瓷贴面知情同意书(1)

口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们特制定了以下各种治疗的知情同意书，请您仔细阅读。

一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。

拔牙前，医生会对您的口腔进行详细的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。

在拔牙过程中，可能会出现以下情况：1、出血：拔牙后创口会有少量出血，这是正常的。

但如果出血过多，可能需要进一步处理，如缝合、使用止血药物等。

2、肿胀和疼痛：拔牙后周围组织可能会出现肿胀和疼痛，一般在术后 1-2 天最为明显，随后会逐渐减轻。

医生会根据情况给予您止痛药和消炎药。

3、感染：虽然我们会严格遵守无菌操作原则，但仍有极少数患者可能会发生感染，表现为创口红肿、疼痛加剧、发热等，需要及时就医治疗。

4、牙根折断：如果牙齿的牙根形态复杂或存在病变，可能会发生牙根折断。

对于残留的牙根，如果位置较深、取出困难且不影响愈合，可能会选择保留。

5、邻牙损伤：在拔牙过程中，可能会对邻牙造成一定的损伤，如松动、牙体损伤等。

6、下颌神经管损伤：在下颌磨牙拔除时，可能会损伤下颌神经管，导致下唇麻木等症状。

如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，请提前告知医生，以便我们采取相应的措施，降低风险。

二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复因龋齿、外伤等原因造成的牙齿缺损，恢复牙齿的形态和功能。

在补牙前，医生会去除牙齿龋坏的组织，并对窝洞进行清洁和消毒。

补牙的材料有多种选择，如银汞合金、复合树脂、玻璃离子等，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。

补牙后可能会出现以下情况：1、补牙材料脱落：如果补牙后的咀嚼习惯不当、补牙材料与牙齿的粘结不牢固等，可能会导致补牙材料脱落，需要重新补牙。

2、牙齿敏感：补牙后短期内可能会出现牙齿敏感的症状，如遇冷热刺激疼痛，一般会逐渐缓解。

树脂贴面拆除知情同意书尊敬的居民：您好！为了保障您的权益，特向您详细介绍树脂贴面拆除的相关知情事项，并请您签署此知情同意书。

树脂贴面是一种常见的美容修复材料，广泛应用于牙齿修复领域，能够改善牙齿外观，提升牙齿的美观度和功能性。

然而，随着时间的推移，树脂贴面可能会出现老化、变色、破损等情况，需要进行拆除和更换。

在进行树脂贴面拆除前，我们需要您知悉以下几点内容：1. 拆除过程：树脂贴面拆除需要使用特定的工具和技术，医生将谨慎操作以确保拆除过程安全、无痛苦。

但是，为了保护您的牙齿和口腔健康，可能需要进行一定的牙齿表面磨削，以确保新的修复材料粘合牢固。

2. 风险和并发症：树脂贴面拆除是一个相对安全的过程，但仍存在一些风险和并发症的可能性。

例如，可能会出现牙齿敏感、疼痛、出血、牙釉质剥离等情况。

在极少数情况下，可能导致牙齿根部损伤或感染，需要进一步的治疗。

3. 拆除后的牙齿状态：拆除树脂贴面后，牙齿可能会暴露出未修复的缺陷或损伤，可能会影响牙齿外观和功能。

因此，建议您在拆除树脂贴面后，及时进行新的修复，以保持牙齿的美观和功能性。

4. 替代方案：如果您担心树脂贴面拆除后的牙齿状态，我们可以与您讨论其他替代方案，如全瓷贴面、烤瓷牙齿修复等。

这些方案可能会更耐用、更美观，但同时也会增加一定的费用和治疗时间。

请您在充分了解上述内容后，认真考虑并决定是否同意进行树脂贴面的拆除。

如果您同意进行拆除，请您签署下方的同意书，并在同意书上注明您的姓名、日期和联系方式。

知情同意书：我已经阅读并理解了上述内容，对树脂贴面拆除的风险和并发症有清楚的认识，并自愿同意进行树脂贴面的拆除。

我理解在拆除后可能需要进行进一步的修复，我愿意承担由此产生的费用。

姓名：日期：联系方式：请您务必认真阅读并充分了解上述内容后，再做决定。

如有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。

感谢您的配合与理解！祝您牙齿健康！注意：本知情同意书仅作为提供信息并征得同意之用，并非取代医生与患者之间的具体沟通和决策过程。

烤瓷牙重新制作知情同意书（1）（重新制作理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿）过敏史＿＿＿＿＿＿身体状况＿＿＿＿＿＿本人＿＿＿＿＿＿同意在########口腔科接受烤瓷牙二次修复治疗。

