说, 是合作而不是市场,才是最优先确保大多数人获得(医疗服务)机会和安全的最好途径。
当然,医疗系统中也是可以有竞争的,但那绝不是市场机制下的逐利竞争,而主要是在非逐利动机驱动下(如社会声誉,服务典范,道德标杆等)的竞赛,这种竞争,不是通过 购买的利润机制来实现的,而是通过政府考核和社会监督来实现的。
国际经验给我们的启示是:第一,政府必须同时抓好筹资和服务两个抓手, 只购买不举办的结果是像美国那样,或者像英国内部市场改革那样,费用升高,效率降低,这种情况可以叫做 政府买单的市场化,其后果比政府不买单的市场化更加严重。
结果就是政府赔了夫人又折兵,负担可以推给市场,但是责任是推不掉的。
第二,对公立医院的管理,仅仅靠外部治理(即监管、购买服务)是不够的,必须外部治理和内部治理并重,并且更加重视内部治理,通过行政问责等手段,提高管理效能。
那么,政府直接举办医疗服务,是不是和市场经济以及 转变政府职能的要求违背呢?不是的。
政府无论直接办服务和购买服务,都是政府履行公共职责的手段,唯一的选择标准是,哪种办法更有效率、更加公平。
认为 买服务比 办服务更科学、更符合转变政府职能的要求,是没有道理的,是生搬硬套了企业改革的理论。
所谓转变政府职能,是指把政府职能从直接举办营利性企业的经济职能转变为举办非营利性的公共服务的社会职能,而医疗服务本身就属于社会服务,是不以营利为目的的。
政府举办医疗服务,恰恰是转变政府职能的体现。
从国际上医疗卫生改革的实践来看,买服务的成本比办服务更高,同时对政府监管水平的要求更高。
有的国家采取 购买服务的模式,是由于社会制度的限制,没有条件举办公立医院,而公立医院恰恰是我国的制度优势,不应该盲目学习外国。
二、 养人还是 养事医疗服务体制机制改革的核心是对医务人员的激励,存在着是 养人还是 养事的问题。
比较流行的观点是,对医务人员不应该 养人,而应该 养事。
但是,至少在医疗卫生领域, 养事比养人有效率不是普遍规律。
在举办公立医院的国家,无论是发达国家还是发展中国家,医务人员都是政府雇员,支付报酬的方式都是固定工资加上一部分的绩效工资。
并且绩效不是与服务收入挂钩,而主要是与工作量和患者满意度挂钩。
由于医疗服务具有相当大的不确定性和个体差异,而这种差异主要是由医务人员靠专业知识来掌握的。
如果实施 养事不养人的补助政策,意味着医务人员必须通过自己提供医疗服务状况来获取收入,将收入与医疗服务挂钩,本质上是一种诱导逐利的行为,这不利于医疗体系控制成本和提高效率。
同时,由于医疗服务考核的复杂性和目标的多元性,在 养事的情况下,医务人员很容易只关注那些显性的、纳入考核的指标,而忽视如患者的长期健康等隐形的、不易考核的指标。
相比之下,在人事制度上、通过绩效考核、同行评议等办法对医务人员进行监督就更加可行。
同时,医务人员的培养有很长的周期, 养人也有利于稳定队伍,形成稳定的医患关系,对医务人员形成长期的激励,这是大多数国家都 养人而不 养事的原因。
我国一些提倡 养事的观点,主要是从避免铁饭碗和大锅饭的角度出发的,这是有道理的,但是解决的办法应该是深化人事制度改革,而不是采取不符合医疗卫生规律的工资制度。
三、 管办分开和 政事分开管办分开和 政事分开,是和公立医院有关的两个体制问题。
所谓 管办分开,出发点是把履行医疗行业监管和公立医院出资人职能的机构分开,这个出发点是参照企业改革来的,表面上也是有道理的。
然而,这种政府机构分家的做法,是违反党的十七大提出的 精简统一高效原则的,在其他国家是没有的。
相反,大多数国家,不仅医疗行业监管和举办医院的职能,包括公共卫生、医疗保险、环境卫生等职能,都是在一个统一的部门。
管办分开的思路来源于国有企业,认为政府既办国有企业,又实行市场监管,会利用执法权为国有企业谋取额外的利润。
但是,医院是非营利性机构,并不存在经营收益,对公共事业来说,不存在收益权和执法权的矛盾,也就是不存在 裁判员和 运动员的矛盾。
所以,医院的 管办分开不能照企业那样去套。
目前出现的所谓 卫生部门对公立医院监督不力的状况,原因是对卫生部门和公立医院的责任机制没有建立,这种责任机制不建立,不管机构怎样设置,都是监管不好的。
公立医院的制度优势在于管办结合,外部监管和内部治理相结合,如果分开,恰恰失去了公立医院的体制优势。
管办分开应当理解为对公立医院的举办政策和对其他医院的监管政策分开,不同类型的医院承担不同的职责,赋予不同的政策要求,采取不同的监管手段。
对于公立医院,要采取行政、经济、法律的手段相结合,内部治理和外部治理相结合的办法;对于其他医院,主要采取行业管理和外部治理的办法。
所谓 政事分开和建立公立医院法人治理结构,也是从国有企业改革中借用的概念。
国有企业经营权和所有权 两权分离,是国家为了追求资产收益,而宁愿把资产的占有、支配权让渡给职业的经理人。
但是对医院来说,政府并不追求医院的资本收益,所以两权分离的基础不存在。
当前一些观点把 政事分开解读为政府进一步放权给医院,这种解读是错误的。
公立医院的所有者是政府以及政府所代表的全体人民,医院的法人治理结构应该体现社会的利益,而不是医院管理者和内部人的利益。
所以,医院法人治理结构的设立,是政府加强对医院管理的过程,而不是减弱的过程。
现实中,许多医院呼吁建立法人治理结构,实际上是要扩大医院的自主权,这被国际经验证明是失败的。
四、关于举办公立医院的政府层级国外举办公立医院的政府层级通常为中央和省两级。
如英国医疗卫生主要由中央政府和英格兰、威尔士、苏格兰和北爱尔兰四个行政区管理;德国、澳大利亚的中央联邦政府负责卫生立法,各州政府管理医院;北欧国家逐步把公立医院的管理职责上收到中央政府。