在治疗前，医生告知我如下口腔科治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我与我相关的治疗的具体内容，医生就以下方面向我作了详细的解释：1、重新制作烤瓷修复体前需要局部麻醉，①我理解任何麻醉都存在风险。

②我理解任何所用药物都可能产生副作用。

麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，具体内容我已如实告知。

麻醉前医生还向我叙述了，麻醉方法＿＿＿＿＿＿＿＿＿和麻醉剂＿＿＿＿＿＿＿＿＿的选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如恶心、晕厥、神经麻痹和损伤、皮疹等症状到严重的过敏性休克、血肿、甚至麻醉意外等。

2、做修复体时需要将相应的牙齿四周及牙面磨除1-2mm不等，重新制作治疗时，磨除的组织会更多。

我已充分了解并理解这种治疗程序，在磨牙前具体牙位医生已经让我确认。

3、医学有它很多不可预见性的问题存在，在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓、牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况我会配合医生完成治疗。

4、①在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料临时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。

②修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。

但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓或根尖已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。

5、烤瓷修复体使用不当表面瓷层受力过大会出现崩瓷现象。

烤瓷修复协议书1医生已经向我详细解释了烤瓷修复的过程,我也了解了牙体预备、佩带临时冠、及黏结烤瓷冠等所有的事宜;医生已对我进行了仔细的检查;就我个人表达能力范围内,我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生;这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；血液或躯体疾病；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况;2我知道有其他方法可以修复缺损、缺失或形态颜色不良的牙齿,并已考虑过或试用过这些方法,但现在,我请求用烤瓷冠来修复缺损的牙齿或支持目前的假牙;我知道可能会发生以下情况：牙髓、牙龈的损伤,需进行牙髓或牙龈的相关治疗;骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷冠边缘外露、发炎、牙齿松动需要拆除或重做烤瓷冠;牙龈黑线、红肿,需更换贵金属烤瓷冠或铸瓷;同时,还有可能出现颞下颌关节疼痛、、牵涉到颈后和面部肌肉的疼痛和咀嚼时肌肉易疲劳等症状;我也知道使用常用的活动托牙也会引起牙齿松动或骨的吸收;3医生已经告诉我：牙体预备时,要将相关牙齿磨除—2mm厚骨质;有时需要使用麻药;在烤瓷牙作好之前,要认真佩带临时冠,佩带临时冠时会有一些不适感,如：冷、热、酸、甜刺激痛,保持口腔卫生等;4医生已经告诉我：对于任何使用烤瓷牙的病人,维护良好的口腔卫生都是非常重要的;我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康和可能限制烤瓷修复的成功;我同意遵循医嘱要求的饮食建议和牙龈的护理;我同意按医嘱要求的做定期检查;在烤瓷牙佩带的第一年后,将要对烤瓷修复体做一些检查,同时须交一些合理的检查费;根据医生的判断,如果烤瓷修复体不能正常行使功能,不管何种原因,本人将同意拆除烤瓷修复体;根据医生的决定,用常用修复体或另外的烤瓷修复体取代;5我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症;可能会出现牙齿损伤和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的;医生也已经告诉我：这种情况下,烤瓷修复体可能失败,必须拆除或拔除;6我知道烤瓷冠的制作将由专业制作中心来完成;石膏模型在邮寄过程中有可能被损坏,需要重新取模型后邮寄,而导致等待时间延长;7有了这些深刻而全面的了解,我要求医生为我的牙齿实施包括牙体预备在内的牙科手术;我同意所选择的麻醉类型;我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作;8我知道谁烤瓷牙修复不是百分之百的成功;因此,我进一步建议：在我的治疗前或治疗当中,我所问到的有关烤瓷牙的风险能得到更详细地说明;9烤瓷牙修复的程序和风险已由医生向我解释;年月日患者_____________陪同_____________。

第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]身份证号： [患者身份证号]就诊科室： [就诊科室]就诊日期： [就诊日期]医生签名： [医生签名]一、前言口腔健康是全身健康的重要组成部分，氟化物作为一种预防口腔疾病的常用方法，已被广泛应用于临床。

为了保障您的口腔健康，我院决定对您进行涂氟治疗。

在您接受治疗前，请您仔细阅读以下知情同意书，了解涂氟治疗的相关信息，并在充分了解后签署本同意书。

二、涂氟治疗的目的和意义1. 预防龋齿：氟化物可以增强牙齿的抗酸能力，抑制口腔中的细菌生长，从而预防龋齿的发生。

2. 改善牙齿结构：氟化物可以促进牙齿再矿化，使牙齿更加坚固，减少牙齿敏感。

3. 辅助治疗：对于已有轻度龋齿的患者，涂氟治疗可以延缓龋齿的发展，减少治疗难度。

三、涂氟治疗的方法和步骤1. 口腔检查：医生将为您进行口腔检查，评估您的口腔健康状况，确定是否适合进行涂氟治疗。

2. 清洁口腔：在进行涂氟治疗之前，医生将为您清洁口腔，去除食物残渣和牙菌斑。

3. 涂氟：医生将氟化物涂抹在您的牙齿表面，通常使用氟化泡沫或氟化凝胶。

涂抹后，医生会要求您保持口腔闭合一段时间，以确保氟化物充分吸收。

4. 结束治疗：氟化物涂抹完成后，医生会为您进行口腔检查，确认治疗效果。

四、涂氟治疗的注意事项1. 治疗时间：涂氟治疗通常需要5-10分钟，具体时间根据患者情况而定。

2. 治疗效果：涂氟治疗的效果因人而异，部分患者可能需要多次治疗才能达到理想效果。

3. 饮食限制：涂氟治疗后，请您避免立即进食酸性或刺激性食物，以免影响氟化物的吸收。

4. 口腔卫生：治疗期间，请您保持良好的口腔卫生习惯，定期刷牙、使用牙线，以巩固治疗效果。

五、涂氟治疗的潜在风险1. 过敏反应：极少数患者可能在涂氟治疗后出现过敏反应，如皮肤瘙痒、口腔溃疡等。

如出现此类症状，请您及时告知医生。

2. 牙齿着色：长时间频繁使用氟化物可能导致牙齿着色，尤其是儿童。

瓷贴面知情同意书(1)
瓷贴面修复知情同意书
瓷贴面为我院常用的修复方法，医生已经向我详细解释了全瓷贴面的修复过程，医生
已对我进行了仔细的检查。

就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确
无误地告诉了医生。

这些包括：
1、所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；
2、血液或躯体疾病；
3、牙龈或皮肤反应；
4、异常出血；
5、以及任何其它与身体健康有关的情况。

医生已经告诉我：
1、瓷贴面修复可以改变牙齿颜色，包括：黄牙、变色牙、轻中度四环素牙、轻中度氟斑牙。

但对重度四环素牙、氟斑牙、黑牙遮色效果不明显，有透底色的现象。

2、瓷贴面修复完成后需注意慎咬硬物、脆物。

3、瓷贴面修复完成后需定期洁牙抛光并尽量避免吸烟、浓茶及深色食物。

否则有染色的可能。

4、瓷贴面如出现碎裂需保存碎片并复诊交给医生进行保修，否则无论多长时间都需另收费重做。

5、粘结后3-5日内会有胀等不适感，个别情况会有咬合不适应，可能出现崩裂现象。

如有咬合不适请及时回院调修。

6、粘结后个别顾客会觉得厚，需求15-30天顺应期。

7、部分顾客咬合紧，无法做到切端包绕，只能平齐切端做贴面，故部分顾客会感觉有两层颜色，此类情况是为了尽量少磨牙体，为了延长贴面使用寿命，及不影响您的咀嚼效率，故请您理解。

7、特殊补充：
患者知情同意。

《知情同意书5篇范文》第一篇：知情同意书知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为失眠阴虚火旺证。

我们将邀请您参加一项研究，本研究为天王补心丹对更年期女性阴虚火旺证失眠的随机对照试验项目，课题编号：exx10189858mcmyy。

本研究方案已经得到伦理委员会审核，同意进行临床研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。

它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究目的1.3研究参加单位和纳入患者例数二、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。

三、如果参加研究将需要做什么。

1.在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行相应的体格检查及实验室检查。

您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。

如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。

2.若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：a、b组服用药物均为天王补心丹浓缩颗粒和艾司唑仑药片，颗粒每次5g，每日2次，药片规格为1mg，从最小剂量0.5mg开始使用，3血药浓度达到稳定，若阿森斯失眠量表评分6分以上，或匹兹堡睡眠质量指数大于7分，将剂量增至1mg，3待血药浓度稳定后，若仍符合上述评分标准，将剂量增至2mg，每日睡前口服。

颗粒由农本方（香港）有限公司生产，艾司唑仑片由山东信谊制药有限公司生产。

由药方负责人分配药物，患者需于第28、42天到医院进行检查和复诊，每日电话进行随访，如有不适，请于就近医院或回本院就诊。

3.需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间带着分配的编号来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。

牙齿瓷贴面知情同意书姓名性别年龄病历号瓷贴面瓷贴面是应用粘结材料将薄层人工瓷修复体固定在患牙唇面以遮盖影响美观的缺损变色等缺陷的一种修复方法。

其作为一种保存性修复治疗手段，近年来广泛用于临床，尤其适于对年轻恒牙、髓腔较大的前牙进行牙齿美容修复。

瓷贴面具有颜色美观、备牙量少、抗液体吸收、生物相容性好、抗磨损、牙周保健及粘结牢固可靠等优点。

瓷贴面根据制作方法和材料不同可分为三类：传统烤瓷贴面、铸瓷贴面及CAD/CAM机加工瓷贴面。

牙齿贴面对氟斑牙、轻中度四环素牙、轻微牙齿排列不齐等牙齿问题有着优良的美学效果，并且对患者牙齿损伤最小，所以有越来越多的人选择贴面的形式修复牙齿。

1、安全磨除牙体组织少。

瓷贴面磨除牙体组织少，有些情况下甚至不要磨除牙体组织，这样可以保存大量的牙体组织，不需要杀神经，基本上控制了术后牙髓炎症、坏死等全冠修复的后遗症，可以保持天然牙齿长期的健康。

2、美观仿真效果好。

瓷贴面仿真的美容效果，具有与天然牙体组织相同的光学特质，不含有任何金属成分，表现出最佳的美学效果，不会出现烤瓷牙常见的牙龈黑线现象。

瓷贴面制作时有多种不同颜色的瓷块可选择，同时可以采用外染色进行颜色细调。

临床黏结时有多种不同深浅颜色的黏结剂和白色遮色剂可以用来辅助调整瓷贴面的颜色，以达到整体协调的美容效果。

并且瓷本身的高耐磨性和不着色可以使瓷贴面达到永久的美白效果。

3、健康对牙龈刺激小。

瓷贴面具有极好的透光性，牙体预备时可以平齐牙龈即可，这样有利于保护牙龈及制取印模和粘结瓷片。

与牙龈相衔接的区域也仅在唇侧，对牙龈的刺激更小。

更不会有金属烤瓷牙的金属离子导致的牙龈变色。

烤瓷冠的硬度大于牙釉质，可造成对颌牙的磨损。

而瓷贴面的硬度稍低于牙釉质，可以有效保护对颌牙。

4、舒适无口腔异物感。

传统烤瓷牙修复需要磨除舌侧的天然牙齿，而舌侧的牙体通常都是健康的，并且与舌、对合的牙齿处于最协调的状态。

即使是最好的金属烤瓷牙也不可能恢复到以前天然牙齿的状态。

贴面修复知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务 ,让您得到有效的治疗及护理 ,同时也为了保障您的权益 ,请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.贴面修复治疗适用于对年轻恒牙、髓腔较大的前牙进行牙齿美容修复。

2.贴面修复治疗是应用粘结材料,将薄层人工修复体固定在患牙唇面,以遮盖缺损、变色等牙齿缺陷的一种修复方法。

3.贴面修复材料具有颜色美观、备牙量少、抗液体吸收、生物相容性好、抗磨损、牙周保健及粘结牢固可靠等优点。

4.牙体预备时 ,需要磨除相关牙齿的部分牙体组织 ,这是不可逆的。

5.贴面修复效果与您的口腔条件有关 ,如牙冠较短、牙齿松动等均会影响修复效果。

6.贴面是通过黏结在牙齿上 ,从而对牙齿进行美白修复的方法 ,咀嚼过硬的食物（如砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等）可能会导致贴面的损伤。

7.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康 ,限制贴面修复的效果。

8.贴面修复治疗完成后需要定期复诊 ,这样才能增加使用寿命 ,更好的行使功能。

9.贴面修复治疗过程中如果未能按约复诊 ,又未提前与医生联系 ,我们将视为您主动放弃治疗 ,所收费用将不予退还 ,因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等 ,将由您自行负责。

您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗 ,费用将重新收取。

10.在治疗过程中会建立您的病历资料 ,病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊疗过程和各类检查 ,也可能会照相和摄像 ,所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流 ,不会用于商业目的 ,在任何时候都不会公开您的身份信息。

11.本期治疗总费用：元 ,详细如下：上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问 ,我已完全了解治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险；我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。

客户签名：医生签名：监护人或家属确认：亲缘关系：签订日期：年月日（注：本知情同意书一式两份 ,您和我院各持一份 ,不满18岁客户须监护人确认方有效；超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。

口腔科治疗须知欢迎到xx口腔就诊。

我门诊主要负责诊治发生在牙齿本身的疾病，包括龋齿和牙体缺损、缺失修复，牙髓和根尖周围病治疗，牙拔除术，正畸治疗，牙种植以及牙齿医学美学修复等。

作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。

但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。

在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。

如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在同意书上签名我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。

烤瓷冠、桥修复知情同意书1、瓷修复体是一种美容修复，为了使制成的瓷冠颜色有层次，更接近真牙，一般需磨除较多的牙体组织，因此，活髓制备牙体组织时，需要局麻，在注射麻药时有过敏体质者可能出现麻药过敏反应。

2、制备牙体过程中，牙龈有可能充血或轻微红肿。

3、制备牙体时，因磨除的牙体组织较多，特别在改善错位牙的排列或牙髓解剖变异时，备牙中可能磨近牙髓甚至磨穿牙髓，以及备牙中的各种物理因素等都可能引发牙髓炎，遇到这些情况时患牙必须在接受牙髓治疗后方能继续作冠修复。

4、与医生一同选好颜色，但由于光线，视觉差异个人爱好等多种因素，修复体的颜色可能与比色板有一定差异，请您一理解。

5、在配戴暂冠的过程中，请勿进食过热、过冷、过硬食物，避免引发牙髓炎、尖周炎，甚至牙齿折裂现象，对冷热有过敏现象者，应及时复诊进行诊治。

6、由于患者拖延时间未按时复诊，导致牙齿位置改变，使制做好的修复体不能戴入者，重做费用应自付。

7、各种瓷修复体硬度大，舒适美观，能较大程度地恢复咀嚼功能，但与天然牙之间仍存在一定差距，为了延长瓷修复体寿命，请勿碰撞及用力啃咬过硬食物。

8、因使用不当或意外引起瓷修复体碎裂“脱落”重作费自付。

9、在用恒久粘固冠桥之前，必须仔细观察，认为满意并同意恒久粘固剂粘固。

粘固后，修复体将不可能再取下修整。

如您已理解和同意上述事项患者签名：年月日。